神经内镜与显微手术治疗高血压基底节区脑出血的疗效比较

仲雷 遇旭东 丁建军 李磊 徐清进 傅继东* 山东省龙口市人民医院 （山东 龙口 265700）

神经内镜与显微手术治疗高血压基底节区脑出血的疗效比较

仲雷 遇旭东 丁建军 李磊 徐清进 傅继东* 山东省龙口市人民医院 （山东 龙口 265700）

目的：分析对比神经内镜与显微手术治疗高血压基底节区脑出血（（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）的临床疗效。方法：选取2014年6月～2016年6月期间本院收治的68例高血压基底节区脑出血患者，采用随机数字表法分为观察组（n=34）和对照组（n=34）。对照组患者采用显微手术治疗，观察组患者采用神经内镜治疗。分析比较两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间、血肿清除率和预后效果。结果：观察组患者的术中出血量小于对照组，手术时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）；观察组患者的预后良好率大于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。结论：神经内镜治疗高血压基底节区脑出血能高效、快速的清除患者脑内血肿，提高患者预后效果。

神经内镜 显微手术 高血压基底节区脑出血

高血压基底节区脑出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）是由于脑血压长期增高导致动脉硬化或脑血管淀粉样病变，导致大脑中动脉豆纹动脉管壁内弹力纤维断裂引起。微创手术是目前临床治疗HBGH的一线方法，但如何在将损伤降到最低的同时取得最大疗效，是神经外科永恒的研究主题。近年来，神经内镜技术有了较快的发展及普及，能直视下快速清除血肿，具有手术创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点[1]。本文通过对比神经内镜和显微手术治疗HBGH，分析两种治疗方法的优缺点，为临床治疗HBGH提供参考意见。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年6月～2016年6月期间本院收治的68例HBGH患者，采用随机数字表法分为观察组（n=34）和对照组（n=34）。观察组患者中男19例，女15例；年龄18～79岁，平均年龄（64.42±5.31）岁；术前格拉斯哥昏迷评分[2]（Graham Teasdale与Bryan J.Jennett，GCS）5～13分，平均评分（8.86±1.25）分。对照组患者中男17例，女17例；年龄32～74岁，平均年龄（63.01±5.22）岁；术前GCS评分5～14分，平均评分（8.63±1.34）分。纳入标准：①对研究知情，自愿签署知情同意书者；②确诊为HBGH者；③有明确高血压病史者。排除标准：①因脑动脉瘤、脑外伤或脑动静脉畸形等原因出血者；②合并重要器官功能不全，术前双侧瞳孔散大或呼吸衰竭者。两组患者的一般资料比较无统计学意义（p>0.05），有可比性。

1.2 方法

小切口经神经内镜辅助下血肿清除术：采用Rudolf神经内镜系统（德国），工作镜及观察镜视角分别为0˚和30˚。患者常规静脉复合麻醉后取平卧位，头向健侧偏45度，根据CT检查结果，取血肿量最多的CT层面和血肿中心距颅骨内板最近处为颅骨钻孔位置，作直切口。再于颅骨钻一骨孔，铣刀铣下直径约3.5cm的小骨瓣，切开硬膜，双极电凝局部皮层脑组织。采用“组合式神经内镜外鞘”进行穿刺，建立手术操作通道，术者以内镜辅助在直视下清除脑内血，按照由深部到浅部的顺序清除血肿，工作通道逐渐外撤，脑组织搏动将周围残存血肿挤压到操作通道远端，内镜观察下以吸引器逐渐吸除残存血肿，并彻底止血，如有动脉性出血以双极电凝止血，少量渗血给以明胶海绵压迫或止血材料填塞止血。术毕留置血肿腔外引流管，退出神经内镜外鞘，骨瓣复位固定，缝合头皮。

显微手术：根据血肿量多少采用改良翼点或扩大翼点入路，在显微镜下，于血肿最浅处选择脑皮层造瘘或经外侧裂到达血肿腔。暴露并彻底清除血肿，动脉性出血以双极电凝止血，渗血以明胶海绵压迫或止血材料止血。镜下观察无活动性出血后嘱麻醉师适当提高血压，观察止血效果，硬膜扩大严密修补，根据术中情况骨瓣复位或去骨瓣减压，硬膜下放置引流管，缝合头皮。

1.3 观测指标

记录两组患者的手术中出血量、手术时间、住院时间；采用日常生活能力（activities of daily living，ADL）检测两组患者的预后情况。ADLⅠ级：日常生活能力恢复；ADLⅡ级：日常生活能力部分恢复，可独立生活；ADLⅢ级：日常行动需他人帮助；ADLⅣ级：卧床，但意识清醒；植物状态：植物生存状态；死亡：死亡。预后良好率=（ADLⅠ级+ADLⅡ级）/总例数。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料使用率（%）表示，用x2检验，p<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者的一般手术指标比较

观察组患者的术中出血量小于对照组（t=14.643，p<0.05），手术时间、住院时间短于对照组（t=5.542、6.328，p<0.05），差异有统计学意义，见表1。

