H7N9病毒性肺炎胸部CT随访分析

云永兴，王立非，杨根东，陆普选，曾 政，李晶晶

（广东省深圳市第三人民医院放射科，广东 深圳 518112）

H7N9病毒性肺炎胸部CT随访分析

云永兴，王立非，杨根东，陆普选，曾 政，李晶晶

（广东省深圳市第三人民医院放射科，广东 深圳 518112）

目的：追踪观察人感染H7N9禽流感病毒性肺炎恢复期的影像学改变。方法：应用肺部HRCT对治愈出院后的8例人感染H7N9禽流感病毒性肺炎患者进行3～12个月的随访追踪观察。结果：肺部HRCT随访特点：①主要表现为位于肺外围低垂位置的肺实变、磨玻璃影长期（＞3个月）存在；②追踪动态观察，患者存在肺部基础病变合并的实变、磨玻璃影相对无肺部基础病变吸收缓慢；③3例6～12个月仍存在明显的肺间质性病变（蜂窝状影、牵引性支气管扩张、马赛克灌注征）。结论：人感染H7N9禽流感病毒性肺炎部分患者肺部HRCT表现为不可逆的肺间质性病变，病灶以两肺下叶周围肺部为主。长期存在的肺间质性病变可能反映肺功能的降低。肺部HRCT对人感染H7N9禽流感患者肺功能的判断、指导临床诊疗有一定价值。

肺炎；流感病毒A型，H7N9亚型；体层摄影术，X线计算机

人感染H7N9禽流感病毒性肺炎自2013年首次发现以来，每年在我国南方地区都有散发病例。H7N9重症肺炎病死率高，急性期常合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克及多器官功能衰竭，且恢复期患者肺功能恢复缓慢。本文收集我院2014年11月至2015年2月收治的8例经广东省疾病预防控制中心检测确诊的人感染H7N9禽流感重症肺炎患者的肺部HRCT资料，对肺部病变演变进行长时间的追踪观察，以判断重症肺炎患者恢复期肺功能恢复情况，指导该病的临床诊断、疗效评价及预后判断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 8例，男5例，女3例；年龄30～82岁。8例均随访12个月，每次胸部CT检查间隔3个月。8例均出现不同程度呼吸困难、胸闷和疲劳，肺功能减低，主要为小气道功能异常，5例持续性咳嗽咳痰时间大于3个月，2例间断性胸痛超过3个月。随访过程中，6例肺功能略有好转，2例无改善。

1.2 仪器与方法 采用东芝TSX-101A64层螺旋CT，扫描参数：135 kV，管电流自动调节，螺距0.9，矩阵512×512，FOV 320 mm×320 mm，层厚5.0～6.0 mm，层距1 mm，由肺尖到肺底连续扫描。扫描结束后以1 mm高分辨力肺窗重建，在后处理工作站行MPR。中远期动态追踪复查为每间隔 28～45 d行胸部HRCT。所有影像学资料均在PACS上由放射科3名副主任医师共同判定。

2 结果

2.1 8例均出现实变影及磨玻璃影，经3～6个月动态追踪观察，位于肺外围低垂位置的肺实变、磨玻璃影（＞3个月）仍存在（图1）。

2.2 8例中2例存在肺部基础病变（慢性阻塞性肺疾病），其实变、磨玻璃影吸收相对无肺部基础病变患者缓慢，3～5个月后大部分实变、磨玻璃影仍存在（图 2）。

2.3 8例均出现不同程度的线样及网状影（小叶间隔增厚、肺实质带影、胸膜下线影）等肺间质性病变。连续追踪观察6～12个月，3例长期存在明显的肺间质性病变（蜂窝状影、牵引性支气管扩张、马赛克灌注征）（图3～6）。

图1 女，39岁 图1a 发病28 d，双肺实变、磨玻璃影（黑箭） 图1b 发病45 d，双肺实变、磨玻璃影较前吸收减少（黑箭） 图1c 发病61 d，双肺实变影仍可见较多实变、磨玻璃影（黑箭） 图2 男，62岁，既往慢性支气管炎10年 图2a 发病31 d，双肺实变、磨玻璃（黑箭）、蜂窝影（白箭） 图2b 发病52 d，双肺实变、磨玻璃影缓慢吸收（黑箭） 图2c 发病70 d，双肺仍见较多实变、磨玻璃影（黑箭），左肺出现间隔旁肺气肿（白箭） 图3 男，45岁，发病81 d复查，双肺见线样及网状影（小叶间隔增厚）（黑箭）、肺实质带影（白箭）、胸膜下线影（红箭） 图4 男，80岁，发病120 d复查，左肺蜂窝影（黑箭） 图5 男，41岁，发病126 d复查，右肺牵引性支气管扩张（黑箭） 图6 男，38岁，发病245 d复查，右肺马赛克灌注征（黑箭）

