急性心肌梗死心肌损伤标志物检测阴性原因浅析

任燕红 翁少翔 何方田 李成 李则林 吴晓卯

急性心肌梗死心肌损伤标志物检测阴性原因浅析

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急性心肌梗死;心肌损伤标志物；肌酸激酶同工酶；肌钙蛋白I

急性心肌梗死（AMI）早期诊断和早期干预是降低病死率和改善预后的关键，肌酸激酶同工酶（CKMB）及肌钙蛋白I（cTnI）对AMI早期诊断及评估预后具有极高的价值。但部分患者因检测窗口期、心肌对缺血的耐受性较强等因素影响，临床上拟诊AMI，尤其ST段抬高型心肌梗死（STEMI）时，部分患者急诊心电图可显示AMI特征性改变，而生化标志物检查是阴性结果。现对3例AMI患者心肌损伤标志物检测阴性情况进行分析，为临床提供一定参考价值。

1 病例介绍

例1患者男性，61岁，既往体健，因“突发胸闷、胸痛6h余”来院。急诊生化：肌酸激酶（CK）100 IU/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）15IU/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.06U/L。急诊心电图（图1）显示：II、III、aVF导联ST段呈马鞍形抬高0.3～0.4mV，且STIII>STII> STaVF，T波高耸；I、aVL导联ST段压低0.10～0.2mV。心电图诊断：（1）窦性心律；（2）一度房室传导阻滞；（3）下壁ST段抬高伴T波高耸。提示超急性期心肌梗死所致，请结合临床。超声心电图诊断：轻度三尖瓣反流。完善相关检查，排除手术禁忌证，急诊行经皮冠状动脉血管成形术，术中见右冠中段95%狭窄，远端TIMI血流Ⅱ级；与家属沟通后，行右冠支架植入。

例2患者女性，72岁，高血压病史10年，规则服药，血压控制良好，因“持续性胸骨后疼痛6h”来院。急诊生化：肌酸激酶（CK）210IU/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）16IU/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.04U/L。急诊心电图（图2）显示：I、aVL导联呈QR型，ST段水平型抬高0.15～0.2mv；II、III、aVF导联ST段压低0.10～0.25mv；心电图诊断：（1）窦性心动过速；（2）下壁STT改变；（3）高侧壁异常Q波伴ST段损伤型抬高符合急性心肌梗死图形改变，请结合临床。超声心电图诊断：（1）轻度二尖瓣反流；（2）左室舒张功能减退。急诊行经皮冠状动脉血管成形术，术中见左冠状动脉回旋支近、中段病变，最重处狭窄90%；与家属沟通后，行支架植入。术程顺利。术后患者无胸闷、胸痛。

例3患者男性，53岁，糖尿病病史6年，阿卡波糖控制血糖，控制欠佳。因“左前臂疼痛1天，胸闷2h”来院。急诊生化：肌酸激酶（CK）为80IU/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）为10IU/L，肌钙蛋白I（cTnI）为0.05U/L。急诊心电图（图3）显示：V1、V2导联呈rS型，V1～V3导联ST段上斜型抬高0.30mV～0.50mV，T波高耸；心电图诊断：（1）窦性心律；（2）前间壁ST段（抬高）改变、T波高耸，超急性期心肌梗死待排，请结合临床。超声心电图诊断：（1）左室壁节段性运动异常；（2）轻度二尖瓣反流，EF=57%。急诊行经皮冠状动脉血管成形术，术中见左冠状动脉前降支近、中段长病变，最重处狭窄85%；右冠状动脉弥漫性长病变，最重处狭窄60%；遂于前降支近、中段串联植入支架各1枚。术程顺利，术后患者无胸闷、胸痛。

图1 突发胸闷、胸痛6h余急诊心电图

图2 持续性胸骨后疼痛6h急诊心电图

图3 左前臂疼痛1天，胸闷2h急诊心电图

2 讨论

急性心肌梗死（AMI）是临床常见的急性多发病，且具有较高的病死率，可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型[1]。临床对急性心肌梗死的诊断一直沿用WHO的诊断标准：（1）有缺血性胸痛症状；（2）有心电图特征性ST-T动态演变或伴异常Q波；（3）有血清心肌酶谱升高与回落。满足其中两条者，即可诊断。2000年，欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）重新修订了急性心肌梗死的诊断标准[2]，即有典型心肌坏死生化标记物（cTnI或CK-MB）的升高与回落，同时伴有下列1项者，即可诊断为急性心肌梗死：（1）有心肌缺血症状；（2）出现病理性Q波；（3）有ST段抬高或压低；（4）冠状动脉介入治疗（PTCA）术后。

