枕寰枢复合体创伤的影像学诊断

罗 伟，张亚林

（湖南省长沙市中心医院放射科，湖南 长沙 410004）

枕寰枢复合体创伤的影像学诊断

罗 伟，张亚林

（湖南省长沙市中心医院放射科，湖南 长沙 410004）

目的：探讨枕寰枢复合体（C0-C1-C2）创伤的影像学诊断。方法：回顾性分析40例枕寰枢复合体创伤的X线、三维CT及MRI表现。结果：X线平片发现枕寰枢复合体骨折共15例，寰枢关节脱位7例，枢椎滑脱2例。三维CT发现枕寰枢复合体骨折28例，骨折合并寰枢关节脱位10例，寰枕关节半脱位5例，寰枢关节无骨折型脱位或半脱位8例。X线、CT检查阴性4例。MRI检查示28例枕寰枢骨折患者椎体有骨髓挫伤水肿表现，18例延髓或颈髓形态或信号异常，15例椎旁软组织及韧带损伤。结论：联合X线、三维CT及MRI诊断枕寰枢复合体创伤，可提高诊断准确性，为临床治疗提供依据。

枕寰枢复合体；创伤；脊髓损伤；诊断显像

枕寰枢复合体（C0-C1-C2）如同头与颈椎或躯体的支点，功能与结构特殊，遭受创伤时除椎体骨折外，常合并韧带及其他软组织损伤，造成运动及功能障碍；合并延髓及上位颈髓损伤时，可危及患者生命。现对2012年5月至2016年5月我院收治的40例枕寰枢复合体创伤患者的影像学资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例，男22例，女18例；年龄1.5～60岁，平均35岁。交通事故20例，高处坠落10例，体育运动致伤4例，跌倒扭伤6例。均为急诊入院，伴枕颈部位疼痛及头颈部活动受限、僵硬；其中8例为全身多发损伤并颅脑损伤，为昏迷、嗜睡状态；6例有延颈髓局部损伤及受压症状，四肢不同程度的运动或感觉障碍，锁骨上区及颈枕部皮肤感觉减退。所有患者均于伤后2～48 h内完成X线、CT及MRI检查。

1.2 仪器与方法 X线平片使用Philips DR摄X线颈椎正侧位、开口位、过伸过屈位片。CT检查使用GE 64层CT。患者在中立位并适当牵引下进行，头矢状位与扫描床垂直，两外眦线与扫描平面平行，避免头过伸或过屈。扫描线与枢椎齿突垂直，水平扫描从第四脑室水平至 C3椎体下缘，层厚、层距均为0.625 mm。行矢状位、冠状位骨算法薄层重建，在工作站行VR、MPR等后处理。

MRI检查使用Philips 1.5 T超导型MRI，颈椎相控阵线圈，SE序列。矢状位T1WI TR/TE 500 ms/ 10 ms，T2WI TR/TE 4 000 ms/100 ms，T2压脂成像TR/TE 4 000 ms/50 ms；层厚、层距均为4 mm，FOV 210 mm×280 mm，矩阵195×256；横断位采用T1WI TR/TE 500 ms/10 ms，层厚2 mm，FOV 200 mm× 200 mm，矩阵192×256。

1.3 判断标准及测量指标 判断标准：①在X线开口前后位片上，于寰椎两侧下关节面最外缘的连线中点作一垂线，即寰椎轴线；正常齿状突轴线应通过寰椎轴线，否则为齿状突移位。②在X线颈椎侧位片上，自枕骨大孔后缘外板向寰椎前结节下缘做一连线，称寰枕线；正常人寰枕线通过齿状突，自齿状突后缘向前，仅占寰枕线全长的1/3，差值不超过4 mm，否则为齿状突后脱位。

