1例反复脉络膜脱离治疗体会

杨晓格 王 欣 卞晓芸

河北医科大学第三医院眼病科 河北石家庄 050051

1例反复脉络膜脱离治疗体会

杨晓格 王 欣 卞晓芸

河北医科大学第三医院眼病科 河北石家庄 050051

脉络膜脱离 反复 青光眼术后 白内障术后

1 临床资料

患者,男,55岁,主因右眼视物模糊5年,加重1周于2013年11月12日入院。既往糖尿病12年,右眼小梁切除术后7年,左眼曾行2次小梁切除术(2001于某院首次行左眼小梁切除术,术后1周出现脉络膜脱离,行手术复位,具体术式不详；2004年因眼压控制不佳于某院再次行左眼小梁切除)。经查，视力:右眼 0.3,左眼0.06,双眼睑球结膜无充血,滤过泡不明显,角膜清亮,前房中深,虹膜周切口通畅,左眼虹膜广泛后粘连,瞳孔不圆,双眼晶状体混浊,左眼呈完全乳白色混浊。眼底:右眼视盘界清、色淡,C/D=0.95,视网膜未见出血及渗出,左眼底窥不清。房角镜检查:双眼房角窄Ⅲ～窄Ⅳ,眼压:右眼69mmHg,左眼13mmHg。视野检查示双眼管状视野。入院后右眼眼压药物不能控制,于2013年11月16日行右眼小梁切除术+丝裂霉素应用,术后虹膜反应轻,但术后5天出现前房变浅,眼压5mmHg,眼底检查见鼻下脉络膜半球状隆起,考虑右眼脉络膜脱离。全身给予激素及高渗脱水剂应用,加强眼局部激素、散瞳治疗,2次半球后注射地塞米松磷酸钠,1次曲安奈德半球后注射,同时控制糖尿病,脉络膜逐渐平复,眼部情况稳定后出院。

2014年5月19日因左眼视物不见再次入院。检查视力:右眼0.3左眼0.02,左眼无充血,瞳孔区广泛虹膜后粘连,晶状体皮质乳白色混浊。眼压:右眼20mmHg,左眼15mmHg，于2014年5月22日行左眼白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术。术后视力0.4,术后25天自觉左眼视物模糊,2天后复诊,查左眼视力0.12,结膜无充血,角膜清,前房浅,周边前房近消失,鼻上虹膜后粘连,可见渗出膜,人工晶体在位,眼压:右眼22mmHg,左眼8mmHg,眼底见下方及鼻下脉络膜半球形隆起,B超检查示:左眼脉络膜脱离。给予甘露醇快速静点,阿托品、复方托吡卡胺及妥布霉素地塞米松眼水、眼膏、普拉洛芬眼水散瞳抗炎治疗,并给予球周注射复方倍他米松,1个月后脉络膜复位,视力提高至0.5,眼压10.3mmHg。2014年7月28日因左眼视物模糊复诊,查:左眼视力0.3，眼压7mmHg,球结膜轻度睫状充血,前房深度正常,房闪(-),瞳孔约4mm,人工晶体在位,眼底:鼻下可见半球状隆起,视网膜纵形皱褶,眼部彩超示:“左眼视网膜脉络膜脱离”,加大眼局部激素用量,眼压逐渐上升,0.5个月后视网膜脉络膜复位,激素眼水逐渐减量。间断复查,眼压在10～11.5mmHg,眼部情况稳定。2014年9月10日无任何眼部不适,复查时见左眼前房稍浅,眼压:右眼16mmHg,左眼7mmHg。行B超检查示:左眼脉络膜脱离。再次给予上述治疗,10天后脉络膜复位。患者每次停用妥布霉素地米滴眼液后即出现眼压下降,低于9mmHg则发生脉络膜脱离。患者1次/d或隔日1次至2次/周应用妥布霉素地米滴眼液,观察至今,脉络膜未再次出现脱离。

2 讨论

解剖上睫状体、脉络膜与巩膜之间存在潜在的腔隙即脉络膜上腔,在某些情况下液体会进入脉络膜上腔而产生脉络膜和巩膜之间的分离称为脉络膜脱离。术后脉络膜脱离可发生在3个不同时期:术后立刻发生或术后数天内出现,此种情况较为多见；术后7～12天发生；迟发性脉络膜脱离,可在术后数月或数年发生。该患者双眼在抗青光眼术后1周内出现脉络膜脱离此种情况比较多见,但是左眼在二次小梁切除术后3年,白内障术后4个月内反复发生4次脉络膜脱离(左眼在首次抗青光眼术后1周,白内障术后25天、69天、4个月,分别发生4次脉络膜脱离),此种情况较为罕见,见图1。

