地佐辛复合舒芬太尼对脊柱手术后静脉镇痛效果的影响

陈国栋 张超 陶凡

地佐辛复合舒芬太尼对脊柱手术后静脉镇痛效果的影响

陈国栋1张超2陶凡1

脊柱手术；舒芬太尼；地佐辛；镇痛

脊柱手术创伤大，术后伤口直接受压，疼痛剧烈，镇痛要求相对较高[1]。近年来，患者自控镇痛（PCIA）已在临床广泛应用，大大改善了镇痛效果。用于PCIA的药物有多种，各有优缺点，而单一用药可能无法达到满意的效果。本研究探讨地佐辛复合舒芬太尼用于脊柱骨折手术患者效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2013年12月—2015年12月我院择期行脊柱手术患者84例，男51例，女33例，临床表现为腰痛、脚麻等神经压迫症状，内科保守治疗效果不理想。随机分为四组，每组21例。A组：男13例，女8例，平均年龄（52.29±9.64）岁，平均体质量（60.76±8.07）kg，平均手术时间（122.24±21.49）min；B组：男12例，女9例，平均年龄（50.95±7.89）岁，平均体质量（62.90±10.07）kg，平均手术时间（118.90± 21.22）min；C组：男14例，女7例，平均年龄（51.33± 7.72）岁，平均体质量（61.86±8.74）kg，平均手术时间（124.86±19.40）min；D组：男12例，女9例，平均年龄（52.76±5.89）岁，平均体质量（62.95±8.39）kg，平均手术时间（128.24±21.73）min。四组患者性别、年龄、体质量、手术时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 入选、排除标准年龄20～65岁，性别不限，标准体质量（kg）=[身高（cm）-100]±15%；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，行择期骨科腰椎内固定，自愿参加并签署知情同意书。排除标准：术前肝肾功能（ALT、AST、BUN、Cr）异常，术前24h使用镇痛药、镇静药或抗组胺药，有慢性疼痛长期使用镇痛药或抗精神类药物，包括阿片类、NSAIDs、抗惊厥药、抗抑郁药或单胺氧化酶抑制药，有恶性高血压、未控制良好高血糖、高血脂，近期使用五羟色胺或肾上腺素能受体抑制药或阿片受体拮抗药（包括激动拮抗药），孕妇和产妇，不能理解或不会使用VAS评分或PCA装置者。

1.3 不良反应包括恶心呕吐、头晕、出汗、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制。术后恶心呕吐处理：静脉注射托烷司琼8mg，严重者可关闭PCIA，退出研究。术后镇痛不足时予静脉泵注曲马多100mg/次。

2 方法

所有患者入室后开放静脉通路，常规监测BP、ECG、HR、SpO2。咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2mg/kg、顺式苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg行静脉诱导，麻醉维持采用吸入麻醉，1.3～1.5倍最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration，MAC）的七氟醚，术中间断注射顺式阿曲库铵和舒芬维持肌松与镇痛，脑电双频指数（bispectroll index，BIS）维持在40～60。手术结束前30min注射地塞米松5mg和托烷司琼8mg，预防恶心呕吐。送恢复室苏醒，术后均采用自控静脉镇痛。A组：地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；B组：舒芬太尼2μg/ kg；C组：地佐辛0.4mg/kg；D组：地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg。每组均加用托烷司琼8mg及氟哌利多1.5mg稀释到生理盐水100mL，维持剂量2.5mL/ h，首次剂量1mL，单次给药量1次1.5mL，锁定时间15min。

观察指标：观察并记录四组患者术后1、4、8、12、24、36、48h VAS疼痛评分及Ramsay镇静评分：1分为烦躁、不安静；2分为安静合作；3分为嗜睡能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼唤时反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。疼痛评分采用视觉模拟评分（visual analog scale，VAS），0为不痛，10为最痛，术后恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒和呼吸抑制等不良反应。术前7天及术后48h由同一实验者采用简易精神状态量表（MMSE）检查，通过患者对时间的判断力、注意力、计算能力等11个问题，评价认知功能。最高分为30分，<23分为判断认知功能损害。

统计学方法：应用SPSS17.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（） 表示，组内比较采用重复测量方差分析和Bonferroni校正，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 四组患者安静下VAS镇痛评分比较与B组比较，C组、D组1～8h安静下VAS镇痛评分差异有统计学意义（P<0.05），说明该时间段C组与D组镇痛效果不足，A组与B组比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明镇痛效果相当。见表1。

3.2 四组脊柱手术患者翻身运动VAS评分比较四组患者翻身运动VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3.3 四组患者Ramsay镇静评分比较四组患者R-amsay镇静评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3.4 四组患者认知功能MMSE评分比较各组术前与术后48h比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3.5 四组不良反应比较A组恶心、呕吐发生率少于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。四组患者均有嗜睡和出汗等症状，组间发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。四组均未见严重不良反应。见表5。

表1 四组脊柱手术患者安静下VAS评分比较（分，）

表1 四组脊柱手术患者安静下VAS评分比较（分，）

注：与B组比较，*P<0.05注：A组：地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；B组：舒芬太尼2μg/kg；C组：地佐辛0.4mg/kg；D组：地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg

