剖宫产术应用舒芬太尼对新生儿的影响

吴美潮 白耀武 李媛媛 杨鸿源 张 新

华北理工大学研究生学院 河北唐山 063000；①唐山市妇幼保健院

剖宫产术应用舒芬太尼对新生儿的影响

吴美潮 白耀武①李媛媛①杨鸿源①张 新

华北理工大学研究生学院 河北唐山 063000；①唐山市妇幼保健院

①目的 研究舒芬太尼静脉注射用于剖宫产时对新生儿的影响。②方法 择期行剖宫产术的健康孕妇40例,随机分为两组。舒芬太尼组(S组)于胎儿娩出前10分钟静脉给予舒芬太尼0.15μg/kg，而对照组(C组)给予相同体积的生理盐水2mL。记录产妇术中生命体征、不良反应、视觉模拟疼痛评分(VAS)及镇静评分(Ramsay)，新生儿1、5、10分钟Apgar评分、脐动脉血气和2、24小时神经行为评分(NBNA)。③结果 与C组和入室平静时基础值比较，S组在切皮时、胎儿娩出时产妇镇静评分升高(P<0.05)，视觉模拟疼痛评分减低(P<0.05)； 两组各时间点Apgar评分、NBNA评分、不良反应评分差异无统计学意义(P>0.05)。④结论 剖宫产手术时，母体应用小剂量舒芬太尼能增强麻醉镇痛镇静效果，且对新生儿及母体无明显影响。

舒芬太尼 剖宫产 新生儿

椎管内麻醉是剖宫产手术安全有效的麻醉方式，但麻醉起效慢，失败率和阻滞不全的发生在我国为9.56%，在剖宫产患者中甚至高达25%以上，为了保证手术顺利进行往往需要追加止痛药[1～5]。舒芬太尼是临床应用镇痛效果最强的阿片类镇痛药[6],它起效迅速,半衰期较短,辅助用于剖宫产麻醉，可以明显减少牵拉反应，增强镇静效果，提高麻醉质量，目前已广泛应用于产科[7～9]。由于舒芬太尼能透过胎盘，其用于剖宫产术对胎儿的影响尚存在争议。目前我国相关研究多为胎盘离体灌注条件下[10]，国外虽有过类似报道[11,12]，但其结果未必适用于国人。本文初步探讨了舒芬太尼用于剖宫产术时对新生儿的影响，为进一步研究舒芬太尼在产科麻醉领域中的应用提供理论依据，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经过河北省唐山市妇幼保健院伦理委员会批准所有患者知情同意。选择在2015年10月～2016年10月期间来唐山妇幼保健院就诊的择期拟在硬膜外阻滞下行剖宫产术的孕妇40例，年龄 23～40岁，美国麻醉医量协会(ASA)Ⅰ级，体质量62～85kg，身高151～170cm，孕周37～41周，均无高危妊娠、多胎、术前胎儿宫内窘迫、药物滥用史及精神神经病史。

1.2 方法

1.2.1 分组 研究开始前将写有连续数字的40个标签放入40个密闭信封中，由其他人从中抽取20个作为舒芬太尼组(S组)，剩余20个为对照组(C组)。将符合条件的40个孕妇按就诊顺序先后依次编号，按照抽签结果确定分组。

1.2.2 麻醉 所有孕妇均未用术前药，常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)并建立静脉通路。入室平静5分钟后，孕妇取左侧卧位于L2～3或L3～4间隙行硬膜外腔麻醉穿刺，穿刺成功后，给予2%利多卡因3mL试验量，3分钟后观察无局麻药中毒及蛛网膜下腔阻滞症状，继续向硬膜外腔内追加0.75%罗哌卡因15～16mL，麻醉平面控制在T6～T8水平。注药完毕后拔出穿刺针，嘱孕妇翻身平躺，面罩吸氧2L/min，15分钟后开始剖宫产手术。胎儿娩出前10分钟左右，由麻醉医师统一从配药室取得2mL无色透明药液，静脉注入母体(麻醉医师对分组情况不知情)。研究所用药液由同一配药人员按组别配置，S组为舒芬太尼(批号:H20054171，宜昌人福药业有限责任公司)0.15μg/kg，C组为生理盐水，所有药液体积均为2mL。在胎儿娩出断脐带前，用2把止血钳夹住脐带两端，从中间抽取1mL脐动脉血行血气分析。

