左房增大对起搏器术后的老年阵发性房颤患者再发房颤的影响*

王海军， 史 扬， 李 健， 司全金， 王玉堂

(中国人民解放军总医院南楼心内科， 北京 100853)



左房增大对起搏器术后的老年阵发性房颤患者再发房颤的影响*

王海军， 史 扬， 李 健， 司全金△， 王玉堂

(中国人民解放军总医院南楼心内科， 北京 100853)

目的：探讨植入心脏起搏器的老年阵发性房颤患者再发房颤(包括无症状性房颤)发生率及左房容积指数对再发房颤的影响。方法：收集2012年1月-2013年12月在我院起搏器门诊长期随访且未服用抗心律失常药物的起搏器术后老年阵发性房颤患者148例，记录基线特征、超声心动图参数及随访期间内房颤发生情况。分别根据左房容积指数及房颤负荷进行分组，应用Cox回归分析探讨起搏器检测的再发房颤及房颤高负荷的危险因素。结果：患者平均随访时间为22.79个月，期间57.43%的患者再发房颤，22.97%的患者为房颤高负荷，15.54%的患者为无症状房颤。多因素Cox回归分析发现左房增大分别是再发房颤及房颤高负荷的独立危险因素。结论：左房容积指数是预测起搏器术后老年阵发性房颤患者房颤复发及房颤高负荷的独立危险因素。

心脏起搏器；阵发性心房颤动；左房容积指数；老年

心房颤动(atrial fibrillation, AF)简称房颤，是临床上最常见的持续性心律失常之一，且能够显著增加血栓栓塞事件的风险。房颤发生时可使部分患者产生心悸等相关症状，但也有部分房颤患者因无症状而被漏诊或误诊，甚至直到体检或出现脑卒中等血栓事件时才发现房颤，故房颤的发病率可能被

低估。已有研究指出房颤患者中有近1/3为无症状性房颤[1]，且无症状性房颤同样显著增加卒中风险[2]，故准确评估房颤再发并及早发现无症状性房颤是房颤预防及治疗中的一个重要环节。

目前诊断心房颤动的最常用方法为心电图、动态心电图及心电监护等，虽简单易行且诊断准确率高，但均有相对的时限性，无法更长时间持续监测心律。近年来随着带心房电极的心脏起搏器技术的巨大进步，起搏器对心律失常的记录也提供了一种有效的监测手段。研究表明[2]对已经植入起搏器的患者而言，有效利用起搏器存储的心房高频事件(atrial high rate episode, AHRE)(心房率大于设定频率的房性心动过速)能提高阵发性房颤甚至无症状性房颤的检出率，但目前国内相关资料较少。此外，已有研究表明包括体重指数、代谢综合征、心外膜脂肪体积、房颤类型及左房大小均与房颤的发生及复发有关，其中左房大小作为临床评价左房结构重塑的标准备受关注。既往研究中常应用左房前后径判断左房大小，而近期研究表明左房容积指数(left atrium volume index，LAVI)，即左房容积与体表面积的比值，是较左房直径更准确的评价指标[3]。应用左房容积指数替代左房内径可以提高诊断左房增大的灵敏度及特异性，但有关左房容积指数对预测起搏器术后老年阵发性房颤患者再发房颤及房颤负荷影响的研究较少。本研究通过获取起搏器存储的心房高频事件观察起搏器术后的老年阵发性房颤患者再发房颤及房颤负荷情况，探讨左房容积指数对房颤再发及房颤高负荷的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2012年1月至2013年12月于我院起搏器门诊长期随诊的植入心脏双腔起搏器的老年阵发性房颤患者148例，所有患者每隔3个月至我院起搏器门诊复诊，通过程控仪判读起搏器记录的心电信息等方式收集房颤发作情况，并记录一般情况、基线疾病史、化验检查及抗心律失常用药方案。入选标准：年龄≥65岁的合并病态窦房结综合征及非瓣膜性阵发性房颤患者，已植入Medtronic双腔心脏起搏器且随访至少6个月以上。排除标准：起搏器工作模式为VVI等无法感知心房心电活动及存储心房高频事件、随访期间服用预防房颤复发的抗心律失常药物(如胺碘酮、心律平及β受体阻滞剂等)、曾行心房颤动射频消融术、先天性心脏病；持续性房颤或永久性房颤患者、甲状腺功能亢进患者。