测量指标：①寰齿前间隙（atlanto-dental interval，ADI）。在齿状突长轴中点层面，测齿状突前正中点到寰椎前弓后缘的距离。②齿突与寰椎侧块间隙（the lateral aftanto-dental space，LADS）测量。经寰椎前后结节中点做环椎正中矢状线，再由齿突横断面中心点，做寰椎矢状线垂线，测量其间距。③Powers比值，即枕骨大孔前缘到寰椎后结节距离与寰椎前结节到枕骨大孔后缘距离的比值。

2 结果

X线平片显示枕寰枢复合体骨折15例，寰枢关节脱位7例，枢椎滑脱2例。

CT显示：①枕寰枢复合体骨折28例。按单发与复合骨折，分为枕寰枢复合骨折6例，寰枢椎双骨折8例，单纯寰椎骨折10例，单纯枢椎骨折4例。累及枕骨髁6例；寰椎爆裂性骨折10例，其中骨折线仅累及后弓7例，仅累及前弓3例（图1），侧块4例，横突孔受累4例（图2）；骨折线累及齿状突尖端5例，基底部4例，5例伴齿状突移位。枢椎椎体骨折5例（纵行骨折线，无明显移位），枢椎椎体粉碎性骨折2例，枢椎椎弓骨折并椎体滑脱2例（图3）。②骨折合并寰枢关节脱位10例，ADI值5～8 mm，平均6 mm。寰枕关节半脱位5例，枕齿间距＞6 mm。③寰枢关节无骨折型脱位或半脱位8例，ADI值范围4～7 mm，平均5 mm。④X线、CT检查阴性4例。

MRI显示：①28例枕寰枢复合体骨折出现椎体骨髓水肿，表现为长T1、长T2信号。②18例有延颈髓形态或信号异常。其中10例延颈髓局部受压伴挫伤，表现为长T1、长T2信号，受压区域明显，或为条状短T1信号包绕长T1、长T2信号区。8例脊髓未见受压，但脊髓肿胀增粗，实质内见散在斑点状长T1、长T2信号，边缘模糊。脊髓出血4例，急性期T1WI呈等信号、T2WI呈低信号，亚急性期T1WI、T2WI呈高信号，慢性期T1WI信号逐渐变低。3例因椎体滑脱或碎骨块后移对脊髓产生压迫，而脊髓信号无异常。③15例伴椎前血肿（图4）、椎旁软组织水肿，异常的MRI信号主要集中于枕寰枢复合体旁。矢状位可见覆膜、寰枕后膜、前膜、齿突尖韧带信号异常，表现为片状长T1、长T2信号，边界不清。

3 讨论

3.1 X线评估枕寰枢复合体损伤 本组X线骨折显示率53.6%（15/28），常规摄片如颈椎侧位、开口位片对寰枢关节脱位、椎体滑脱等能快速、直观显示，空间立体感强。特定的摄片如颈椎双斜位片能发现寰椎后弓骨折［1］。

以下几点X线征象可提示寰枢关节脱位或半脱位：①颈椎开口位片上齿状突与寰椎侧块差值＞3 mm时；寰枢关节面出现错动；枢椎棘突偏移中线。②颈椎侧位片成人ADI≥3 cm，儿童ADI≥5 mm时。③颈椎过伸过屈侧位片ADI异常增大。其他X线征象包括：寰椎后结节前缘与其下诸椎棘突前缘的弧线不连续；寰椎后弓与枢椎棘突距离加大、张开及下颈椎代偿性前突畸形。

寰枕不稳多以Powers比值及枕齿间距判定，Powers比值＞1表明寰枕关节向前半脱位或脱位。通常枕齿间距＞6 mm可诊断寰枕关节脱位或半脱位，过伸过屈位X线片枕齿间距相差1 mm以上，也表明枕颈不稳。但枕寰枢复合体损伤后患者头颈部倾斜、仰伸困难，以及面颅骨的重叠影响，X线片往往难以显示隐匿骨折［2-3］，尤其是椎体附件骨折及小的撕脱骨折。

