不同透析方式对尿毒症患者钙磷代谢影响的临床研究

金炜　陆晓凤　范为荣　沈娟娟　吴文棋

[摘要] 目的 觀察不同透析方式对尿毒症患者钙磷代谢的影响。 方法 选择2013年4月～2016年5月我院收治的尿毒症行肾脏替代治疗患者195例，根据透析方式不同分为维持性腹膜透析组（PD组）、维持性血液透析组（HD组）及维持性血液透析滤过组（HDF组），各65例。PD组行连续性不卧床腹膜透析（CAPD），HD组采用维持性血液透析。HDF组使用高通量聚砜膜透析器，透析液流量及血流量同血液透析。三组患者均透析6个月。观察三组患者短期疗效，评价两组患者治疗前后血钙（Ca2+）、血磷（P3+）、甲状旁腺激素（iPTH）、1，25二羟基维生素D（1，25（OH）2D）各项指标水平变化。 结果 PD组总有效率67.69%，HD组总有效率为73.85%，HDF组总有效率为78.46%，三组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，PD组与治疗前差异无统计学意义（P>0.05），HD及HDF组均显著高于治疗前，且HD组高于PD组，HDF组高于PD组及于HD组，差异均具有统计学意义（P<0.05）；治疗后，三组患者的P3+较治疗前下降，三组均显著低于治疗前，HDF组低于PD组及HD组，差异均具有统计学意义（P<0.05）；治疗后，三组患者的iPTH较治疗前下降，三组均显著低于治疗前，且HDF组最低，三组相比差异均具有统计学意义（P<0.05）；治疗后，三组患者的1，25（OH）2D较治疗前升高，均显著高于治疗前，且HDF组最高，三组相比差异均具有统计学意义（P<0.05）。 结论 维持性血液透析滤过组相比较维持性血液透析及腹膜透析对尿毒症患者钙磷代谢具有更积极影响，可显著降低患者血磷水平，升高血钙水平，且临床使用较为安全，因此较适合临床推广使用。

[关键词] 尿毒症；维持性血液透析；维持性腹膜透析；维持性血液滤过透析；钙磷代谢

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）13-0030-04

[Abstract] Objective To observe the effect of different dialysis methods on calcium and phosphorus metabolism in uremic patients. Methods 195 patients with uremia who were given renal replacement therapy in our hospital from April 2013 to May 2016 were selected. According to different dialysis methods， the patients were divided into the maintenance peritoneal dialysis group （PD group）， maintenance hemodialysis group （HD group） and maintenance hemodialysis filter group （HDF group）， with 65 patients in each group. PD group was given continuous ambulatory peritoneal dialysis （CAPD）， HD group was given maintenance hemodialysis， and HDF group was given high-throughput polysulfone membrane dialyzer， dialysate flow and blood flow with hemodialysis. Three groups of patients were given dialysis for 6 months. The short-term efficacy was observed in the three groups of patients. Changes of the levels of serum calcium （Ca2+）， serum phosphorus （P3+）， parathyroid hormone （iPTH） and 1，25-dihydroxyvitamin D （1，25 （OH） 2D） were evaluated before and after treatment in both groups. Results The total effective rate was 67.69% in PD group， 73.85% in HD group， 78.46% in HDF group. There was no statistically significant difference between the three groups（P>0.05）； after treatment， there was no statistically significant difference between PD group and before treatment（P>0.05）. HD and HDF group were both significantly higher than those before treatment， and HD group was higher than PD group， HDF group was higher than PD group and HD group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； after treatment， the P3+ was decreased compared with that before treatment in the three groups. P3+ in the three groups was all significantly lower than that before the treatment，and HDF group was lower than PD group and HD group. The difference was statistically significant（P<0.05）； after treatment，the iPTH in the three groups was decreased compared with that before treatment， and the three groups were significantly lower than that before treatment， and HDF group was the lowest. The difference between the three groups was statistically significant（P<0.05）； after treatment，1，25（OH）2D in the three groups was significantly higher than that before treatment，all significantly higher than that before the treatment， and HDF group was the highest.The difference between the three groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with the maintenance hemodialysis and peritoneal dialysis， the maintenance hemodialysis filter group has a more positive effect on the calcium and phosphorus metabolism in uremic patients， which can significantly reduce the level of serum phosphorus and increase the serum calcium level， and the clinical use is safer. Therefore， it is more suitable for clinical promotion and application.