图1 患者左眼脉络膜脱离

笔者推测当患者眼压低时预防性应用糖皮质激素减少脉络膜脱离发生的机制,可能与糖皮质激素抑制炎性物质释放,有效改善脉络膜血管的通透性,减少血管渗出从而减轻炎症反应有关。通过减轻炎症反应,促使睫状体恢复正常的房水分泌功能,这样房水生成恢复正常后,眼压即可回升,眼内支撑增加,脉络膜上腔的阻力增加,减少脉络膜脱离的发生。有研究表明术前使用激素有助于减轻葡萄膜反应和视网膜脱离型脉络膜脱离,提高手术成功率[1～4]。那么,对于容易发生脉络膜脱离的患者,术后笔者长期密切随访观察眼压,必要时应用糖皮质激素点眼,不失为预防脉络膜脱离,减少二次手术的好方法。

患者反复脉络膜脱离:笔者考虑主要与葡萄膜的炎症有关。患者双眼抗青光眼术后出现脉络膜脱离,主要考虑:长期较高眼压的慢性青光眼患者,因其睫状体长期处于非正常灌注状态,从而导致睫状体功能减退,组织的长期慢性炎症引起渗出,容易形成脉络膜脱离；其次，术前高眼压,术中眼压骤降,脉络膜血管扩张,毛细血管内外压差增大,脉络膜血管中的液体向外渗漏积聚在脉络膜上腔[5,6]；此外,本例患者左眼白内障手术后反复多次发生脉络膜脱离,考虑最主要的原因为反复的手术刺激加重葡萄膜的炎症反应,导致房水生成减少,眼压下降,引起脉络膜脱离,而脉络膜脱离又可加重低眼压、浅前房,当低眼压持续存在时血流迟缓,毛细血管缺血缺氧继而内皮细胞功能紊乱或崩解,通透性增加使液体漏入脉络膜上腔,从而形成脉络膜脱离持续存在的恶性循环。该患者脉络膜脱离其它机制还包括:①患者既往糖尿病病史,高糖可刺激血管内皮生长因子的表达,促进内皮细胞增生,毛细血管扩张和形成微血管瘤,通透性增加,血管中的液体向外渗漏积聚在脉络膜上腔[7]； ②患者术前长时间使用毛果芸香碱,致使血管扩张,睫状体痉挛,从而诱发脉络膜脱离[8]；③年龄因素[9]:老年人玻璃体液化,不能有效抵抗脉络膜血管内液体渗漏。老年人对血流动力学的代偿能力降低,葡萄膜液体容易外渗、结膜下组织的抵抗力随年龄的增长而降低,致使术后结膜渗漏增强,进一步诱发脉络脱离。④其他因素[10,11]:①手术时损伤睫状体使巩膜突首先在睫状体脱离,以致房水进入脉络膜上腔引起脉络膜脱离；②手术伤口闭合不严而发生瘘管,房水外漏,眼压降低,也可致脉络膜上腔积液。

其治疗原则首先针对脱离原因,如修补伤口、瘘管,另外可考虑使用散瞳剂、脱水剂及全身或局部用皮质类固醇类药物,以促进炎症消退,使睫状体恢复正常功能,眼压即可回升,眼内支撑增加,脉络膜上腔的间隙关闭,房水及脉络膜渗出液进入脉络膜上腔的阻力增加,脉络膜脱离即可逐步消退。如上述治疗无效或伴无前房者应及时做巩膜切开，排出脉络膜上腔液体合并前房注气成形。此外,对于晚期青光眼,尤其已剩管状视野、或颞侧视岛的患者,手术时一定注意各个环节,如可选择表面麻醉或局部浸润麻醉；切小梁前一定自侧切口缓慢放前房水降眼压,避免眼压的急剧变化；尽量避免器械进前房；尽量减少对组织的骚扰；小梁切口做的尽量不要靠后；术中避免前房消失；术后积极抗炎,密切观察滤过泡、前房、眼压等的变化,以尽最大可能保护视功能。

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(2016-11-29 收稿)(王一伊 编辑)

杨晓格(1990-)，女，硕士研究生。研究方向：青光眼病学。

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2095-2694(2017)03-247-03