2型糖尿病并发脑出血的临床特点及预后分析

裴 斐 王 静 袁 伟 朱辰蕊

开滦总医院神经外科,①风湿免疫科,②心内科二病区 河北唐山 063000

2型糖尿病并发脑出血的临床特点及预后分析

裴 斐 王 静 袁 伟①朱辰蕊②

开滦总医院神经外科,①风湿免疫科,②心内科二病区 河北唐山 063000

①目的 探讨并发2型糖尿病并发急性脑出血患者的临床特点、影响因素以及预后，从而为积极治疗，改善预后提供理论依据。②方法 回顾性分析34例并发2型糖尿病脑出血患者的临床资料，并与同期住院的36例无2型糖尿病的脑出血患者进行比较，观察两组患者的临床特征、出血量及预后等。③结果 并发2型糖尿病的脑出血患者意识障碍、感觉障碍、偏瘫发生率均高于对照组；并发糖尿病的脑出血患者出血量≥30mL患者的比例高于正常血糖组，病死率高于对照组，差异有统计学意义。④结论 2型糖尿病急性脑出血患者的临床表现重于脑出血不合并2型糖尿病者，病死率及致残率高，且预后更差，临床上应积极控制血糖，预防脑出血的发生。

2型糖尿病 脑出血 高血糖 预后

2型糖尿病患者发生脑血管意外是其主要病死原因，糖尿病是脑卒中的独立危险因素，合并糖尿病的脑卒中患者，病情常常比较危重，致残率及病死率高。近年来，糖尿病诱发合发并脑出血的发生率呈逐渐上升趋势，病死率也明显高于非糖尿病性脑出血患者。为了探讨2型糖尿病对急性脑出血患者的病情及预后的影响，对我院收治的34例并发糖尿病的脑出血患者与非糖尿病的36例脑出血患者的临床特点、出血量及预后进行比较，为临床治疗、改善糖尿病并发脑出血患者的预后提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取开滦总医院神经外科2010年3月～2016年9月入院的急性脑出血患者70例，根据既往病史、入院后的血糖水平分为2型糖尿病组和脑出血非2型糖尿病组。糖尿病并发脑出血组中男20例，女14例，年龄48～80岁，平均年龄(60.2±10.9)岁；其中32例起病前即明确诊断2型糖尿病，病史2.0～10.5年，平均5.6年，另外2例患者入院后随机血糖监测为11.8～20.2mmol/L，询问病史，完善尿糖、尿酮体及糖化血红蛋白等化验检查明确诊断。另外36例非2型糖尿病的脑出血患者中男23例，女13例，年龄45～82岁，平均年龄(61.8±11.2)岁。两组患者在性别、年龄方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 所有脑出血患者均在发病后0.5～12h内进行头颅CT扫描正常，均符合2005年中华医学会神经学分会制定的《中国脑血管病防治指南》脑出血的诊断标准，并排除动静脉畸形、动脉瘤、脑肿瘤、脑外伤、各种原因所致凝血功能障碍、抗凝治疗后所致的脑出血、伴有严重的感染、肝肾疾病及恶性肿瘤。2型糖尿病的诊断均符合1997年美国糖尿病协会提出的诊断标准：糖尿病症状+空腹血糖>7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，本组34例患者均有不同程度多饮多尿和体质量下降的临床表现，随机血糖>7.0mmol/L，餐后血糖>11.1mmol/L。

1.3 研究方法 患者入院时均行头颅CT检查明确诊断，观察并记录与脑出血相关的主要临床表现，包括头痛头晕、恶心呕吐、意识障碍、感觉障碍、偏瘫、失语。检测患者血糖、血脂[甘油三酯(TG)、血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、尿酸(UA)]等指标，记录患者出血量、预后情况等。

2 结果

2.1 并发2型糖尿病脑出血组与正常血糖脑出血组血清学比较 两组患者血清学指标高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯、血尿酸水平均无统计学差异(P均>0.05)。见表1。

表1 2型糖尿病脑出血组、正常血糖脑出血组血清学资料比较

2.2 2型糖尿病脑出血组与正常血糖脑出血组临床表现比较 2型糖尿病的脑出血患者意识障碍、感觉障碍、偏瘫发生率均高于对照组(P<0.05)，而头痛头晕、恶心呕吐及失语与正常血糖脑出血组相比无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 合并2型糖尿病的脑出血组、正常血糖脑出血组临床表现比较[例(%)]

2.3 合并2型糖尿病的脑出血组与正常血糖脑出血组出血量比较 合并糖尿病的脑出血患者出血量≥30mL患者的比例均高于正常血糖组，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2型糖尿病的脑出血组、正常血糖脑出血组出血量比较[例(%)，mL]

2.4 合并2型糖尿病的脑出血组、正常血糖脑出血组预后比较 与正常血糖脑出血组相比，合并2型糖尿病的脑出血组病死率高于对照组(26.5%vs16.7% )，而正常血糖脑出血组患者的治愈率及好转率均高于2型糖尿病组。见表4。

表4 2型糖尿病的脑出血组、正常血糖脑出血组预后比较[例(%)]

3 讨论

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起出血[1]，约占脑卒中的20%～30%，发病率、致残率高[2]，而糖尿病是脑出血的主要危险因素，有文献报道，约1/4的糖尿病患者死于脑血管意外，糖尿病患者脑出血的发生率明显升高，为非糖尿病患者的3～7倍[3]。若急性脑出血中持续血糖升高，可进一步加重脑组织的损伤，脑水肿加重，坏死面积扩大，病死率高[4]。近年来，已有多项研究表明，血糖波动是脑出血危重患者死亡的独立危险因素[5]。

