锝亚甲基二膦酸盐注射液治疗距骨骨软骨损伤的临床研究

刘 云，李 璐，张斌青，宋青凤，张 敏，郭会利

（1.河南中医药大学洛阳研究生工作部，河南 郑州 450008；2.河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院影像中心，河南 洛阳 471002）

锝亚甲基二膦酸盐注射液治疗距骨骨软骨损伤的临床研究

刘 云1，李 璐1，张斌青2，宋青凤2，张 敏2，郭会利2

（1.河南中医药大学洛阳研究生工作部，河南 郑州 450008；2.河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院影像中心，河南 洛阳 471002）

目的：总结锝亚甲基二膦酸盐注射液（99mTc-MDP）对距骨骨软骨损伤（OLT）的治疗效果。方法：收集45例OLT的MRI、SPECT-CT资料，根据病程分期对32例符合保守治疗患者的治疗效果进行回顾性分析，依据美国足与踝关节外科协会（AOFAS）踝与后足功能评分标准及视觉模拟评分法（VAS）评定患者的临床疗效。结果：所有患者MRI见距骨滑车关节面不规则条状、带状异常长T1、长T2信号，连续或不连续，部分呈地图样或囊变影，Ⅰ期5例，Ⅱ期13例，Ⅲ期14例，Ⅳ期8例，Ⅴ期5例；SPECT-CT治疗前后病灶核素浓聚范围缩小，显效11例，有效18例，无效3例。AOFAS评分显著高于治疗前（P＜0.05）；VAS评分显著低于治疗前（P＜0.05）。随访临床疗效优良率为73.33%。结论：MRI对OLT诊断明确，99mTc-MDP注射液治疗OLT效果良好。

距骨；磁共振成像；骨软骨损伤；踝关节；锝；亚甲基二膦酸盐

距骨骨软骨损伤（osteoehondral lesions of the talus，OLT）是指距骨滑车局限性骨软骨损伤，表现为关节软骨局部剥脱并累及深部的软骨下骨。由于距骨表面大部分（约60%）被软骨覆盖，血供薄弱，修复能力有限，因此易导致OLT的发生［1］。目前治疗方法有保守和手术治疗，手术治疗创伤大、并发症较多，影响疗效。本研究对2013年3月至2015年7月洛阳正骨医院收治的45例患者行MRI检查，根据分期对其中32例运用锝（99mTc）亚甲基二膦酸盐注射液（99mTc-MDP）行保守治疗，临床效果较好，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例OLT患者，其中男31例，女14例；年龄25～65岁，平均（47.56±11.40）岁；病程1 d～7年。纳入治疗的32例中27例有明确外伤史，其中内翻伤18例，外翻伤4例，不明原因损伤3例，外旋伤2例；无明确外伤史5例。所有患者均表现为踝关节自由行走疼痛，跑跳功能降低或活动严重受限。查体发现患者踝关节不同程度肿胀，关节间隙有压痛，部分患者屈伸踝关节时有磨砂感。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查方法 MRI平扫+增强扫描采用Philips 3.0 T MRI。扫描序列及参数：FSE T1WI、T2WI，脂肪抑制T1WI，STIR，PDWI，压脂或不压脂横断面、矢状面、冠状面成像（T1WI TR 220 ms，TE 11～20 ms；T2WI TR 2 000 ms，TE 80～100 ms）；层厚/层距3.0 mm/0.5 mm，矩阵256×256。MRI增强扫描压脂T1WI横断面、冠状面成像，对比剂为Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg体质量。

1.2.2 治疗方法 将22 mg的锝亚甲基二膦酸盐注射液（成都云克药业有限责任公司生产国药准字H20000218）溶入100 mL的生理盐水中静脉滴注，滴速40滴/min，1次/d，连续30 d。本治疗通过医院伦理委员会审核。

1.3 诊断标准

1.3.1 临床诊断标准 临床表现：踝关节疼痛、肿胀、僵硬不适、活动受限。体格检查：踝关节屈伸功能受限，跖屈时距骨伴明显压痛。

1.3.2 MRI诊断 采用Hepple骨软骨损伤分期法［1-2］：Ⅰ期，软骨损伤；Ⅱa期，软骨损伤伴软骨下骨损伤和周围骨髓水肿；Ⅱb期，软骨损伤伴软骨下骨损伤，但无周围骨髓水肿；Ⅲ期，软骨与骨床分离，但无移位；Ⅳ期，软骨与骨床分离，且有移位；Ⅴ期，软骨下囊肿。

