脑白质病变与小动脉闭塞性脑梗死早期神经功能恶化的关系

李贯绯　李丽　牛晓立

【摘要】 目的：探讨小动脉闭塞性脑梗死患者发生早期神经功能恶化（END）与脑白质病变（WMLs）的关系。方法：连续纳入2015年1月-2016年12月收治于本院神经内科发病48 h内的小动脉闭塞性脑梗死患者154例，按照发病72 h内是否出现神经功能恶化分为END组（n=36）和非END组（n=118）。比较两组的年龄、性别、既往病史、个人史、入院时基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、基线血压及相关实验室检查，同时应用头部MRI评估并比较两组的WMLs严重程度。结果：两组患者的年龄、性别、既往病史、个人史、基线血压、血脂、超敏C-反应蛋白和空腹血糖比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；END组基的线NIHSS评分高于非END组，差异有统计学意义（P=0.047）。END组的侧脑室周围及深部白质Fazekas量表评分均显著高于非END组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：WMLs受损严重的患者发生病情恶化的风险更高，评估WMLs有助于临床预测急性小动脉闭塞性脑梗死患者的病情进展情况。

【关键词】 脑白质病变； 小动脉闭塞性脑梗死； 早期神经功能恶化

Association between White Matter Lesions and Early Neurological Deterioration in Patients with Small Artery Occlusion Stroke/LI Guan-fei，LI Li，NIU Xiao-li.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：001-004

【Abstract】 Objective：To explore the association between white matter lesions（WMLs） and early neurological deterioration（END） in patients with small artery occlusion stroke.Method：Consecutive 154 patients with small artery occlusion stroke were admitted to our Hospital from January 2015 to December 2016，they were divided into END group（n=36）and non-END group（n=118） according to neurological deterioration within 72 hours of symptom onset. The WMLs，age，sex，previous history，personal history，baseline National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS） scores，blood pressure and related laboratory examination of two groups were analyzed，the head MRI was used to assess and compare the WMLs severity of the two groups.Result：There were no statistically significant differences in age，sex，past medical history，personal history，baseline blood pressure，blood lipids， high sensitivity C-reactive protein，and fasting glucose between the two groups（P>0.05）；the NIHSS score of END group was higher than that in non-END group，the difference was statistically significant（P=0.047）.The Fazekas scale scores at periventricular and deep white matter of the END group were significantly higher than those of the non-END group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Patients with severely impaired WMLs are at a higher risk of worsening the condition，assessment of WMLs is useful in predicting the progression of acute arteriolar occlusion in patients with cerebral infarction.

【Key words】 White matter lesions； Small artery occlusion stroke； Early neurological deterioration

First-authors address：Jilin Province Peoples Hospital，Changchun 130021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.001

腦白质病变（white matter lesions，WMLs）多是慢性缺血后的改变，在头部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）T2加权像上通常表现为侧脑室周围或半卵圆中心点片状或弥漫性高信号改变[1]，属于脑小血管病的一个类型[2]。既往研究指出WMLs是卒中复发、预后不良的重要危险因素[3-4]，但对于WMLs是否参与小动脉闭塞性脑梗死患者急性期的病情恶化各研究结论不一[5-7]。基于此，本研究对本院近两年收治的小动脉闭塞性脑梗死患者的相关因素进行分析，研究对象排除大动脉粥样硬化脑梗死及心源性卒中，通过头部MRI评估WMLs严重程度，目的是探索小动脉闭塞性脑梗死患者早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）与WMLs的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2015年1月-2016年12月在本院神经内科住院的急性小动脉闭塞性脑梗死患者154例，其中男94例，女60例，年龄39～86岁，平均（64.37±11.15）岁。纳入标准：（1）小动脉闭塞性脑梗死的诊断符合急性卒中治疗Org10172试验（Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型标准中的小动脉闭塞型[8]，并经头部MRI证实；（2）发病时间≤48 h。排除标准：（1）头部磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）或头颈部血管彩超显示大血管狭窄或闭塞；（2）颅内出血、心源性卒中、短暂性脑缺血发作、脱髓鞘疾病、脑动脉炎、脑肿瘤、颅内炎症所致的神经功能缺损患者。该研究已经本院伦理学委员会批准，患者或其家属均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采集所有入组患者的一般临床资料，包括：性别、年龄、既往史（高血压史、糖尿病史、卒中史）、个人史（吸烟、饮酒史）、入院时基线血压、基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）評分、实验室检查（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、超敏C-反应蛋白、空腹血糖）。根据是否发生END将入选患者分为非END组（n=118）与END组（n=36）。END判定标准为发病72 h内任一时间复评NIHSS评分的最高分相比基线NIHSS评分增加≥2分[9]。

