实质浸润型肺炎支原体肺炎危险因素分析

乔俊峰 阴怀清

山西医科大学第一临床医学部,①第一附属医院儿科 山西太原 030001

实质浸润型肺炎支原体肺炎危险因素分析

乔俊峰 阴怀清①

山西医科大学第一临床医学部,①第一附属医院儿科 山西太原 030001

①目的 寻找可能引起实质浸润型肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)的危险因素，为临床认识及治疗MPP提供参考。②方法 收集我院儿科住院MPP患者的临床资料，运用二分类Logistics回归分析年龄、性别、发病至就诊时间、特应性体质、血浆白蛋白、入院前阿奇霉素使用情况等对不同影像类型MPP的影响，寻找引起实质浸润型MPP的独立危险因素。进入标准P≤0.05，退出标准为P≥0.1，P<0.1有统计学意义。③结果 固定其他因素后年龄(P=0.013,OR=1.175)、发病至就诊时间(P=0.031,OR=0.871)、白蛋白(P=0.039,OR=0.908)、特应性体质(P=0.078,OR=0.420)是实质浸润型MPP的独立危险因素。④结论 年龄大、发病至就诊时间短、白蛋白水平低、非特应质者更容易发生实质浸润型MPP。

小儿 肺炎支原体 实质浸润型肺炎

儿童肺炎支原体肺炎(MPP)肺部X线常表现为间质浸润为主的多样性改变，其中肺段或肺叶实质浸润为其中的一种类型[1]。有研究表明[2]，此类型MPP更容易发生血液、循环、神经系统等肺外并发症，也易引起闭塞性细支气管炎、支气管扩张等后遗症。儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订) 也将肺部浸润范围作为病情严重度评估的一个项目,故寻找此类肺炎的发生原因对正确认识及诊治MPP有重要意义。笔者对可能引起不同类型MPP的危险因素进行了回顾研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2014年7月～2016年9月于我院儿科住院治疗的MPP患儿的患者资料，内容包括年龄、性别、发病至就诊时间、过敏性疾病史、入院24h内血浆白蛋白、入院前抗生素使用情况、入院后过敏原检测结果及胸片类型。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：患者需有咳嗽等呼吸道症状，有固定湿啰音和(或)哮鸣音；有明显咳嗽但无啰音者胸片必须显示有明确的肺段、肺叶浸润性炎症；有少量胸腔积液、1个肺叶不张或无胸腔积液及肺不张；肺炎支原体抗体IgM(+)；入院后24h内进行白蛋白测定；病史及检查资料完整。②排除标准：有严重心、肝、脑等肺外并发症；既往有心肌疾病、先天性心肺疾病、结核病及遗传代谢病等特殊疾病者；发病前有其他感染者；病史及临床资料缺失者。

1.3 试剂与设备 日立7600全自动生化仪，白蛋白检测(溴甲酚绿法)试剂：北京莱帮生物技术有限公司；吸入性过敏原特异性IgE抗体检测(酶联免疫法)试剂：苏州浩欧博生物科技有限公司；肺炎支原体抗体IgM检测(胶体金法)试剂：潍坊康华生物技术有限公司。

1.4 方法 将入选病例中胸片明确显示为肺叶、肺段炎症者设为实质浸润组，显示支气管炎、支气管肺炎、间质性肺炎、纹理增粗等其他类型设为非实质浸润组；将有哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹、食物药物等过敏性疾病史者及可疑且吸入性特异性过敏原IgE检查阳性≥2项者设为特应质，否则为非特应质。将胸片类型设为应变量Y，实质浸润取值“1”，非实质浸润取值“0”；自变量：X1(特应质)，特应质取值“1”，非特应质取值“0”；X2(性别)，男取值“1”，女取值“0”；X3(入院前阿奇霉素使用情况)，将入院前静脉注射或口服阿奇霉素≥3天者取值“1”，否则取值“0”；X4为年龄；X5为发病至就诊时间；X6为白蛋白。使用IBM SPSS 19进行二分类Logistics回归分析，变量筛选进入标准≤0.05，退出标准为≥0.1，P<0.1有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共选入139例患者，年龄1～15岁，平均(6.87±3.03)岁；发病至就诊时间2～18天，平均(7.37±3.31)天；白蛋白16～51g/L(41.63±4.53)g/L；男71例(51.1%)，女68例(48.9%)；入院前静脉注射或口服阿奇霉素≥3天者41例(29.5%)，其他98例(70.5%)；实质浸润 58 例 (41.7%)， 其中合并少量胸腔积液2例，1叶肺不张3例，非实质浸润81例(58.3%)，无肺不张及胸腔积液；特应质31例(22.3%)，非特应质108例(77.7%)。

2.2 统计结果 采用全回归法及向后逐步选择法(条件似然比)。固定其他因素的情况下年龄、发病至就诊时间、白蛋白、特应质是影响MPP类型的独立因素，年龄大、发病至就诊时间短、白蛋白水平低、非特应质者更容易发生实质浸润型MPP。结果见表1、表2。