本研究显示，2型糖尿病的脑出血患者发生失语的比例高于正常血糖组，但结果无显著性差异(P>0.05)，这可能与样本量较少有关，而发生意识障碍、感觉障碍及偏瘫的比例均较非糖尿病脑出血组高，差异具有显著统计学意义(P<0.05)，脑出血不合并糖尿病的患者主要表现为头痛头晕，恶心呕吐，但两组比较无显著差异，且两组的血脂、尿酸水平也均无明显差异，本研究中合并糖尿病的脑出血组出血量在30mL以上者所占比例明显高于正常血糖组，且疗效较差，病死率高，其原因可能有：原发病的严重程度影响了神经功能的恢复，另外高血糖伴随的代谢紊乱等机体内环境异常也使得神经功能缺损恢复较差[6]；其次，多种因素综合作用导致了缺血区神经元线粒体肿胀、功能障碍，造成神经元功能的不可逆损害[7]。

急性脑出血合并2型糖尿病，其较高的病死率与脑水肿相关，可能机制包括：①加重脑代谢紊乱：急性脑出血后血肿周围的脑组织严重缺血缺氧，细胞的无氧代谢逐渐替代了有氧代谢，而合并糖尿病的脑出血患者血糖升高则加重了细胞的无氧代谢[8]，导致乳酸堆积，二氧化碳潴留，产生大量的血栓素A2和花生四烯酸，从而使能量代谢受损，ATP供应不足，进而损害钠泵功能，使钠离子内流，造成脑细胞水肿[9]，同时高血糖所致的无氧酵解功能，导致高乳酸性酸中毒，加重了血管内皮细胞的水肿、损伤，损害胶质细胞[10]；②加重脑水肿，有研究表明[11]，合并高血糖的脑出血小鼠的脑组织水含量明显高于正常血糖的脑出血小鼠，其原因可能是血糖升高使氧自由基、炎性因子和NO的产生增加，从而增加血脑屏障的通透性，加重脑水肿。③神经细胞受损：急性脑出血后的高血糖状态可以诱导机体的炎症性反应，损害神经细胞[10]，同时血糖升高，增加了钙离子的内流，使细胞内钙离子浓度增加，从而影响线粒体的膜电位，影响细胞的代谢，使神经细胞死亡[11]。④脑水肿加重后，坏死面积扩大，造成颅内高颅压，而脑组织的血流量与颅内压呈反比，与平均动脉压成正比，故颅内压升高使得平均动脉压降低，进一步加重脑组织坏死。⑤长期高血糖可使蛋白质非酶糖化，导致血管壁的弹性变差，血管脆性增加，弹性减弱，血管易破裂出血且不容易闭合，从而使血肿扩大[12]。⑥长期高血糖可加重血管动脉粥样硬化，加重微循环障碍，损害脑血流的自动调节功能，血粘度增加，导致皮层小动脉平滑肌功能障碍，内皮功能障碍，使脑出血损伤加重，从而影响神经功能的恢复，导致预后不良[13]。另外高血糖也加重了微循环障碍，扩大病灶周围缺血区，进一步加重脑水肿[14]，这是糖尿病组脑出血神经功能缺损严重，病死率增高的主要原因。此外，有报道糖尿病患者的血液成分及血流动力学发生改变，血浆蛋白和纤维蛋白原升高，使得血液呈高凝状态[15,16]，而糖尿病患者大多合并血脂异常、血小板功能亢进等[17]，因此糖尿病患者发生脑血管意外的风险大大增加。

综上所述，2型糖尿病的血糖升高明显影响脑出血的预后，对伴随脑出血高危因素的2型糖尿病患者应早期给予胰岛素降糖治疗，有效地将血糖控制在良好的水平，同时对2型糖尿病脑出血患者应积极控制血糖，密切监测血糖变化，积极纠正高血糖状态，保护脑神经元和改善缺血症状，进而改善危重患者的预后，降低脑出血的病死率和致残率。

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(2017-01-11 收稿)(王一伊 编辑)

Clinicalcharacteristicsandprognosisofcerebralhemorrhagepatientswithdiabetes

PEIFei,WANGJing,YUANWei,etal

(DepartmentofNeurosurgery,KailuanGeneralHospital,Tangshan063000,China)

Objective To observe clinical characteristics of Cerebral Hemorrhage Patients with Diabetes and provide a theoretical basis for improving the prognosis.Methods We retrospectively studied the clinical data of 70 patients with acute intracerebral hemorrhage(ICH),36 of which were normoglycemic and the others were the patients with diabetes.Results Type 2 diabetes mellitus complicated with cerebral hemorrhage patients with disturbance of consciousness,sensory disturbance,hemiplegia incidence was higher than that of control group,the amount of bleeding was 30ml higher than that in normal glucose group the proportion of patients with diabetic cerebral hemorrhage,the mortality rate was higher than the control group,the difference was statistically significant.Conclusions In the patients with diabetes after acute intracerebral hemorrhage,haematoma is easy to expand,Hyperglycemia was associated with poor neurological function defect,high mortality and disability and poor prognosis of patients with ICH.

Diabetes.Cerebral hemorrhage.Hyperglycemia.Prognosis

裴 斐(1981-)，男，硕士研究生，主治医师。研究方向：颅脑损伤及高血压脑出血手术治疗、脊髓脊柱神经外科。

王 静。

R

A

2095-2694(2017)03-200-04