1.2 方法

1.2.1 基线临床资料 由经专门培训的医师按统一流程收集基线资料，包括年龄、性别、身高、体重、血压、心率、脉搏等一般情况、基线疾病史、超声心动图参数、基线用药情况及相关化验检查等。记录起搏器手术及起搏器程控相关信息：起搏器植入时间、型号、电极植入位置、起搏电极参数(心房感知、阈值及阻抗，心室感知、阈值及阻抗)、参数设置(心房输出、感知、心室输出、感知、心房高频事件设置、最低心率、最大跟踪频率、AV间期、自动阈值管理等)。

1.2.2 诊断及分组标准 起搏器识别的房颤诊断标准[4]：心房率>190次/分且持续5 min以上，且心房率大于心室率。根据随访期间内有无房颤发作分为未发生房颤组及房颤组，房颤组患者根据随访期间内任意24 h内房颤发作时间是否大于6 h又分为房颤高负荷组(24 h内房颤发作累计≥6 h)及房颤低负荷组(24 h内房颤发作时间累计<6 h)[5]。

应用彩色多普勒超声诊断仪测定室间隔厚度(interventricular septal thickness, IVST)、左室后壁厚度(posterior wall thickness of left ventricle, LVPWT)和左室舒张末内径(left ventricular end diastolic dimension, LVDd)，通过Devereux公式计算得出左室质量(left ventricular mass, LVM)：LVM (g) =1.04×[(IVST+LVPWT+LVDd)3-LVDd3]-13.6；应用Dubois公式计算体表面积(body surface area, BSA)：BSA (m2)=0.007184×[体重(Kg)]0.425×[身高(cm)]0.725；左室质量指数(Left ventricular mass index, LVMI)：LVMI (g/m2) = LVM/BSA。左室肥厚(Left ventricle hypertrophy, LVH)诊断标准为LVMI >125 g/m2(男性)，LVMI>120 g/m2(女性)。

采用双平面Simpon’s法测量左心房容量指数(left atrial volume index, LAVI)判定左心房大小[9]，分别测量收缩末期主动脉后壁至左房的距离D1及心尖四腔心层面上左心房的长轴D2和短轴D3，左心房容积计算公式：LAV (ml) =(/6)×D1×D2×D3；左房容量指数计算公式：LAVI (ml/m2) = LAV/BSA。将LAVI>28ml/m2定义为左心房增大[3]。

1.2.3 随访及终点事件 入选患者每3个月来我院起搏器门诊复诊，记录随访过程中应用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin Ⅱreceptor antagonist，ARB)类药物、他汀类药物及利尿剂等药物情况及辅助检查、化验指标，并记录有无房颤再发相关的症状或体征。主要终点事件为房颤再发及房颤负荷。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料比较

入选植入永久性心脏起搏器术后的老年阵发性房颤患者共计148例，平均年龄为(85.60±6.26)岁，75岁以上患者占93.24%，女性占5.41%，男性占94.59%。所有患者植入的起搏器均为美敦力公司SENSIA系列的REDR01型号，常规开启Search AV+功能，而合并房室传导阻滞患者关闭此功能，所有患者均未开启频率应答功能。最低起搏频率设置为60次/分，最高跟踪频率为130次/分。所有入选患者在随访期间内起搏器工作均正常，心房电极植入部位均为右心耳，程控过程中心房感知均在正常范围(P波>2.0 mV)，且无明显波动。所有患者平均随访时间为(22.79±7.03)月，其中85例患者再发房颤(57.43%)，按任意24 h内累计6 h以上为标准，有34例患者为房颤高负荷(22.97%)，51例患者为房颤低负荷(34.46%)。根据再发房颤患者有无房颤相关症状进行分析发现其中无症状房颤患者为23例，占所有再发房颤患者的27.06%，占全部患者的15.54%。

将入选患者按房颤负荷分为未再发房颤组、房颤低负荷组及房颤高负荷组进行比较，发现与未再发房颤组患者相比，房颤高负荷组患者脑卒中(P<0.05)的患病率更高，2型糖尿病的患病率偏低(P<0.05)，左房容积指数更大(P<0.01)，脑利钠肽前体水平更高(P<0.01)；与未再发房颤组患者相比，房颤低负荷组患者女性比例更高(P<0.05)；与房颤低负荷组相比，房颤高负荷组患者左房容积指数更大(P<0.01)，脑利钠肽前体水平更高(P<0.01)，各组间其它基线资料比较无显著差异(表1)。

Tab. 1 Baseline characteristics of patients according to categories of burden of atrial fibrillation burden

AF: Atrial fibrillation; BMI: Body mass index; EF: Ejection fraction; LVMI: Left ventricular mass inde; LVH: Left ventricular hypertrophy; LAVI: Left atrium volume index; eGFR: Estimated glomerular filtration rate; NT-proBNP: N-terminal pro brain natriuretic peptide; ACEI: Angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: Angiotensin receptor blocker.