[Key words] Uremia； Maintenance hemodialysis； Maintenance peritoneal dialysis； Maintenance hemodialysis filter； Calcium and phosphorus metabolism

慢性肾脏疾病是全球性的公共健康问题[1]，由于肾脏损害多数不可逆，最终导致肾脏功能衰竭需依靠透析进行维持性治疗[2]，虽然透析是肾脏疾病患者治疗史中里程碑似的治疗方式，但尿毒症患者与患有其他慢性基础病的患者相比，由于肾脏功能几乎丧失、透析并发症等因素导致患者機体处于免疫力低下，钙磷代谢紊乱，机体易合并多种疾病，最终走向死亡[3]。人体内血磷代谢主要依靠肾小管功能，虽然透析可帮助患者清除机体多余水分及毒素，但仍旧不能完全替代肾小管功能，因此透析患者后期易出现钙磷代谢紊乱，由于血磷水平升高，血钙水平降低，磷酸钙可沉积于体内大中血管及软组织，导致出现严重的心血管问题，引起患者死亡[4]，而尿毒症患者钙磷代谢紊乱情况相比较肾功能不全的患者更难以控制体内钙磷代谢。腹膜透析、血液透析以及血液透析滤过均是临床尿素症患者采用的主要透析方式。本研究拟通过不同透析方式对尿毒症患者钙磷代谢水平影响进行临床观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年4月～2016年5月我院收治的尿毒症行透析患者195例，纳入标准[5]：所有患者符合美国肾脏病协会制定的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）5期标准，因原发或继发肾脏疾病行透析治疗，残余尿量不超过100 mL/d，透析龄超过6个月，患者情况及干体重较为稳定，入组前1个月内未感染，近3个月内无严重心脑血管事件，无使用免疫抑制剂等药物，同意本项研究并签署知情同意。排除标准：因急性因素引起的肾脏损害，机体合并严重感染及系统性或免疫性疾病，合并慢性严重心脑血管疾病，存在严重的肝功能异常，患有结核或恶性肿瘤，处于妊娠或哺乳期，既往服用皮质类固醇激素类药物、惊厥药或维生素D受体激动剂，合并原发性骨代谢类疾病，合并原发性甲状旁腺疾病等，精神病患者依从性较差，对本组研究所用药物过敏者。195例患者根据透析方式不同分为维持性腹膜透析组（PD组）组、维持性血液透析组（HD组）以及维持性血液透析滤过组（HDF组），各65例，三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

PD组采用百特双联接系统，透析液规格为2000 mL/袋，采用1.5%的腹膜透析液，患者水肿严重时可使用2.5%的腹膜透析液，本组患者行连续性不卧床腹膜透析（CAPD），透析剂量范围8000 mL/d。HD组采用德国费森尤斯公司的4008S血液透析机和费森尤斯公司的空心纤维透析器（F7，膜面积1.6 m2），透析液为碳酸氢钠，同时给予低分子肝素抗凝，透析液流量为500 mL/min，血流量范围在200～260 L/min，根据患者干体重适当调整超滤量，每周2～3次，每次治疗时间4 h。HDF组使用瑞典金宝公司AK200ULTRA-S血液透析滤过机以及Polyflux17s的高通量聚砜膜透析器，透析液流量及血流量同血液透析，低分子肝肾抗凝，治疗时间同上。三组患者透析时间为6个月。

1.3 观察指标

（1）评价三组患者短期血磷下降临床疗效[6-7]：显效为治疗后血磷水平降低≤1.78 mmol/L；有效为治疗后患者血磷水平较治疗前显著下降，但超过1.78 mmol/L；无效为患者用药后血磷水平为下降甚至出现上升趋势。（2）评价三组患者治疗前后血钙（Ca2+）、血磷（P3+）、钙磷乘积、甲状旁腺激素（iPTH）、1，25二羟基维生素D（1，25（OH）2D）各项指标水平变化。（3）密切监测患者临床表现、生化指标，记录不良反应的发生情况，并及时对症处理。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0版软件包进行数据处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以百分比表示，采用方差分析，方差齐采用LSD分析，不齐采用Dunnettst检验，组内治疗前后采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者临床疗效比较