1.2.2 影像学检查 对所有入组患者于入院24 h内使用3.0T（通用电气公司）磁共振仪扫描，扫描序列包括轴位T1加权成像、T2加权成像、弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、液体衰减反转恢复序列（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）及磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）。WMLs影像学上表现为双侧大脑皮质下白质、侧脑室周围、半卵圆中心及深部白质散在或弥漫性病灶，FLAIR和T2加权成像呈高信号改变，T1加权成像呈等信号或稍低信号改变[10]。

1.3 评定标准 WMLs严重程度按照Fazekas量表分别对侧脑室周围白质及深部白质进行半定量评分，两部分的分数相加计算总分[11]。具体评分标准如下：脑室周围白质病变评分，0分：无病变；1分：帽状或铅笔样薄层病变；2分：病变呈光滑的晕圈；3分：FLAIR加权成像上表现为不规则的侧脑室高信号，延伸到深部白质。深部白质病变评分，0分：无病变；1分：点状病变；2分：病变开始融合；3分：病变大面积融合[12]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者的年龄、性别、既往病史、个人史、基线血压、血脂、超敏C-反应蛋白和空腹血糖比较差异均无统计学意义（P>0.05）；END组的基线NIHSS评分高于非END组，差异有统计学意义（P=0.047），见表1。

2.2 两组患者的WMLs检测结果比较 END组的侧脑室周围及深部白质Fazekas量表评分均显著高于非END组，差异均有统计学意义（P<0.05）

3 讨论

小动脉硬化性脑梗死发生END的机制目前尚未十分明确[13]，且临床上缺少特异性的预测指标。随着影像技术的发展，WMLs的发现率逐渐提高[14]。有报道指出，急性卒中患者近1/3伴有静息、慢性WMLs[15]，与皮层梗死相比，小动脉闭塞性脑梗死更易合并WMLs[16]。小动脉闭塞性脑梗死与WMLs受累血管均为直径100～400 mm的小穿支动脉，由此可推测，小动脉闭塞性脑梗死患者发生神经功能恶化可能与WMLs存在一定的关系。

本研究结果显示END的发生率为23.4%（36/154），与文献[17]的研究结果基本一致。本研究通过比较END组与非END组的WMLs受损程度发现，END组无论在侧脑室周围，还是在深部白质Fazekas量表评分均显著高于非END组（P<0.05），提示发生END的小动脉闭塞性脑梗死患者WMLs受损程度更为严重，即MRI上存在WMLs受损严重的小动脉闭塞性脑梗死患者更易发生神经功能恶化。这提示WMLs严重程度和小动脉硬化性脑梗死病情发展密切相关，WMLs严重者神经功能恶化的风险更高。通过评价WMLs受损程度可能有助于判断急性小动脉闭塞性脑梗死患者疾病早期的病情演变情况。

小动脉闭塞性脑梗死伴发WMLs的发病机制目前还不是十分明确[18]，多数学者认为与缺血和低灌注有关[19]。脑白质的血液供应多来源于两组动脉，即软脑膜动脉的长深穿支动脉和脉络膜前动脉或豆纹动脉的终末分支，两者之间缺少吻合支[16]。而侧室周围及深部白质区域正处于这两组血管的交界区，故此区域很容易出现低灌注或缺血性损害。当脑血流量降低，即会引起此区域的缺血缺氧，引起相应的脑白质改变。随着年龄的增长，穿支动脉变得更加迂曲，更加重了室旁及深部白质的缺血缺氧，而穿支动脉本身的动脉硬化会进一步加重局部的缺血，两者的叠加作用可能导致病情恶化。

本研究数据显示，END组基线NIHSS评分高于非END组（P=0.047），与笔者前期研究文献[17]结果一致。NIHSS评分反映了急性脑卒中患者神经功能的缺损程度[20]，NIHSS评分高者说明神经功能缺损严重。本研究结果提示入院时基线NIHSS评分高者易出现END，因此，需对此类患者尽早识别及干预。

本研究存在下述几点不足：（1）本研究仅对小动脉闭塞性脑梗死进行了统计，未同期对大动脉粥样硬化性脑梗死及心源性卒中进行对比，可能存在一定的局限性；（2）本研究为单中心研究，样本量较小，尚需要进一步大规模试验验证。

综上所述，WMLs受损严重的患者发生病情恶化的风险更高，通过MRI评估WMLs有助于临床预测急性小动脉闭塞性脑梗死患者病情进展情况。

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（收稿日期：2017-02-15） （本文编辑：邓朝阳）