求生存——多元化经营 改数据——动医保奶酪 打开定点药店违规动用医保奶酪“多米诺骨牌”的盖子

■唐义龙 周冬初

求生存
——多元化经营 改数据——动医保奶酪 打开定点药店违规动用医保奶酪“多米诺骨牌”的盖子

■唐义龙 周冬初

随着租金、人工等成本逐年上涨,加上药物零差价、门诊报销制度“抢生意”等冲击,药店的经营环境不断恶化。为了求生存,越来越多药店开始效法外国,开展“多元化”经营。所谓“多元化”,是指在出售药物的同时,兼卖日用品、化妆品、个人护理品等非药品,为消费者提供多样化的服务。

根据规定医疗保险卡只能用来购买基本医疗保险药品目录中的药品，而保健品、化妆品、医疗器械等均在禁买之列。然而，不少医保定点零售药店，从事“多元化”经营，却有更多的“猫腻”，为了拉客户，竟然打起了医保卡的歪主意。

近期江西省审计厅赴D区医保基金审计组（以下简称“D审计组”）对江西K药房连锁有限公司（以下简称“K公司”）医保销售情况进行了延伸审计调查。由此揭开了业内公司修改业务数据，违规动用医保奶酪“多米诺骨牌”的盖子。

一、疑云初现

D审计组在对NC市城镇职工医保和城镇居民医保（以下简称“两项医保”）药店药费明细和药店结算数据进行分析后发现，K公司MD店药品销售总金额排名第一，远高于其他药店，而且两项医保刷卡消费前五名均只有药品编码，没有药品名称。该公司由此进入审计人员的视线。

D审计组在省医保审计办公室数据组的协助下，对K公司2015年1月至2016年6月的全市两项医保药品明细数据进行初步筛选，发现该公司医保刷卡总金额数千万元，而氯化钠注射液单种药品就达近千万元，占比过半。

为解开疑团，D审计组联合辖区市场和质量监督管理局、医保局工作人员赶赴K公司MD药店。进点之初，由于没有数据库密码，审计人员只能从销售管理系统前台采集2015年1月至2016年6月底的药品采购、药品配送、药品销售、2015年年初年末及2016年 6月底药品库存等业务数据进行分析。经初步比对分析发现2016年1至6月MD药店购入氯化钠注射液3次，价值仅数千元，远远低于其在两项医保中的氯化钠注射液近千万元的销售总额。对此，K公司负责人解释，药店医保刷卡和销售药品是在两个平台上运行，药店实际销售药品及其他商品是按照商品条形码记录，但医保刷卡记录均以氯化钠医保目录代码录入医保刷卡系统，从而导致实际销售商品与记入医保药品明细系统不一致。

对于K公司负责人的解释，审计人员认为有一定合理的成分，但这就是事实的全貌吗？这些以氯化钠注射液名义违规录入医保刷卡系统的到底是什么呢？

二、溯本求源寻踪迹

细心的主审注意到当初到药店采集数据的时候，货架上摆放着的汤臣倍健蛋白粉和初元等保健品，但在此次前台导出的销售明细表、配送表和库存表中却没有相应记录。而这些业务数据是在审计人员现场监督的情况下采集的，到底哪里出了问题呢？

为了确保审计分析数据的真实、准确、完整，经过艰难的交涉，审计组重新拷贝了后台数据库数据，同时还采集了数据库的建表语句，便于之后的数据分析工作。由于软件公司拒不提供数据字典，如何在浩瀚的数据中找到所需的数据呢？

销售管理系统中的销售明细表无疑是关键的环节。前台导出的销售明细表包括销售流水号、药品店内码、药品名称、药品规格、销售数量、销售金额、销售时间等8个字段，而后台数据库的销售明细表有药品店内码却没有药品名称字段。长久地盯着这个差异，数据分析人员灵光一现：K公司只要将后台数据库中药品信息表中涉及医保目录以外的药品代码对应的药品名称改成医保目录内的药品，再修改销售管理前台的取数据语句，就可以巧妙的规避审计的检查了，该公司是不是用了这个障眼法呢？

依据此前已经采集了后台数据库的建表语句，在对后台数据库数据进行分析的时候，审计人员按图索骥，查找了所有包含药品店内码字段的数据表，果然发现存在两张包含药品代码和药品名称的药品信息表，将两张表关联分析发现有300余种保健品的店内商品码对应的商品名称齐刷刷的改成了各种“国药准字”的药品。原来，由于2012年社保审计时，××特派办曾经延伸审计了K公司，该公司提前通过软件公司采取修改药品代码、名称和表间关联关系等措施来应对此次医保审计。

审计组将后台数据库的药品销售明细表和包含保健品名称的药品信息表关联，生成包含药品店内码和药品名称的销售明细，然而K公司坚决否认，一口咬定没有销售医保目录外的药品。由于此前已经篡改了业务数据，K公司对此还抱有侥幸的心理，如何打破该公司的幻想呢？

三、抽丝剥茧现原形

下一步该怎么走，审计组进行了激烈的讨论。药店销售的时候是扫描商品条码吗？审计组长的疑问让数据分析人员眼前一亮。一般而言，后台数据库中存在哪些字段信息取决于业务人员在前台管理系统中的操作。如收银员在前台通过扫码商品条码录入商品信息、手工输入付款方式和金额，在后台数据库的数据表中就同时产生了相应的字段数据信息。

审计人员再次来到药店，观察收银员的操作，药店收银员在销售商品的时候，确实是通过扫描商品条码读取商品信息的。这也就意味着后台数据库中商品销售信息中，一定包含商品条码字段信息，而且每种商品都有自己独一无二的商品条码，只要找出这个字段就能准确还原每一条销售记录真实的销售内容。很快，数据分析小组就在后台的销售明细表中找到了代表商品条码的bcd字段，真实的商品销售记录得以完整的还原，至此K公司以国药准字药品的名义销售保健品、单味使用不予支付的中药饮片及其他目录外药品，并通过篡改业务数据对抗审计调查的行为得以真相大白。

（作者单位：资溪县审计局、江西省审计厅）