PD组总有效率67.69%，HD组总有效率为73.85%，HDF组总有效率为78.46%，三组之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 三组患者治疗前后Ca2+水平变化

治疗前两组患者的Ca2+指标无明显差异。治疗后，三组患者的Ca2+较治疗前升高，PD组与治疗前差异无统计学意义，HD及HDF组均显著高于治疗前，且HD组高于PD组（t=3.090，P=0.0012），HDF组高于PD组（t=6.730，P=0.00），HDF组高于HD组（t=4.011，P=0.00），差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 三组患者治疗前后P3+水平变化

治疗前三组患者的P3+指标无明显差异。治疗后，三组患者的P3+较治疗前下降，三组均显著低于治疗前，且HD组低于PD组（t=2.04，P=0.067），差异无统计学意义，HDF组低于PD组（t=16.89，P=0.00），HDF组低于HD组（t=6.50，P=0.00）差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 三组患者治疗前后iPTH水平比较

治疗前三组患者的iPTH指标无明显差异。治疗后，三组患者的iPTH较治疗前下降，三组均显著低于治疗前，且HD组低于PD组（t=34.97，P=0.067），HDF组低于PD组（t=52.36，P=0.00），HDF组低于HD组（t=18.14，P=0.00）差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5 三組患者治疗前后1，25（OH）2D水平变化比较

治疗前三组患者的1，25（OH）2D指标无明显差异。治疗后，三组患者的1，25（OH）2D较治疗前升高，均显著高于治疗前，且HD组高于PD组（t=2.76，P=0.0003），HDF组高于PD组（t=5.57，P=0.00），HDF组高于HD组（t=2.85，P=0.003），差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3 讨论

大量研究显示[8-9]，尿毒症患者并发症的发生与患者生存时间呈正相关。其中钙磷代谢紊乱是尿毒症患者重要的并发症之一，约有近一半的透析患者合并钙磷代谢紊乱[10]。19世纪70年代初期开始有临床医师关注高磷血症对人体的多种危害[11]，过高的血磷水平有可能导致躯体出现病理生理的级联反应，由于高磷可引起甲状旁腺功能亢进，进而降低血钙水平引发代谢性骨病，而且越来越多报道认为，高磷血症首先会加重患者肾性骨病，其次因为体内持续的血磷升高而无法将多余的钙磷酸盐代谢出去，导致最终钙磷盐沉积在机体大中血管或其他组织中，而肾脏组织中肾小球及肾小管均会因为钙磷酸盐的大量沉积导致肾功能恶化，加重慢性肾功能衰竭的发病进展[12-13]。钙磷代谢长期紊乱还会引起PTH水平升高，引起透析患者继发性甲状旁腺功能亢进[14-15]。有文献显示2/3的慢性肾功能衰竭患者均合并不同程度的心血管疾病[16]，多数表现为血脂升高、机体微炎症及高凝状态。持续的钙磷酸盐在大动脉的沉积也会导致血管内斑块的形成或加重，可引起各类型大中血管的内膜中层及心脏瓣膜的钙化[17]，以上危险因素都是慢性肾功能衰竭患者后期心血管不良事件发生的独立危险因素，而随着肾脏不可逆损伤日久，钙磷代谢紊乱情况较早期肾功能不全的患者更难以纠正，因此在面对尿毒症行维持性透析患者的治疗问题上应注意及时纠正钙磷代谢紊乱的问题，降低机体血磷水平，预防各类并发症发生，以提高患者生存质量，延长患者生存期[18-19]。

在本研究中，治疗后，三组患者的Ca2+、P3+、iPTH、1，25（OH）2D各项指标均较治疗前有不同程度的改善，且HDF组，HD组患者改善幅度优于PD组治疗后，HDF组患者改善幅度优于HD组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。此研究结果与国内相关文献报道结果相一致[20]。

综上所述，维持性血液透析滤过组相比较维持性血液透析及腹膜透析对尿毒症患者钙磷代谢具有更积极影响，可显著降低患者血磷水平，升高血钙水平，且临床使用较为安全，因此较适合临床推广使用。

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（收稿日期：2017-02-14）