3.2 CT及其后处理评估枕寰枢复合体损伤 常规CT横断面扫描对椎体、齿状突横向且无移位的骨折，以及小关节的水平骨折、半脱位难以显示。CT后处理图像能非常直观、清晰地显示椎体和附件的各种骨折，从任意角度观察关节的骨性结构、骨折线的走行、骨折块的大小形态、移位，骨折块与整体骨的关系，以及椎间失稳和旋转脱位情况，并可评估椎管狭窄［4］。

本组X线表现为寰枢关节脱位的7例患者，在CT上均同时显示寰枢椎骨折，包括寰枢椎双骨折、寰椎前弓或后弓骨折、齿状突骨折、枢椎椎弓骨折，而X线平片均未发现。1例X线平片示枢椎椎体轻度前移，通过CT薄层扫描及MPR，发现枢椎椎体、椎弓均有骨折。齿状突骨折并前脱位在CT上表现为前结节后方与枢椎齿突间隙加宽或向一侧偏移。矢状位重组能准确显示齿状突骨折前后移位情况，冠状位重组能显示骨折向两侧移位情况。工作站特有的分解和切割技术，可更好显示所观察的骨结构，切除重叠或观察受阻部位，多方位提供立体结构图像，如旋转观察寰枢椎关系结构，测量寰枢椎关节间隙；切除掉寰椎，能精确显示齿状突骨折的部位、形态、移位及是否旋转；去掉枕骨髁，可直接显示寰椎骨折及寰枢关节情况。

本组寰椎骨折累及横突孔伴椎动脉损伤3例，临床表现为短暂的意识丧失、复视及后脑窝局部缺血症状和体征，可通过CTA确诊，CTA三维重建可直观显示椎动脉影缺失。文献［5］报道，Jefferson骨折涉及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ对颅脑神经损害可引起髁颈静脉孔综合征。

3.3 MRI评估枕寰枢复合体损伤 MRI检查发现椎体骨髓挫伤后T1、T2信号延长。急性脊髓损伤通常由外力振荡、椎体骨折、脱位、碎骨片压迫等引起脊髓水肿、出血、甚至脊髓离断。颈髓断裂是不可修复性损伤，常伴严重的椎体骨折和脱位，本组未见颈髓断裂。本组急性脊髓水肿短期复查水肿消失，为可逆性损伤。脊髓血肿因伤后行MRI时间段不同，而MRI表现不同，急性期表现为等T1、长T2信号，3 d后呈短T1、长T2信号，后进入亚急性、慢性期。本组2例受伤时骨片嵌入颈髓，髓内早期表现为小片状水肿，短期复查见髓内出血，说明损伤加剧，因此在判断颈髓损伤的严重性时，应综合病理、病因、病程进展等多方面因素并随诊复查。本组无骨折脱位患者的颈髓损伤表现为脊髓水肿，此表现可于脊髓损伤后7 d达高峰，病理改变主要是血管损伤，因脊髓特殊内部构造及脊髓的血供特点，MRI可见脊髓出血［6-7］，本组复查未见此类患者。

MRI检查对韧带及软组织的显示有优势。覆膜损伤后表现为片状长T1、长T2信号，边界不清。文献［8-9］报道，覆膜断裂可合并脑脊膜向前膨出，或致死性寰枕脱位；覆膜被牵拉、伸长，或从斜坡及齿突尖部撕脱剥离，其下积聚液体信号，前后围绕齿突尖、延展进关节囊（环枕及寰枢），可代表齿突周围相接触的关节面的创伤渗出。

寰枕关节通过附着于枕骨髁的翼状韧带与齿状突及横韧带构成连接，其下关节面与枢椎的上关节凸面形成寰枢椎的外侧关节。附着于齿状突的齿突尖韧带和翼状韧带主要限制寰椎的过度旋转，而连接左右两侧块的寰椎横韧带把齿状突稳定在寰椎骨环内，防止其过度后移和寰枢关节向前脱位。