1.4 纳入及排除标准

1.4.1 纳入标准 ①符合临床诊断标准；②智力正常，无精神障碍性疾病，对自身状况具有完全认知功能且能独立完成调查表；③在治疗前2周内未行其他类似治疗；④MRI检查为Ⅰ、Ⅱ期；⑤签署知情同意书且自愿参与本研究治疗。

1.4.2 排除标准 ①对锝亚甲基二膦酸盐注射液过敏及过敏体质者；②合并类风湿性关节炎、成人幼年型脊柱关节病、急性创伤者；③合并严重的心、脑、肾疾病及影响骨代谢的其他疾病；④育龄妇女短期有怀孕计划、妊娠期、哺乳期女性。

1.5 疗效评价

1.5.1 影像学评价 治疗前及治疗后6个月分别行踝关节SPECT-CT图像融合检查（图1），比较治疗前后病灶区核素浓聚范围面积（S）变化，并结合既往研究［3-4］拟定影像学评价标准。核素浓聚范围降低率（r）=［治疗前浓聚范围（S1）-治疗后浓聚范围（S2）÷治疗前浓聚范围（S1）］×100%。显效：S缩小，r≥65%；有效：S缩小，25%≤r＜65%；无效：S缩小，r＜25%。

1.5.2 临床疼痛功能评价 采用美国足踝外科（AOFAS）踝与后足评分法及视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）分别于治疗前及治疗后6个月对治疗效果进行评价。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件，治疗前后AOFAS评分与VAS评分行配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI表现 MRI均见距骨滑车关节面不规则条状、带状异常长T1、长 T2信号，连续或不连续，部分呈地图样或囊变影。45例OLT患者MRI表现分期：Ⅰ期5例，骨髓水肿，MRI表现为病灶区仅见长T1长T2信号影；Ⅱ期13例，骨碎片不全分离，MRI表现为骨软骨下呈不连续长T1长T2信号；Ⅲ期14例，骨碎片完全分离但未见明显移位，MRI表现为病变区周围呈连续性T1低信号T2高信号影环绕；Ⅳ期8例，完全分离的骨碎片移位，MRI表现为骨性信号结节移位；Ⅴ期5例，软骨下囊变（图1），MRI表现为边界清楚的类圆形长T1长T2信号影。

2.2 SPECT-CT表现 22例距骨内上角局限性核素浓聚，7例距骨外上角核素浓聚，3例距骨核素浓聚较弥漫，治疗后，病灶处核素浓聚范围缩小（图2）。根据核素浓聚范围降低率（r）计算，显效11例，有效18例，无效3例。

图1 男，36岁，因扭伤左足踝持续疼痛2年 图1a，1b 分别为左踝关节冠状位T1WI和脂肪抑制T2WI图像，距骨内上方可见类圆形局限性长T1、长T2信号影，周围可见小片状压脂高信号，病灶边界清楚（箭头） 图2 男，43岁，右踝疼痛1年，活动受限 图2a，2b 分别为治疗前后右侧距骨SPECT-CT图像，治疗前病灶核素浓聚范围明显大于治疗后（箭头），核素浓聚范围降低率为65%，治疗显效

2.3 临床治疗效果 对MRI表现Ⅰ、Ⅱ期患者运用锝亚甲基二膦酸盐注射液静脉滴注30 d后，对治疗效果进行临床评估。治疗后AOFAS评分为（84.59± 6.38）分，显著高于治疗前的（41.34±13.48）分（t=22.358，P=0.000）；治疗后 VAS评分为（2.182± 0.676）分，显著低于治疗前的（5.494±0.895）分（t=4.562，P=0.033）。

2.4 随访结果 32例中30例获得随访，随访时间6～30个月，平均18个月。术后22例AOFAS评分＞80分（80分以上为优良），优良率73.33%（22/30）。患者主观满意度调查结果显示：优19例，良8例，一般3例；满意度优良率90.00%（17/30）。效果优良的患者术后MRI检查水肿范围消失，病灶缩小。