2.2 两组患者的预后情况比较

观察组患者预后良好率为47.06%（17/34），对照组患者预后良好率为26.47%（9/34），观察组患者的预后良好率大于对照组，差异有统计学意义（x2=4.035，p<0.05），见表2。

表1. 两组患者的一般手术指标比较

表2. 两组患者的预后情况比较

3.讨论

HBGH是常见脑血管疾病，发病率较高，具有病死率、致残率高等特点。分析其治疗病情危重和预后差的原因，主要是由于出血处脑组织破坏，血肿占位效应导致颅内压升高和血肿分解释放毒性物质导致脑细胞损伤等。因此，如有手术指征，临床需积极快速清除血肿，减除脑血肿的占位效应、改善脑组织缺血状态，进而降低血肿毒性物质对脑组织的损伤，从而改善患者预后。

神经内镜和显微手术是目前应用较广的HBGH治疗术式[3]。在本研究中，显示神经内镜治疗的创伤明显小于显微手术，分析其原因与神经内镜具有较大术野有关。切口小，操作通道窄，但术野宽大，术者能清楚的观察到患者颅内深部结构和血肿部位，有助于快速、彻底地清除血肿，并发现出血点，迅速止血。达到即时彻底清除血肿，阻断继发性病理生理损害[4]。其次，本研究亦显示，神经内镜的术中出血量小于显微手术，手术时间、住院时间短于显微手术。与黎志迪[5]、林发牧[6]的研究结果相一致，进一步验证了本研究结果的科学性。

改善患者预后效果是临床探索新型治疗方法的重要目的，目前微创、创伤控制是大趋势[7]。在本研究中，神经内镜的预后良好率显著大于显微手术，这主要是由于神经内镜具有手术时间短、创伤小、术中出血量少等优点有关。手术时间短和术中出血量少及比较小的创伤能显著降低多种并发症的发生，进而改善患者预后效果[8]。

综上所述，小切口、小骨窗、经神经内镜辅助下治疗HBGH能高效、快速的清除患者脑内血肿，提高患者预后效果。

[1] 陈开来, 季卫阳, 庞明治, 等. 显微手术治疗急性期高血压性基底节区脑出血的疗效[J]. 中国临床医学, 2014,21(4):413-414.

[2] 张文学. 神经内镜与显微手术两种术式治疗高血压基底节区脑出血的疗效对比分析[J]. 中国现代药物应用, 2016,10(7):33-34.

[3] 郭景鹏, 钱令涛, 王永志, 等. 神经内镜辅助治疗高血压基底节区脑出血疗效观察[J]. 中华全科医学, 2014,12(7):1076-1077,1086.

[4] 岳景齐, 钟志坚, 孙海鹰, 等. 内镜辅助下血肿清除加去骨瓣减压术治疗重症高血压基底节脑出血[J]. 中南医学科学杂志, 2014,42(6):582-584,588.

[5] 黎志迪, 魏建功, 刘道斌, 等. 神经内镜微创手术与小骨窗开颅显微手术治疗高血压性基底节区出血的临床比较[J]. 中国医药导报, 2014,35(21):38-40,44.

[6] 林发牧, 许小兵. 神经内镜与显微手术治疗高血压基底节区脑出血的效果比较[J]. 广东医学, 2014,35(14):2224-2226.

[7] 许磊, 田少辉, 孙强, 等. 阿司匹林对高血压基底节区脑出血术后再出血的影响及血小板治疗的疗效[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2016,19(18):107-109.

[8] 马勇, 张晓川, 刘明凤, 等. 早期微创治疗高血压基底节区脑出血疗效观察[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2016,19(11):123-124.

Comparison of Neuroendoscopic and Microsurgical Treatment of Cerebral Hemorrhage in Hypertensive Basal Ganglia

ZHONG Lei YU Xu-dong DING Jian-jun LI Lei XU Qing-jin FU Ji-dong*Longkou City, Shandong Province People's Hospital Medical Services, Longkou (Shandong Longkou 265700)

Objective: To analyze the clinical efficacy of contrast-enhanced endoscopic ultrasonography and microsurgery in the treatment of cerebral hemorrhage in HBGH.Methods: 68 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage were enrolled in this study from June 2014 to June 2016. The patients were divided into observation group (n = 34) and control group (n = 34) by random number table. The The patients in the control group were treated with microsurgery. The patients in the observation group were treated with neuroendoscopy. The blood loss, operation time, hospitalization time, hematoma clearance rate and prognosis were compared between the two groups.Results: The intraoperative blood loss of the observation group was less than that of the control group. The operative time and hospital stay were shorter than those in the control group (p <0.05). The prognosis rate of the observation group was higher than that of the control group, the difference was statistically (p <0.05). Conclusion: Neuroendoscopic treatment of HBGH can efficiently and rapidly remove hematoma in the brain and improve the prognosis of patients.

neuroendoscopy, microsurgery, HBGH

1006-6586(2017)08-0014-03

R651.1

A

仲雷，主治医师，研究方向：主要从事于脑血管病的外科治疗。

傅继东，主任医师，研究方向，神经外科疾病的诊断与治疗。