恙虫病15例临床误诊原因及流行病学探析

满勐 徐泽海

655700云南省师宗县疾病预防控制中心

恙虫病15例临床误诊原因及流行病学探析

满勐 徐泽海

655700云南省师宗县疾病预防控制中心

目的：探讨恙虫病的流行病学和临床特点以及误诊延诊原因分析。方法：回顾性我县疫情网络报告的所有恙虫病例。结果：恙虫病在我县属于散发的少见病，10年间共报告22例恙虫病，误诊15例，误诊率高达68.18%。结论：造成误诊的原因是医生对此病缺乏足够认识而忽略流行病学史，缺乏详细的体格检查，滥用激素与抗生素而掩盖病情。提高认识，避免误诊，做到早诊断，早治疗，早采取防控措施是减少患者痛苦及控制流行的关键。

恙虫病；误诊；流行病学

恙虫病又被称作丛林斑疹伤寒，是一种自然疫源性疾病，由恙虫病立克次体引起。起病突然、发热、可见焦痂或溃疡在叮咬处出现、淋巴结肿大及皮疹是本病的临床特征，是我国传染病报告信息管理系统要求报告的传染病，部分患者症状不典型以及外斐反应阴性等易被误诊，且误诊率较高。我们通过收集、整理资料回顾性分析了2007年8月-2016年11月我县网络报告的所有恙虫病例，现总结报告如下。

临床资料

男11例，女4例，年龄1～51岁，平均11岁。林场职工1例，农民3例，学生1例，散居儿童10例。15例患者在发病前3周内均有明确野外活动或草地接触史，发病时间都在每年6～11月。

临床表现：15例患者首先出现的是畏寒或寒战，发热随后出现，体温上升迅速，在较短的时间1～2 d内可达高热39～41℃，热型可为稽留型、弛张型或不规则型。其他的临床表现也相伴出现，如相对缓脉、全身不适、酸痛、头痛、无精打采、疲惫、食欲不振、困倦、颜面潮红、结膜充血。而谵语、烦躁、肌肉震颤、听力下降症状可在病情严重时出现，发热多持续1～3周；有焦痂及溃疡11例，被恙螨幼虫叮咬处出现红色丘疹，患者一般没有明显不适感觉，叮咬处无痛不痒，但不久后水泡形成，水泡破裂后出现小溃疡，边缘突起，呈新鲜红色，周围红晕，中央坏死出现在1～2 d后，成为焦痂，呈直径约0.5～1 cm的圆形或椭圆形，颜色为褐色或黑色，溃疡在痂皮脱落后形成，其底面呈现淡红色肉芽组织，干燥或有血清样渗出物；患者焦痂或溃疡仅1个7例，2～3个3例，多达5个以上1例；分布于腹股沟、外阴、肛周的分别为5例、2例和1例，腰带压迫2例，胸背部2例；全身浅表淋巴结常肿大9例，离焦痂近的局部淋巴结肿大的尤其明显，可达蚕豆至鸽蛋大，有疼痛及压痛，可移动；7例患者出现暗红色斑丘疹。无痒感，大小不一，直径0.2～0.5 cm，其中重症者皮疹密集，融合或出血1例。持续3～10 d后皮疹消退，无脱屑，色素沉着仍可残存。

诊断报告依据

恙虫病诊断报告标准：①流行病学：高发于夏秋季节，在流行地区有野外作业史，作业史需出现在发病前3周内。②临床特点：发热、焦痂、溃疡、局部淋巴结肿大，肝脾肿大、皮疹。③实验室外斐氏反应：早晚期双份血清效价呈4倍增长者或患者单份血清对变形杆菌OXk凝集效价在1:160以上有诊断意义。具备以上3项者符合恙虫病诊断并进行报告ICD-10编码手册(A75.3)。首诊或多次复诊未诊断为恙虫病的为误诊病例。

本组初诊误诊情况

本组初诊误诊为上呼吸道感染7例，肺炎2例，淋巴结炎2例，猩红热1例，伤寒1例，过敏性皮炎2例。误诊时间2～6 d 4例，7～13 d 10例，14 d以上1例。15例在院外均用过抗炎、抗过敏处理过。最后确诊为恙虫病后，均用盐酸多西环素治疗，疗程6～15 d，全部治愈(用药12～48 h后体温恢复正常)。