3 讨论

距骨作为连接下肢与足部的纽带，肩负承重与运动双重功能。OLT以往又称剥脱性骨软骨炎，后发现导致该病的主要因素是创伤而非炎症，因此称其称为OLT［5］。OLT是踝关节慢性疼痛的主要病因之一，多见于20～30岁男性，约10%双侧受累［6］。本病好发于距骨内外侧，由足内翻、跖屈和胫骨外旋导致距骨内侧关节面损伤，典型者常位于距骨穹隆的后内侧，位置深且呈杯状；外侧损伤是由于足背屈及胫骨内旋联合造成，更常伴发创伤，位置相对表浅，典型者常位于距骨穹隆前外侧面，偶可见于后侧。OLT多与外伤有关，无明显外伤史的OLT患者，可能与酗酒、药物、遗传、内分泌等因素所导致的距骨缺血有关，尤其是距骨穹隆中央区域的病灶，本研究27例（84.38%）有明确外伤史，与文献［7-9］报道的 75%～92%一致。本病内侧损伤较外侧更常见，本研究19例位于距骨滑车内侧面。

MRI凭借其多序列多参数多方位成像、对骨软骨显示良好，同时还可清晰显示足踝关节肌腱韧带、软组织等其他重要结构及其病变等优势，已成为早期诊断OLT的最佳无创性检查手段［10］，诊断敏感度和特异度可达90%以上［11］。关节镜也是评价OLT的有效检查手段，现已有多位学者［12-13］对OLT的MRI与关节镜检查相关性进行了研究；结果表明，两者结果高度相关，MRI尤其适用于仅需保守治疗的OLT患者。

目前对OLT的治疗存在争议，从保守治疗到手术治疗，许多学者主张根据损伤分期治疗，一些学者则主张根据损伤范围治疗。Ⅰ期损伤保守治疗无争议；Ⅱ期损伤，一些学者主张术前应采取至少1年的非手术治疗［14］。非手术治疗无效、Ⅲ～Ⅳ期及软骨损伤直径＞1.5 cm者，可考虑手术治疗。保守治疗包括休息、避免剧烈运动及药物治疗，药物治疗可改善局部血运，减轻骨髓水肿。保守治疗3～6个月以上无效或损伤面积较大者应采取手术治疗。目前临床对OLT分期尚未达到Ⅲ期者多以非手术治疗为主。99mTc-MDP注射液治疗机制是锝与骨组织亲和性较强，能在病变部位聚集，起到类似靶向治疗的作用［15］。一方面MDP可抑制前列腺素、炎性介质和白细胞介素-1的产生，达到减轻炎症镇痛的作用［16］；另一方面，该药对金属离子的螯合能力很强，可降低部分基质蛋白酶的活性，从而减少软骨组织的破坏溶解、促进新骨生成，同时有助于软骨组织的修复［4，17］。治疗前后对踝关节行SPECT-CT检查，并在融合图像上根据损伤区域核素异常浓聚范围的变化，计算出核素浓聚范围降低率（r），与临床疗效评价相结合，可为患者治疗效果提供影像学依据。本研究32例中显效11例，有效18例，治疗效果显著，随访患者临床症状减轻，关节活动度改善，满意度较好。

本研究不足之处是样本量偏小，随访时间较短，远期疗效需临床更多研究证实。

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Clinical research on the treatment of osteochondral lesions of the talus with99mTc-MDP

LIU Yun，LI Lu，ZHANG Binqing，SONG Qingfeng，ZHANG Min，GUO Huili.Henan University of Chinese medicine，Zhengzhou，450008，China.

Objective：To conclusion the treatment effect of osteochondral lesions of the talus with99mTc-MDP.Methods：Collection of 45 patients with cartilage lesions of the talus and analysis all of the MR performance.According to the course of the stage32 cases of patients who would conducted conservative treatment.Then their treatment effect were retrospectively analysis. The patients'clinical curative effect were assessed by the American association of foot and ankle surgery（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）after the ankle and foot function grading standard and method of visual analogue scale（visual analogue scale，VAS）.Result：①The imaging findings：all the patients showed bone cartilage injury in MRI and SPECT-CT signs，8 cases had small flake of long T1long T2signal above talus，clear boundaries were seen between injury and host bone，according to the different shape of lesions to determine the stage.After treatment，11 patients got a good result，18 fair and 3 poor.②The clinical therapeutic effect evaluation：AOFAS score significantly higher than that before treatment（P＜0.05）.VAS score significantly lower than before treatment（P＜0.05）.③The rate of good clinical curative effect was 73.33%.Conclusion：Magnetic resonance imaging （MRI）provides diagnosis value on the staging of talus cartilage lesions，99mTc-MDP has a good effect on treatment of osteochondral lesions of the talus.

Talus；Magnetic resonance imaging；Osteochondral injury；Ankle joint；Technetium；Methylenediphosphonate

2016-09-25）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.010

河南省中医药科学研究专项课题（2013ZY02046，2013ZY04061）。

郭会利，E-mail：13838818981@163.com。