组别A组B组C组D组例数21 21 21 21 1h 3.80±0.68 3.46±0.72 4.14±0.65* 4.00±0.63* 4h 3.67±0.58 3.36±0.68 4.05±0.59* 3.85±0.51* 8h 3.33±0.48 3.02±0.64 3.86±0.58* 3.61±0.50* 12h 2.81±0.51 2.63±0.46 2.93±0.50 2.85±0.44 24h 2.23±0.68 1.95±0.67 2.45±0.44 2.32±0.68 36h 1.76±0.79 1.67±0.80 2.29±0.85 1.86±0.65 48h 1.43±0.75 1.19±0.51 1.66±0.77 1.48±0.60

表2 四组脊柱手术患者90度翻身运动时VAS疼痛评分比较（分）

表2 四组脊柱手术患者90度翻身运动时VAS疼痛评分比较（分）

注：A组：地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；B组：舒芬太尼2μg/kg；C组：地佐辛0.4mg/kg；D组：地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg

组别A组B组C组D组48h 1.90±0.62 1.71±0.72 2.23±0.70 2.00±0.70例数21 21 21 21 1h 4.14±0.57 4.05±0.80 4.48±0.51 4.24±0.54 4h 4.10±0.54 3.86±0.79 4.38±0.50 4.14±0.48 8h 3.76±0.62 3.43±0.60 3.90±0.77 3.62±0.59 12h 3.43±0.51 3.10±0.62 3.71±0.64 3.43±0.51 24h 3.10±0.70 2.62±0.67 3.29±0.85 2.95±0.67 36h 2.57±0.75 2.23±0.89 2.71±0.85 2.52±0.81

表3 四组脊柱手术患者Ramsay镇静评分比较（分

表3 四组脊柱手术患者Ramsay镇静评分比较（分

注：A组：地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；B组：舒芬太尼2μg/kg；C组：地佐辛0.4mg/kg；D组：地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg

48h 2.33±0.48 2.29±0.46 2.23±0.44 2.19±0.40组别A组B组C组D组例数21 2 1 21 21 1h 3.10±0.62 3.14±0.73 3.19±0.68 3.33±0.73 4h 3.00±0.55 2.90±0.70 3.14±0.65 2.95±0.67 8h 2.71±0.46 2.62±0.59 2.67±0.58 2.57±0.51 12h 2.62±0.50 2.43±0.51 2.48±0.51 2.38±0.50 24h 2.52±0.51 2.38±0.50 2.48±0.51 2.33±0.50 36h 2.38±0.50 2.33±0.48 2.43±0.51 2.29±0.46

表4 四组脊柱手术患者术前和术后48h认知功能MMSE评分比较（分）

表4 四组脊柱手术患者术前和术后48h认知功能MMSE评分比较（分）

注：A组：地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；B组：舒芬太尼2μg/kg；C组：地佐辛0.4mg/kg；D组：地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg

P值0.42 0.30 0.55 0.50组别A B C D例数21 21 21 21术前1天26.81±0.42 27.05±0.30 26.62±0.39 28.23±0.30术后48h 27.38±0.35 27.48±0.38 27.05±0.34 27.52±0.35

表5 四组脊柱手术患者术后不良反应发生情况比较[例（%）]

4 讨论

术后疼痛是人体一种复杂的生理反应，可对患者的生理和心理功能造成不同程度的影响，不利于术后患者的康复。舒芬太尼为u受体激动剂，是芬太尼N－4位取代的衍生物，具有较强的亲脂性，镇痛效能强、持续时间长[2]。正如本研究观察结果，B组应用舒芬太尼2μg/kg，VAS评分最低，镇痛效果最好。地佐辛属于第二类精神药品，是一种混合型强效阿片类镇痛药，以u受体激动和u受体激动拮抗作用为主，激动κ受体为辅。κ受体主要分布于大脑、脑干和脊髓中，地佐辛激动上述部位的κ受体而产生中枢性镇痛效应和轻度镇静作用[3]。本研究中，C组的VAS镇痛评分（1～8h）偏高，说明单用地佐辛在脊柱手术术后镇痛效果不理想。近年来提出“多模式联合镇痛”新概念，以提高镇痛效果，减少药物副作用的发生[4]。本研究采用复合用药的方法，A组采用地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg获得满意镇痛效果，安静状态术后1～8h与B组的镇痛效果相当，而C组与D组的VAS评分与B组比较增高明显，说明单用地佐辛0.4或0.3mg/kg，镇痛效果欠佳。四组患者术后认知功能障碍评估，组间比较均无显著性差异，可安全用于脊柱手术。文献[5]报道，地佐辛对老年患者的术后认知功能影响较小，不增加术后认知功能障碍（post operative cognitive dysfun-ction，POCD）的发生率。

本研究中各组不良反应有恶心呕吐、出汗、嗜睡、头晕等，B组恶心呕吐发生率最高，说明单独使用舒芬太尼时引起恶心呕吐发生率较高[6-7]。A组恶心呕吐频次较低，可能是地佐辛u受体的拮抗作用得以体现，研究证明地佐辛联合阿片类药物在腹部、脊柱等大型手术后镇痛，可提高术后镇痛质量，减少阿片类药物的用量[8-9]，说明适当配伍使用地佐辛可减轻阿片类药物副作用的效应，但不减低其镇痛作用，反可增强镇痛效应[10]。但地佐辛是否产生了生理性或躯体性的依赖和需求，本研究未能解释，有待进一步考证。

总之，适当剂量的地佐辛复合舒芬太尼可安全、有效用于脊柱手术，术后镇痛效果确切,副作用少。

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（收稿：2016-08-30修回：2016-11-10）

1杭州市红十字会医院麻醉科（杭州310003）；2杭州市西溪医院麻醉科（杭州310023）

张超，Tel：15158890128；E-mail：chen8239598@126.com