典型误诊病例

患者，男，51岁，汉族，林场职工。患者1周前洗澡时发现左腋下红点，感瘙痒不适，未引起注意。近5 d来出现畏寒、发热，呈阵发性不规则热型，最高体温达41.0℃，热时有畏寒、寒战、全身酸痛、乏力，头昏呈阵发性，体温升高时明显，伴腹痛，以脐周为明显，呈持续性隐痛不适。曾在院外治疗(具体药物不详)，病情反复，于2016年11月11日上午到师宗县人民医院就诊，门诊以“感染性发热”收住入院。体格检查：发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，自主体位，搀扶入院；查体：左腋下见一2×1 cm疹，边缘突起，色泽潮红，中心褐色焦痂，焦痂边缘有一圈脓环，脓环外绕以红晕；体温：39.2℃，心率：76次/min；呼吸：22次/min；血压：150/90 mmHg；2016年11月11日血常规示：中性粒细胞百分比80.50%偏高，淋巴细胞计数0.67×109/L偏低，淋巴细胞百分比15.20%偏低，嗜酸性粒细胞计数0.00×109/L偏低，嗜酸性粒细胞百分比0.00%偏低；生化示：前白蛋白107 mgL偏低，丙氨酸氨基转移酶70 U/L偏高，天门冬氨酸氨基转移酶73 U/L偏高，胱抑素C 1.13 mg/L偏高，钙2.09 mmol/L偏低，无机磷0.67 mmol/L偏低，铁7.3 μmol/L偏低，甘油三酯2.70 mmol/L偏高，高密度脂蛋白胆固醇0.60 mmol/L，载脂蛋白AI 0.83 g/L偏低，a-羟丁酸脱氢酶270 μ/L偏高，乳酸脱氢酶384 U/L偏高，C反应蛋白62.15 mg/L偏高；凝血七项示：D-二聚体测定2.17 mg/L，纤维蛋白原降解产物15.54 μg/mL偏高；输血前八项、肥达氏反应、结核抗体、血沉、心三联回报未见异常；外斐氏试验：变形菌OX19、OX2、OXk均＜1:40。于11月12日给予盐酸多西环素等抗感染、对症、支持治疗，次日体温明显下降，继之继续规范治疗，患者于2016年11月25日痊愈出院。患者左腋下特异性焦痂图，见图1。

图1 患者左腋下特异性焦痂

讨论

恙虫病分布很广，浙江、福建、台湾、广东、江西、新疆、云南、四川、贵州、西藏等省、自治区，以及沿海岛屿是我国主要发生地，近年江苏、山东、安徽和某些地区也有小流行或散发，5-10月份为其流行季节，人群对本病均易感，但患者以青壮年居多[1，2]。因为该病缺乏特征性临床表现，同时病变又容易累及多器官多部位，无有效的确诊方法，极容易造成误诊。造成误诊的原因：①首诊医生忽略流行病学史，有野外活动及坐卧草地史[3]；②缺乏详细的体格检查，由于恙螨喜欢入侵腹股沟、外阴、肛周、腰带压迫、胸背部等处，如不认真检查会被漏诊，经常被误认为一般蚊虫叮咬或皮肤疖肿；③实验室诊断敏感性较差，对恙虫病最具诊断价值的实验室诊断外斐氏反应阳性出现时间较晚，最早第4天出现阳性，3～4周达高峰，5周后下降；④部分医生滥用药物，比如广谱抗生素和地塞米松，掩盖了有价值的临床表现，从而延误了诊断。因此，应加强恙虫病的健康教育工作，个人防护必须重视，避免在溪边草地上坐卧、在杂草灌丛上进行衣服的晾晒。在流行区野外军事训练，生产劳动、工作活动时，应使袖口、领口及裤脚口扎紧，以防恙螨幼虫叮咬[4]。同时应发动群众，采用综合措施灭鼠，如各种灭鼠器与药物相结合等方式，积极改造环境、消灭恙螨孳生地、铲除杂草才是最根本的防治措施。

[1]吴兴华.我国恙虫病流行病学研究现状与展望[J].中华传染病学杂志,2000,18(2):142.

[2]曹力生,李宏志.恙虫病心肌损害为主要表现7例误诊分析[J].重庆医学,2004,33(2): 218.

[3]李建强.秋冬型恙虫病误诊36例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(4):697-698.

[4]梁世文.恙虫病诊治体会[J].中华现代内科学杂志,2006,1(3):213.

Analysis of the causes of clinical misdiagnosis of tsutsugamushi disease and its epidemiology in 15 cases

Man Meng,Xu Zehai
The Centers for Disease Control and Prevention of Shizong County,Yunnan Province 655700

Objective:To investigate the epidemiological and clinical features of scrub typhus and analyze the causes of misdiagnosis and delayed diagnosis.Methods:We made a retrospective review of all cases of tsutsugamushi disease reported in our county.Results:Tsutsugamushi disease in our county belongs to the rare disease.22 cases of tsutsugamushi disease were reported in 10 years.15 cases were misdiagnosed.The misdiagnosis rate was as high as 68.18%.Conclusion:The cause of misdiagnosis is the lack of adequate understanding of the disease and the lack of detailed physical examination,abuse of hormones and antibiotics to cover up the disease.Raising awareness,avoiding misdiagnosis,early diagnosis and early treatment,early prevention and control measures are the keys to reduce the pain of patients and control the epidemic.

Tsutsugamushi disease;Clinical;Misdiagnosis;Epidemiology

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.13.95