1.2.3 观测指标 记录孕妇入室平静5min时(T0)、切皮时(T1)、胎儿娩出时(T2)、关腹时(T3)的平均动脉压(MAP)、HR、呼吸频率(RR)、SpO2、视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Score,VAS)、镇静评分(Ramsay)及子宫切开到胎儿娩出时间(TU-D)。由同一儿科医师评估并记录新生儿 1、5、10分钟 Apgar 评分，2、24h新生儿神经行为评分(Neonatal Behavioral Neurological Assessment,NBNA)。记录术中产妇舒芬太尼相关的不良反应(低血压、窦性心动过缓、恶心呕吐、呼吸抑制)。(注：各项指标评估及记录人员对分组情况均不知情)。

2 结果

2.1 产妇相关指标 两组产妇的一般情况及剖宫娩出时间见表1。

2.2 两组产妇各时点血流动力学指标及VAS、Ramsay评分比较,见表2,差异无统计学意义。

表1 两组产妇一般情况

表2 两组产妇各时点血流动力学指标及VAS、Ramsay评分比较

注：与C组比较，*P<0.05;与T0比较，#P<0.05

2.3 两组产妇术中不良反应发生情况比较,见表3，差异无统计学意义。

2.4 新生儿相关指标 新生儿一般情况及Apgar评分、NBNA评分比较见表4;血气分析比较见表5，P>0.05，差异无统计学意义。

表3 两组产妇术中不良反应发生情况比较

表4 新生儿一般情况及Apgar、NBNA评分比较

表5 新生儿脐动脉血气比较

3 讨论

本研究按随机双盲对照方法设计的，麻醉医师、记录者、数据分析人员对分组情况均不知情。麻醉、手术的执行及各项评分分别由固定的相关学科经验丰富的医生完成，最大程度地消除了人为因素、选择偏倚的影响。

本研究中，S组产妇的Ramsay评分与基础值和C组比较，在切皮和胎儿娩出时有所提升，差异有统计学意义，且用药后产妇均能被唤醒，证实舒芬太尼能增强产妇术中的镇静，但不会造成过度镇静。两组各个时间点呼吸频率与血氧饱和度比较，差异无统计学意义，提示此剂量的舒芬太尼应用于产妇镇静的同时对自主呼吸影响不大。两组VAS疼痛评分对比，S组在切皮与胎儿娩出时刻明显低于C组，有显著性差异，表明舒芬太尼能抑制术中内脏牵拉反应。硬膜外麻醉下行剖宫产术，手术中牵拉腹膜、子宫时可反射性兴奋迷走神经，引起胸闷、胸痛、恶心、呕吐等牵拉症状，而孕产妇对牵拉痛极为敏感，研究表明其原因主要是妊娠动物脊髓内强啡肽受体和内啡肽μ受体系被激活，腰部脊髓内啡呔和强啡呔显著增高[13,14]。舒芬太尼等阿片类镇痛药具有超前镇痛的作用，通过阻断这类伤害刺激诱发的中枢神经冲动传入或传出，可降低或消除组织损伤后导致的中枢神经敏感化，从减轻牵拉反应[15]。