研究人员先后发现了诸多心肌损伤标志物，但每种标志物因其生物学特性、分子结构、组织分布不同，对AMI的诊断价值存在差异[3]。现阶段临床上实验室生化指标多以CKMB及cTnI为AMI早期诊断评估预后的优势指标。CKMB是由分子量约为82kD的M亚基和B亚基组成的二聚体，主要存在于心肌细胞中。AMI时血清CKMB可显著增高，而肝肾疾病、肺梗死或溶血等情况CKMB均不增高。一般AMI患者CKMB在心肌损伤3～4h后增高，10～24h达高峰，增高10～20倍，但在3天后基本恢复正常，故CKMB常作为AMI早期诊断检测指标之一，对判定梗死发生的时间、面积、部位、梗死的扩展及有无心肌灌注均具有一定的价值，但对微小心肌损伤难以做出有效反应，诊断时间窗口较短[4]。心肌肌钙蛋白（cTn）是存在于心肌肌原纤维中细肌丝上的调节收缩蛋白，主要由cTnI、cTnC、cTnT三个亚单位组成，在血清中的浓度很低，当心肌细胞受损后它能快速、持续地释放入血中，在血清中的浓度可成百倍地增高。因此，cTn对心肌坏死具有高度的敏感性。其中，cTnI还具有高度的心肌特异性，因cTnI是心肌细胞所特有，复合体中的抑制单位抑制肌钙蛋白连接，有防止肌肉收缩的作用。正常情况不能通过完整的细胞膜释放入血，当心肌细胞损伤时，首先是胞浆中游离的cTnI快速释放入血循环，血清cTnI在2～4h增高，然后肌原纤维不断崩解破坏，结合状态的cTnI持续缓慢释放，于10～24h达高峰，AMI后cTnI在血中出现后持续时间较长，5～10天后降至正常。cTnI在慢性肾病、骨骼肌疾病和创伤性疾病中很少升高，因此对于心肌损伤具有高度的特异性，其灵敏性和特异性均明显高于CKMB。2000年ESC和ACC提出了新的诊断标准，cTnI成为心肌梗死诊断的重要的指标之一[2]。

但由于部分患者的病史差异、不典型，有时候AMI时CKMB、cTnI均不能提供满意的数据。本组3例发病均超过4h，有明显的主诉且心电图、部分超声心电图也有特征性改变，而生化标志物检查为阴性结果，分析原因有：（1）临床发病与心肌损伤标记物释放进入血液的时间不一致性，使窗口期“推迟”，因此第一次结果阴性不能除外心肌梗死的，应在发病6h后复查[5]；（2）变异型心绞痛的发作，即冠状动脉痉挛引起心电图异常改变而生化结果阴性；（3）部分患者可能先心绞痛发作而后再发生心肌梗死，如例2患者；（4）心肌长期慢性缺血，临床上常见糖尿病患者。这类患者由于血糖控制不佳，使冠状动脉慢性病变，心肌长期处于慢性缺血缺氧状态，建立了丰富的冠状动脉侧支循环，提高了其心肌因缺血缺氧而引起心肌损伤的代偿能力，如例3，严格来说这类患者已发生冠脉事件。

急性冠脉综合征的命名强调了12导联ECG的重要地位和初始分类，它是一种简单无创伤的检查手段，发病后数分钟到1小时内即表现巨大高耸T波、数小时到十几小时即表现ST段呈弓背向上型或呈单向曲线型抬高[6]，其ST-T动态改变和病理性Q波均出现，即可明确诊断；单纯性右心室心肌梗死罕见，往往是下壁或下后壁急性心肌梗死波及右心室心肌而出现右心室心肌梗死。下壁、下后壁约40%～50%合并右心室梗死，均由右冠状动脉近端或右心室缘支近端阻塞所致。因此，对前间壁、下壁及后壁急性心肌梗死患者，必须加做V3R、V4R、V5R、V6R及V7、V8、V9导联，即18导联心电图，以免漏诊，如例1。心肌血清生化标记物有助于肯定心肌梗死的诊断和评估梗死面积，而且还是有价值的预后信息，对于AMI的诊断可靠[7]。临床医生在作早期诊断时，即使心肌血清生化标记物结果阴性时，也应结合临床症状、心电图作综合分析，以免延误心肌开始再灌注治疗的黄金时间。

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版，北京：人民卫生出版社，2008：284.

［2］刘幸福，苏惠青.急性心肌梗死患者诊断中实验室检验指标的合理应用［J］.中国医药与临床，2014，14（11）：1597-1599.

［3］范维琥，赵碧莲.心肌损伤标志物在急性冠脉综合症的应用［J］.中国实用内科杂志，2008，28（1）：16-18.

［4］刘洪，陈健健，龚梅金，等.cTnT动态检测在急性冠状动脉综合征的临床应用［J］.国际医药卫生导报，2006，12（24）：31-33.

［5］吴东，李骥.北京协和医院内科住院医师手册［M］.北京：人民卫生出版社，2012：186.

［6］何方田.临床心电图详解与诊断［M］.杭州：浙江大学出版社，2010：53.

［7］颜红兵，马长生，霍勇.临床冠心病诊断与治疗指南［M］.北京：人民卫生出版社，2010：237.

（收稿：2016-12-23修回：2017-01-09）

1杭州市红十字会医院特检科（杭州310003）；2浙江大学医学院附属邵逸夫医院心脏中心（杭州310009）

任燕红，E-mail：renren1226@163.com