*P<0.05vsNo AF burden group;#P<0.05vs<6 h of AF burden

2.2 随访期间房颤再发及房颤高负荷的发生情况

入选的148例起搏器术后老年阵发性房颤患者平均随访22.8个月，按左房容积指数分为左房增大组(LAVI>28 ml/m2)及对照组(非左房增大组)，其中左房增大组共23例患者再发房颤(79.31%)，对照组62例患者再发房颤(52.10%)；按任意24 h内累计6 h以上为标准，左房增大组有15例患者为房颤高负荷(51.72%)，对照组19例患者为房颤高负荷(15.97%)。通过Kaplan-Meier生存曲线分组比较发现，左房增大组患者再发房颤及房颤高负荷比例均显著高于对照组(P<0.05，图1)。

Fig. 1 Kaplan-Meier estimates of cumulative incidences of (A) atrial fibrillation recurrence and (B) high atrial fibrillation burden

2.3 起搏器术后老年阵发性房颤患者再发房颤的Cox回归分析

通过Cox回归单因素分析，发现左房增大(P<0.05)是再发房颤的危险因素，在本研究中性别、冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中、慢性肾功能不全、心力衰竭、左室肥厚、服用ACEI或ARB类药物、服用他汀类药物及服用利尿剂作为房颤再发的危险因素尚未达到显著性水平(表2)。

Tab. 2 Hazard ratios (95% CI) for recurrence of atrial fibrillation among 148 patients with paroxysmal atrial fibrillation

RecurrenceofatrialfibrillationUnivariatemodelHR95%CIPLAVI>28ml/m21.7121.060-2.7650.028Female1.5800.726-3.4410.249CoronaryHeartdisease1.3290.746-2.3680.334Hypertension1.0090.621-1.6400.971DiabetesMellitus1.4110.910-2.1860.124Stroke1.2430.738-2.0930.413Renalinsufficiency1.6460.965-2.8090.067Heartfailure1.4870.853-2.5930.162LVH1.4290.871-2.3450.157ACEI/ARB0.4020.147-1.0990.076StatinDrugs1.0360.664-1.6160.876Diuretics1.2070.745-1.9530.445

CI: Confidence interval; LAVI: Left atrial volume index; LVH: Left ventricle hypertrophy; ACEI: Angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: Angiotensin receptor blocker.

2.4 起搏器术后老年阵发性房颤患者房颤高负荷的Cox回归分析

通过单因素分析，发现左房增大、左心室肥厚及心力衰竭是房颤高负荷的危险因素，而性别、冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中、慢性肾功能不全、服用ACEI或ARB类药物、服用他汀类药物及服用利尿剂均与房颤高负荷无关。将左房增大、左心室肥厚及心肌衰竭纳入到多因素Cox回归方程，发现左房增大(P<0.01)是入选的起搏器术后老年房颤患者房颤高负荷的独立危险因素(表3)。

Tab. 3 Hazard ratios (95% CI) for over 6 h of AF burden among 148 patients with paroxysmalatrial fibrillation

AF: Atrial fibrillation; CI: Confidence interval; LAVI: Left atrial volume index; LVH: Left ventricle hypertrophy

3 讨论

随着临床上诊断手段的丰富及我国居民就诊意识的提高，近年来心房颤动的检出率不断增加，同时也发现众多患者伴有无症状性房颤，准确评估房颤的再发并通过及时合理的治疗有助于减少房颤导致的血栓栓塞事件并降低医疗费用。

已有研究证实可以通过起搏器记录并存储的心房高频事件判读房颤的发生情况，这也是临床中起搏器术后患者调整抗心律失常药物的一个重要评价标准。本研究选取的患者房颤再发率略高于既往部分研究[4, 5]，可能与本研究入选患者年龄偏大、合并疾病较多及排除服用抗心律失常药物的患者等因素有关。此外，本研究入选患者均患有病态窦房结综合征，也是房颤再发率高的可能原因[6]。另外，本研究入选患者心房起搏电极均固定于右心耳，有研究[7]显示该位置起搏较房间隔起搏可能导致明显的房内传导阻滞，高比率心房起搏可导致左心房收缩较右心房收缩延迟，左房内压力及左房容积增大，导致心房电重构及结构重构，增加再发房颤几率。