脐带血气分析、Apgar评分和NBNA评分是评估新生儿状况最常用的方法。脐带血pH值是反映胎儿出生时窒息与否的最敏感指标。 胎儿娩出时脐动脉pH正常值为7.24 ～7.27，pH<7.20即可诊断为胎儿酸中毒。Dick[16]认为剖宫产时TU-D超过3分钟则很有可能引起脐血pH值降低。本研究所有产妇TU-D均控制在120秒内,排除了手术操作时间对pH值的干扰。两组脐动脉血血气分析结果比较差异无统计学意义，且均在正常范围内，尚可认为此剂量舒芬太尼对新生儿呼吸无影响。Apgar评分是从肤色、脉搏、对刺激的反应、肌张力、呼吸5个方面来评估新生儿状况，是判断新生儿窒息缺氧和复苏有效性的重要参考。本研究1、5、10分钟Apgar评分均>8分。NBNA评分法[17]是鲍秀兰吸取了多种检查法中的优点，结合自己的经验建立的新生儿神经行为评分方法，满分40分，NBNA≥35分为正常。本研究中两组新生儿的NBNA评分均>35分，且组间比较无统计学差异，表明舒芬太尼并未对新生儿的神经行为产生抑制。该研究中所有孕妇均未出现心动过缓和呼吸抑制，而两组恶心呕吐及低血压的发生情况比较无显著性差异，证实小剂量舒芬太尼在增强镇静镇痛作用的同时并不会增加产妇术中不良反应的发生率。

本研究参照相关文献[12]并结合临床常用剂量选择舒芬太尼用量。决定药物能否通过胎盘屏障的因素包括分子大小、脂溶性和电荷，分子量<1000D可通过扩散透过胎盘。舒芬太尼分子量为578D，且具有高度脂溶性，因此容易通过血液灌注丰富的胎盘。陈亮等[10]运用离体胎盘灌注模型，表明舒芬太尼以被动扩散的方式通过胎盘转移，胎盘对其有一定的摄取，母体血浆蛋白浓度的增加可以减少舒芬太尼的转移，而胎儿酸血症能加强舒芬太尼的转移。邓雪峰等[18]在连续硬膜外麻醉下行剖宫产手术时 ，静脉辅助靶控输注1.5～2.2μg/L的舒芬太尼，其研究结果证实舒芬太尼可以不同程度地减轻或抑制手术引起的牵拉反应，且无明显呼吸抑制症状，对母婴是安全的。张明阳[19]及Camann[12]在研究中均静脉给予母体舒芬太尼10μg，其结果也未对新生儿造成明显不良影响。因此，以上研究表明，舒芬太尼用于剖宫产时虽然能部分透过胎盘屏障，但小剂量使用时对新生儿安全可靠，与本研究结论相符。

综上所述，剖宫产手术时，母体应用小剂量舒芬太尼能增强麻醉镇痛镇静效果，且对出生24小时内的新生儿无明显不良影响。由于资金及时间的限制，本研究并未设置关于舒芬太尼对新生儿长远影响的观测指标，故今后的研究应该着重于剖宫产术应用舒芬太尼对新生儿的长远影响方面。

[1] 梁 伟.舒芬太尼在产科麻醉与镇痛的临床应用进展[J].中国社区医师·医学专业,2011,13(23):93-94

[2] 范文锋,蒋建平,钟东海,等.小剂量舒芬太尼在剖宫产术麻醉中预防寒战和牵拉痛的临床观察[J].重庆医学,2013,42(2):195-197

[3]OnanB,OnanIS,KilickanL,etal.Effectsofepiduralanesthesiaonacuteandchronicpainaftercoronaryarterybypassgrafting[J].JCardSurg,2013,Doi:LID-10.1111/jocs.12086

[4]XueJX,LiB,LanF.Accidentalconusmedullarisinjuryfollowingcombinedepiduralandspinalanesthesiainapregnantwomanwithunknowntetheredcordsyndrome[J].ChinMedJ(Engl),2013,126(6):1188-1189

[5]ChenZ,ZhangX,JiangY,etal.Delayedemergencefromanesthesiaresultingfrombilateralepiduralhemorrhagesduringcervicalspinesurgery[J].JClinAnesth,2013,Doi:LID-S0952-8180(13)00073-1[pii]LID-10.1016/j.jclinane

[6] 毕立伟,张析哲,孙 义,等.舒芬太尼的药理作用和临床应用进展[J].实用医技杂志,2015,22(1):48-50

[7]OzyilkanNB,KocumA,SenerM,etal.Comparisonofintrathecallevobupivacainecombinedwithsufentanil,fentanyl,orplaceboforelectivecaesareansection:Aprospective,randomized,double-blind,controlledstudy[J].CurrentTherapeuticResearch,2013,75:64-70