3 讨论

人感染H7N9禽流感病毒性肺炎是一种累及肺间质和肺泡的重症病毒性肺炎，出血及肺水肿是该病急性期的肺部基本病理表现［1］。急性期，病毒感染造成的毛细血管皮损伤及血管通透性增加，是引起肺部出血及水肿的直接因素［1］。病毒核蛋白与感染细胞核蛋白结合，在细胞核内组成RNA型可溶性抗原，然后释放感染性病毒再感染邻近细胞，造成病变快速融合，累及多个肺叶、肺段，甚至形成白肺［2］。恢复期随着出血和肺水肿的吸收消退，损伤的肺组织缓慢修复，肺部表现为明显的肺间质性病变［1-2］。一般病毒感染引起的急性间质性肺炎较少侵犯肺泡，而人感染H7N9禽流感病毒感染后可出现支气管壁坏死、支气管血管周围水肿、炎症介质渗出而侵犯肺泡导致肺小叶结构破坏。恢复期患者肺组织结构的进行性破坏、纤维组织明显增生及肺内间质纤维组织增厚，是其影像学表现的病理学基础［2-4］。

磨玻璃影可反映炎症或纤维化的存在，HRCT上在磨玻璃影区内显示有牵引性支气管扩张或细支气管扩张者在肺活检上均有纤维化［5-6］。本组动态追踪观察显示，部分磨玻璃影长期存在（＞6个月），说明肺部存在长期慢性的炎症或肺纤维化。陆普选等［7-8］研究发现，人感染H7N9禽流感病毒性肺炎慢性恢复期患者肺实变影可能与闭塞性细支气管炎机化性肺炎有关，此种实变影常见于肺周围部，呈结节状或块状，吸收缓慢，可存在数月。本研究中，30～90 d部分患者仍见较多结节状、块状实变影位于双肺下叶周围部，大部分实变影动态演变过程与文献［8-9］报道相符。而存在慢性阻塞性肺疾病时吸收更缓慢，可能是其肺实质和小气道受损，呼吸阻力增加、肺功能下降导致肺部炎症更难以吸收［5-7］。磨玻璃影和实变影为人感染H7N9禽流感病毒性肺炎主要的影像学表现，本组远期观察发现，相对于常见的细菌性肺炎和病毒性肺炎，人感染H7N9禽流感病毒性肺炎所致的磨玻璃影和实变影吸收消散所需时间更长，且长期存在肺间质性病变，这可能与该病毒可破坏肺组织有关［7-8］。

本组远期观察主要表现为轻重不一的肺间质性病变，部分演变为明显的肺间质性病变，主要表现为小叶间隔增厚、肺实质带影、胸膜下间质增厚、小叶间隔增厚、蜂窝状影、牵引性支气管扩张、马赛克灌注征。其中，蜂窝影和牵引性支气管扩张是肺纤维化的特征性表现。Tate等［9］的研究证实，蜂窝影出现可明确诊断肺纤维化。而牵引性支气管扩张是肺扭曲的纤维组织对支气管壁的牵拉导致支气管不规则扩大，呈曲张状改变。Akira等［10］研究发现，牵引性支气管扩张常出现在肺纤维化及肺结构扭曲的患者中。马赛克灌注征最常见于引起局部空气潴留或肺实质通气不良的气道疾病中，由于反射性血管收缩或肺毛细血管床通透性减少，其通气不良的肺区灌注也不良，这种表现最常见于闭塞性细支气管炎［10-11］。长期观察（9～12个月）本组均出现不同程度的肺间质性病变，其中3例出现不可逆的肺纤维化改变，临床表现为肺功能明显下降，后期可能发展为呼吸衰竭。HRCT对本病发展和转归的动态观测起重要作用。

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Follow up analysis of high-resolution chest CT in H7N9 viral pneumonia

YUN Yongxing，WANG Lifei，YANG Gendong，LU Puxuan，ZENG Zheng，LI Jingjing.Department of Radiology，the Third People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen，518112，China.

Objective：Analysis of the imaging features of recovery stage of human infection with H7N9 avian influenza virus pneumonia.Methods：By high-resolution CT scan，8 cases`lungs of human infection with the H7N9 avian influenza virus which recovering from pneumonia were tracked for 3 months to 12 months，observed and analyzed their imaging.Results：The high-resolution CT features of pulmonary were：①Mainly manifested as the lung consolidation shadow and ground grass like shadow persisted over three months.②Tracking dynamic observation，the presence of other lung disease combined with the consolidation and ground glass like shadow was relatively slowly absorbed without lung disease based.③Three cases still had significant interstitial lung disease 6～12 months later，such as line-like and reticular opacities，honeycomb shadow，traction bronchiectasis and mosaic perfusion.Conclusion：HRCT of the patients with H7N9 pneumonia shows irreversible pulmonary interstitial lesions，which is mainly found in the area around the lower lobe.The persistence of interstitial lung disease might reflect a decrease in lung function.Application of high-resolution CT observed on lung lesions might be value of estimating of lung function and guiding clinical diagnosis and treatment.

Pneumonia；Influenza A virus，H7N9 subtype；Tomography，X-ray computed

2016-07-21）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.005

王立非，E-mail：wanglf007n@163.com。