表1 实质浸润型MPP危险因素Logistics全回归法分析结果

表2 实质浸润型MPP危险因素Logistics向后逐步选择法(条件似然比)回归分析结果

3 讨论

肺炎支原体(MP)通过附素与呼吸道黏膜上皮细胞结合，通过直接损伤、释放毒素以及产生自身免疫反应致病，呼吸道纤毛及巨噬细胞在清除过程中起重要作用[3]，而婴幼儿因纤毛数量、摆动能力的不足不易清除进入呼吸到的病原体，留滞于呼吸道的病原体数量较多，更易引起呼吸道的广泛感染；吞噬细胞免疫功能不完善，疾病早期不易杀灭病原体，不易使病变局限；肺间质丰富，在病原体及免疫反应的作用下更易出现广泛的间质水肿，因而婴幼儿MPP以双侧弥漫性病变为著[4]，年长儿则相反，在疾病早期对病原的清除及吞噬能力强，对炎症的局限能力强，故以肺叶、肺段的实质浸润型炎症为著，这类似于肺炎链球菌肺炎在不同年龄表现出小叶及大叶性肺炎的特点[5]。另外有学者[6]认婴幼儿外界接触机会少、感染机会少、发病率低，而年长儿因入学、活动范围大，接触感染源的机会增多，而造成MP感染率随年龄增加而增加，又因年龄较大的实质浸润型MPP患儿可能因病情相对重[2]、症状更明显、一般药物治疗效果欠佳等原因，其就诊率随感染率的增加而增加。

本次研究中发病至就诊时间主要反映就诊与摄片的迟早。由于MPP本身的特点，年长儿易出现明显的咳嗽、高热等症状，使得此类患儿更容易及早就诊，临床医生更容易重视支原体的病原学检查，而小婴儿多表现为支气管炎、支气管肺炎、喘息等，与病毒感染等其他常见的病原体肺炎不易区别，可能未引起重视而推迟就诊及病原学检查[7]。MPP胸部X线表现较肺部体征及血清学改变早，发病后2～5天为最佳摄片时间[8]，所以也有可能是原来早期表现为实质浸润型肺炎的患儿入院前经过治疗后好转，再次就诊时X线改变已经减轻。上述原因可能造成了本次研究中发病时间越短实质浸润型肺炎越多，发病时间越长非实质浸润型肺炎越多的结果。

血浆白蛋白半衰期约20d，常用来反映机体的营养状况，在免疫、生理方面存在多种功能，如维持血浆渗透压、清除自由基、抗凝、保护血管内皮等作用[9]，有研究[10]发现,叶或节段性浸润型MPP肺泡灌洗液中存在比其他类型更高含量的MP，且肺部损伤程度与MP的基因组数量及毒素有关[11]，故推测实质浸润型MPP局部炎症损伤更重。这种局部炎症与病灶外相对正常的组织相比，常存在内皮损伤、血管通透性增加、局部白细胞外移、血流缓慢、凝血酶激活、自由基形成等病理变化[12]，血浆白蛋白的降低可能使得局部血管内胶体渗透压减低，更容易使液体渗出血管外，加重局部的组织水肿；白细胞更易黏附于血管内皮、加重局部炎症反应；加重血管内皮损伤；加重凝血系统、自由基对组织的损伤等一系列病理生理变化，从而更容易发生影像学上实质浸润性的改变。另外一种情况可能是实质浸润型MP感染更易造成肝、肾等肺外损伤[2]，肝脏合成减少、优先合成急性相蛋白 (如C反应蛋白等)、应激情况下白蛋白向病变组织及血管外转移、肠道吸收障碍、肾脏丢失等原因而发生低白蛋白血症[9]。

Th1细胞主要用于调节细胞免疫应答,通过促炎递质增强炎症细胞对病原体的清除作用；而Th2 细胞则促使B淋巴细胞增殖介导体液免疫应答[13]。有研究表明[14]MP大叶性肺炎患儿细胞毒性T细胞(CD8+T)数量较MP支气管肺炎高，CD8+T细胞需要在Thl细胞的辅助下分化成熟，而MP支气管肺炎患儿的B淋巴细胞数量比MP大叶性肺炎要高， 表明Th2细胞功能亢进，这种Th1/Th2比例失衡造成了不同类型的病理改变，Th1/Th2减小可能更容易发生支气管肺炎。而对特应质患者的研究发现[15]：Th1功能减低，THh2细胞介导的体液反应相对优势,特异质患儿感染MP后，可能加重了Th1/Th2比例失衡，出现细胞免疫功能不足，清除能力不足，感染不易局限，体液免疫亢进容易表现为支气管肺炎等广泛炎症，而非特异质患儿Th1功能相对正常，局限感染能力强，容易表现为肺叶、肺段浸润型肺炎。 但在MPP中Th1/Th2比例失调方面也有相反的情况，有研究[16]发现在表现为节段性的MPP患儿与表现为支气管肺炎的MPP患儿的外周血当中，T细胞免疫球蛋白黏蛋白1和3(Tim-1、Tim-3)的mRNA表达量不同，节段性的MPP患儿有更高的表达，而Tim-1有调节Th2的免疫作用的功能，Tim-3却可以下调Th1的免疫作用，这种与前述研究似乎存在矛盾，笔者认为这可能与MPP病程的不同阶段存在不同的免疫机制有关。