[8] 吕世进,辛宗艳.罗哌卡因复合舒芬太尼用于剖宫产麻醉37例[J].中国药业,2012,21(7):77-78

[9]WangK,CaoL,DengQ.Theeffectsofepidural/spinalopioidsinlabouranalgesiaonneonataloutcomes:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].JCanAnesth,2014,61:695-709

[10] 陈 亮,高金贵.国产舒芬太尼的离体胎盘转移[D].石家庄：河北医科大学,2012

[11]SalehRH,EbadeAA,IbrahimM,etal.Transplacentaltransferandneonatalinfluencesofsonophoreticallyadministeredsufentanilversusepiduralsufentanilinlaborperiduralanalgesia:Arandomizedprospectiondouble-blindcontemplate[J].EgyptianJournalofAnaesthesia,2014,30:387-392

[12]CamannWR,DenneyRA,HolbyED,etal.Acomparisonofintrathecal,epidural,andintravenoussufentanilforlaboranalgesia[J].Anesthesiology，1992,77(5):884-887

[13]GuWJ,LiuJC.Ondansetronandshiveringduringceasareandeliveryundercombinedspinalepiduralanesthesia:aliveissue[J].RegAnesthPainMed,2013,38(3):252

[14]PompeoE,DauriM.Isthereanybenefitinusingawakeanesthesiawiththoracicepiduralinthoracoscopictalcpleurodesis[J].JThoracCardiovascSurg,2013,Doi:LID-s0022-5223(13)00386-3[pii]LID-10.1016/j.jtcvs

[15] 黄立宁,靳 玮,康荣田,等.地佐辛和舒芬太尼超前镇痛用于腹腔镜手术患者的疗效观察[J].中国医院药学杂志,2012,32(3):208-211

[16]DickWF.Anaesthesiaforcaesareansection(epiduralandgeneral):effectsontheneonate[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,1995,59Suppl:S61-67

[17] 卓秀伟,李 明,边 旸.探讨健康足月新生儿NBNA的影响因素[J].中国新生儿科杂志,2013,28(4):225-229

[18] 邓雪峰,孙 芳,张 野.舒芬太尼辅助硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用价值[J].安徽医药,2013,17(11):1956-1958

[19] 张明阳,韩 洋,刘 志,等.舒芬太尼联合右美托咪定对30例急诊剖宫产麻醉效果的影响[J].上海医药，2016,37(21)：20-22

(2016-12-20 收稿)(王一伊 编辑)

Effectsofsufentanilonneonateincesareandelivery

WUMeichao,BAIYaowu,LIYuanyuan,etal

(CollegeofPostgraduate,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

Objetive To study effects of intravenous sufentanil on neonate in cesarean delivery.Methods Healthy parturient women underwent elective cesarean section (n=40)wererandomlydividedintotwogroups:groupS(sufentailgroup)

0.15μg/kgintravenoussufentanilat10minutesbeforefetalchildbirth;groupC(contralgroup)received2mL0.9%N.S.Andrecordmaternalvitalsigns,adversereactions,visualanalogpainscore(VAS)andsedationscores(Ramsay)duringoperation.NeonatalassessmentincludedApgarscoresat1min,5minand10minafterdelivery,umbilicalarterialbloodgasanalyses,andneurobehavioraltestingat2hand24hoflifeusingtheneonatalbehavioralneurologicalassessment(NBNA).Results The sedation scores in group S was higher than in group C at the time of skin incision and delivery(P<0.05),whilethescoresofVASwaslower(P<0.05).TherewerenosignificantdifferencesinApgarscores,NBNAandadversereactionsindifferenttimebetweenthegroups(P>0.05).Conclusion In cesarean section,maternal application of low-dose sufentanil can enhance analgesic and sedative effects,and no obvious adverse effects on the mother and newborn was found.

Sufentanil. Cesarean section.Neonate

唐山市科技局计划项目(编号：14130266B)。

吴美潮(1989-)，女，硕士研究生。研究方向：临床麻醉。

白耀武。

R

A

2095-2694(2017)03-213-05