有研究指出无症状性房颤同样显著增加卒中风险[2]，这也提示临床评价房颤复发不应简单根据症状及定期进行的心电图或动态心电图检查，如何提高非起搏器植入患者的无症状房颤检出率仍有待探讨。

本研究还发现左房增大是起搏器术后老年阵发性房颤患者房颤再发及房颤高负荷的独立危险因素。此前也有研究[8, 9]在已行左房射频消融术后的房颤患者中也得了类似结论。Framingham研究也提示左房内径每增加5 mm，房颤发生的风险性可增加39%。2014年AHA/ACC/HRS公布的房颤指南[10]也指出左房增大与房颤的发生及并发症的发生密切相关。其机制[11-13]可能包括：当左房增大并出现左房重构时，心房内的缝隙连接蛋白、结构蛋白可能出现排列紊乱或降解，甚至出现离子通道蛋白及细胞间信号传导异常，影响心房的传导速度并增加离散度，从而促进房颤的发生；左房增大常伴有舒张性心衰相关的心房充盈压过高，还伴有心房顺应性下降、内皮功能障碍、心房重构及间质纤维化，而后者可通过兴奋异位节律点、延迟动作电位传导及增加房性折返性心律失常等途径导致房颤发生或再发；炎症通过导致心房肌细胞坏死及心房肌纤维化参与了左房重构，从而导致了房颤的进展。

本研究存在一定的局限性，如本研究中心回顾性研究，且样本量偏小，可能出现病例的选择性偏倚。此外，本研究未探讨患者心室起搏比例与房颤负荷的关系，不除外较高心室起搏比例对房颤再发率、房颤负荷的影响；既往有研究指出心房、心室起搏本身就可能增加房颤发生率，故本研究结果不能简单推论至所有房颤患者中。

综上所述，植入心脏起搏器的老年非瓣膜性阵发性心房颤动患者为再发房颤及无症状性房颤的高危人群。左房增大分别是起搏器植入术后老年阵发性房颤患者再发房颤及房颤高负荷的独立危险因素。

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Effects of left atrial enlargment on the recurrence of atrial fibrillation in elderly paroxysm alatrial fibrillation patients after pacemaker implantation

WANG Hai-jun, SHI Yang, LI Jian, SI Quan-jin△, WANG Yu-tang

(Department of Geriatric Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Objective: To investigate the incidence of recurrent atrial fibrillation, including asymptomatic atrial fibrillation, and the effect of left atrial volume index (LAVI) on recurrence of atrial fibrillation in elderly paroxysmal atrial fibrillation patients with implanted cardiac pacemakers. Methods: One hundred and forty eight elderly paroxysmal atrial fibrillation patients without antiarrhythmic drug therapy after cardiac pacemaker implantation were selected from January 2012 to December 2013 in this study. The baseline characteristics, echocardiography parameters, the incidence of recurrent atrial fibrillation and the burden of atrial fibrillation were recorded. The patients were divided into groups according to the burden of atrial fibrillation and the left atrial volume index.Multivariate Cox regression analysis was adopted to calculate the adjusted hazard ratio (HR) of left atrial volume index for the device-detected recurrence of atrial fibrillation and atrial fibrillation burden. Results: During an average of 22.79 months follow-up period, 57.43% of the patients with recurrence of atrial fibrillation, 22.97% of the patients with high intensity burden of atrial fibrillation, and 15.54% of the patients with asymptomatic atrial fibrillation were found. Multivariate Cox regression analysis demonstrated left atrial enlargement (LAVI>28 ml/m2) was an independent risk factor for the device-detected recurrence of atrial fibrillation (P<0.05) and atrial fibrillation burden (P<0.01)respectively. Conclusion: Left atrial volume index is an independent risk factor for the recurrence of atrial fibrillation and atrial fibrillation burden in elderly patients with paroxysmal atrial fibrillation after pacemaker implantation.

cardiac pacemaker; paroxysmal atrial fibrillation; left atrial volume index; elder

解放军总医院科技创新苗圃基金项目(14KMM14)

2016-09-18

2017-02-06

R541.7

A

1000-6834(2017)03-251-05

10.12047/j.cjap.5493.2017.063

△【通讯作者】Tel： 13601320781； E-mail： quanjin2004@sina.com