综上所述，年龄较大、无特应性体质患儿须注意节段、大叶性实质浸润型MPP的发生，早期影像学检查有助于早期诊断，年龄小、特应性体质、病程长、表现为支气管肺炎的患儿也应注意MP感染的可能，另外营养支持可能对预防及治疗节段、大叶实质浸润型MPP有益，而输注白蛋白是否对重症的实质浸润性肺炎有益有待进一步研究。

[1] 张廷熹，吕 婕.儿童胸部疾病影像诊断[M].北京:科学技术文献出版社,2009.181

[2] 王 全,蒋健飞,赵德育.肺炎支原体肺炎发生肺外并发症的危险因素[J].中华实用儿科临床杂志，2013,28(10)：749-751

[3] 孙 红，孙红妹.肺炎支原体直接损伤及其免疫学致病机制研究进展[J].中华微生物学和免疫学杂志,2015,35(1)：65-68

[4] 任立歆,董汉权,宁 静,等．婴幼儿支原体肺炎的临床和影像学与肺功能及纤维支气管镜特点分析[J].广东医学,2013,34(17):2686-2688

[5] 江载芳,申昆玲，沈 颖.诸福棠实用儿科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2015，1253

[6] 孙芳芳,王 倩,李小丽,等.肺炎支原体肺炎的流行病学现状[J].中国医刊,2009,44(11)：12-13

[7] 郑承宁,王云峰,李 绚,等.婴幼儿肺炎支原体肺炎的临床特点[J].中日友好医院学报,2015,29(6)：331-333

[8] 李沁彤,耿 昶,周占文,等.小儿肺炎支原体肺炎129例X线分析[J].中国中西医结合影像学杂志,2010,8(3):256-258

[9] 范江花.儿童低蛋白血症的发病机制和治疗进展[J].临床儿科杂志,2012,30(11)：1088-1090

[10] 成云改,李淑娴,李雪静,等.肺炎支原体肺炎患儿肺泡灌洗液病菌量与临床特征相关性研究[J].中华儿科杂志,2013,51(10):736-740

[11] 席 琨,崔 红.肺炎支原体感染发病机制的研究进展[J].中国医刊,2014,49(12)：15-17

[12] 李玉林，文继舫，唐建武，等.病理学[M].第8版. 北京：人民卫生出版社，2013.66-77

[13] 吕响红，宫 蕾，杨志斌. 肺炎支原体肺炎患儿血清T辅助细胞亚群水平变化及意义[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2015，11(4):454-457

[14] 陈正荣,季 伟,王宇清,等.肺炎支原体致支气管肺炎和大叶性肺炎患儿的临床及实验室检查特征分析[J].临床儿科杂志,2012,30(8)：744-748

[15]AkkocT,deKoningPJ,RückertB,etal.Increasedactivation-inducedcelldeathofhighIFN-gamma-producingT(H)1cellsasamechanismofT(H)2predominanceinatopicdiseases[J].JAllergyClinImmuno,2008,121(3):652-658

[16] 樊 青，颜 萍，李培杰.不同类型支原体肺炎外周血TIM和TLR基因表达的变化及其意义[J].中国免疫学杂志,2016，32(4):546-549

(2016-12-20 收稿)(王一伊 编辑)

Analysisofriskfactorsofinvasivepneumonia

QIAOJunfeng，YINHuaiqing

(DepartmentofClinicalMedicine,ShanxiMedicalUniversity，Taiyuan030001,China)

Objective To explore possible risk factors for the occurrence of pulmonary parenchymal infiltration in children with mycoplasma pneuoniae pneumonia(MPP),and to provide some references for understanding and treatment of MPP.Methods The clinical data of the inpatients with MPP in our department of pediatrics,which included age,gender,time interval from onset to admission,atopy,serum albumin and pre-hospital treatment with Azithromycin，were reviewed.Unconditional binary logistic regression analysis was used to find Independent risk factors for the development of parenchymal infiltrative MPP,the probability of variable entry and removal were 0.05 and 0.1 respectively.P values less than 0.1 was defined as statistically significant.Results The independent risk factors for the occurence of parenchymal infiltration in the children with MPP were age(P=0.013,OR=1.175),timeintervalfromonsettoadmission(P=0.031,OR=0.871),serumalbumin(P=0.039,OR=0.908)andatopy(P=0.078,OR=0.420).Conclusion The older age,shorter time interval from onset to admission,lower serum albumin level and no atopy are more likely to cause parenchymal infiltrative MPP.

Child. Mycoplasma pneumoniae. Parenchymal infiltrative pneumonia

乔俊峰(1973-)，男，本科，副主任医师。研究方向：儿科。

阴怀清。

R

A

2095-2694(2017)03-233-04