枕寰枢复合体创伤最常见横韧带损伤，横韧带断裂后枕寰枢复合体生物力学稳定性受极大影响，当寰椎前1/2骨折即使横韧带完整，也同样存在由于前弓不能限制齿状突过度前移而引起寰椎向后脱位的可能性；无横韧带断裂的半环骨折，因韧带只能防止侧块发生过度的离心性分离移位，而无法控制以韧带附着点为支点的骨折块的旋转移位，同样存在脱位可能。以往通过ADI值间接判断横韧带是否断裂，ADI为3～5 mm时，可诊断为横韧带撕裂、寰枢椎不稳；ADI为5～10 mm时，提示横韧带有断裂且有部分辅助韧带断裂；ADI为10～12 mm时，可确诊横韧带全部断裂。而MRI可直接显示横韧带撕裂或断裂。

综上所述，枕寰枢复合体损伤后骨折具有隐蔽性，延迟诊断或误漏诊均会加重脊髓的损伤甚至危及患者生命。X线片可用于枕寰枢复合体创伤的初诊筛查。结合CT三维重建图像，有利于发现隐匿性骨折、微小骨折、寰枕、寰枢关节脱位及半脱位等，并可测量椎管前后径，CTA还可观察椎动脉的形态及损伤受压部位。MRI软组织分辨力高，对颈髓、寰枢椎附近软组织可任意层面成像清晰显示，故对观察颅颈交界区序列脱位、骨折碎片压迫脊髓及软组织成像如韧带的显示具有优势，并可依据病变的信号变化推测损伤的程度、时期和预后；另外MRI检查还可观察有无脑干损伤及弥漫性轴索损伤［10］。因此，枕寰枢复合体损伤时，综合选择影像检查方法可提高诊断准确率，有利于选择合适的治疗方案。

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The imaging diagnosis of occipital ring pivot complex trauma

LUO Wei，ZHANG Yalin.Department of Radiology，Changsha Central Hospital，Changsha，410004，China.

Objective：To investigate the imaging diagnosis of the occipital ring complex （C0-C1-C2）trauma.Methods：X-ray、MRI and CT data of 40 patients with occipital ring complex trauma were retrospectively analyzed.Results：X-ray found 15 cases of fracture，7 cases of ring pivot joint dislocation.Three-dimensional CT examination revealed 28 cases of fracture，fracture combined with atlantoaxial dislocation in 10 cases，ring pillow subluxation 5 cases，the ring-type pivot joint without fracture dislocation or subluxation of the 8 cases.X-ray，CT scan were negative in 4 cases。MRI examination found 28 cases of fracture patients with vertebral bone marrow contusion and edema，18 cases of medulla oblongata and spinal cord injury，15 cases with vertebral soft tissue and ligament injury.Conclusion：X-ray、CT combined with MRI has the value in the diagnosis of the trauma of the occipital ring complex，may improve diagnostic accuracy，providing valuable evidence for clinical treatment.

the Occipital ring complex；Trauma；Cervical spinal cord injury；Diagnostic imaging

图1 女，33岁，车祸伤 图1a 颈椎X线张口位示寰枢关节间隙不对称，左宽右窄 图1b CT冠状位示寰椎前弓骨折 图2 女，45岁，高处坠落伤 图2a CT横断位示寰椎Jefferson骨折伴寰枢关节旋转脱位 图2b CTA横断位示右侧椎动脉C1段未显影 图2c 矢状位T2WI示延颈髓长T2信号，边界不清 图3 男，61岁，车祸伤 图3a 颈椎X线侧位片示枢椎向前轻度滑脱 图3b 矢状位T2WI示枢椎前移并椎前、颈后软组织广泛长T2信号挫伤水肿 图4 女，48岁，车祸伤 图4a CT横断位示寰椎前弓、双侧块骨折 图4b 矢状位 T2WI示C1～4椎前血肿

2016-08-18）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.011

湖南省科技厅计划项目（2014FJ6014）。

罗伟，E-mail：cjmvluowei@sina.com。