牵伸叩挤手法结合活血消肿膏及下肢洗方与手术治疗踝关节骨折的疗效分析

何庆建++李景辉++翁强

[摘要] 目的 對比牵伸叩挤手法结合活血消肿膏及下肢洗方与手术治疗踝关节骨折的疗效，分析疗效影响因素，总结治疗经验。方法 方便选取2014年2月—2016月2月医院骨外科收治的踝关节骨折患者作为研究对象，入选对象62例，采样随机数字表达法分组，奇数纳入保守组（n=31），偶数组手术组（n=31），保守组采用活血消肿膏及下肢洗方+手法复位治疗，手术组采样内固定治疗，6个月后评价疗效，统计并发症发生情况。结果 保守组与手术组优良率分别为87.10%、83.87%，差异无统计学意义（校正χ2=0.00，P=1.000>0.05）；6个月后，保守组正常状态VAS评分分别为（0.5±0.5）分低于手术组（1.1±1.2）分，差异有统计学意义（t=2.74，P=0.024<0.05）；保守组并发症率9.68%低于手术组32.26%，差异有统计学意义（χ2=4.77，P=0.029<0.05）。结论 手法复位结合熏洗治疗踝关节骨折远期疗效与手术相近，而且可避免二次取出钢板手术痛苦，同时可降低并发症发生风险。

[关键词] 踝关节骨折；牵伸叩挤法；保守治疗；中药外敷；手术

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（c）-0162-03

Analysis of Curative Effect of Drafting and Kouji Technique and Huoxue Xiaozhong Cream and Lower-Limb's Washing Solution and Operation in Treatment of Ankle Fractures

HE Qing-jian， LI Jing-hui， WENG Qiang

Department of Orthopedics and Traumatology， Fuzhou Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Fujian University of TCM， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China

[Abstract] Objective To compare the curative effect of drafting and kouji technique and huoxue xiaozhong cream and Lower-Limb's Washing Solution and operation in treatment of Ankle fractures and analyze the curative effect and influence factors and summarize the treatment experience. Methods 62 cases of patients with ankle fractures admitted and treated in the department of bone surgery in our hospital from February 2014 to February 2016 were selected and randomly divided into two groups with 31 cases in each， the conservative group were treated with huoxue xiaozhong cream and Lower-Limb's Washing Solution and technical reset， and the operation group were treated with internal fixation， and the curative effect was evaluated after six months and the occurrence of complications was counted. Results The difference excellent and good rate between the conservative group and the operation group was not statistically significant （87.10% vs 83.87%）（χ2=0.00， P=1.000>0.05）， after six months， the VAS score in the normal state in the conservative group was lower than that in the operation group[（0.5±0.5）points vs （1.1±1.2）points]， and the difference was statistically significant （t=2.74， P=0.024<0.05）， the complication rate in the conservative group was lower than that in the operation group， （9.68% vs 32.26%）， and the difference was statistically significant （χ2=4.77， P=0.029<0.05）. Conclusion The long-term curative effect of technical reset and fumigation and washing in treatment of ankle joint is similar to that of operation， which can avoid the pains of second operation of taking out the plate and reduce the occurrence risks of complications.

[Key words] Ankle fracture； Drafting and kouji technique； Conservative treatment； External application of Chinese medicine； Operation

踝关节是人体主要承重关节，是骨折易发部位，约占全身骨折的4.2%[1]。踝关节周围软组织少，解剖结构复杂，骨折痊愈率低，容易遗留后遗症，导致患者生活质量、劳动能力下降[2]。目前普遍认为踝关节骨折的AO分型标准A型推荐采用手术治疗，而对于B型需根据个体情况而定。该次研究试以2014年2月—2016月2月，该医院骨外科收治的踝关节骨折患者62例作为研究对象，对比牵伸叩挤手法结合活血消肿膏及下肢洗方与手术治疗踝关节骨折的疗效，分析疗效影响因素，总结治疗经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该医院骨外科收治的踝关节骨折患者作为研究对象。纳入标准：①临床确诊，临床表现、病史、X线诊断符合踝关节骨折确诊；②踝关节骨折的AO分型B 型，符合保守治疗适应证；③新鲜骨折；④未合并其他类型下肢创伤；⑤闭合性骨折；⑥年龄18～65岁；⑦知情同意。排除标准：①合并神经、血管损伤，开放性骨折，符合手术治疗适应证；②陈旧性骨折；③合并严重的骨质疏松症；④合并其他类型器质性、系统性疾病，如恶性肿瘤。退出标准：①参与其他科学研究；②采取其他治疗方案；③依从性差；④未获得随访。共入选对象62例，采样随机数字表达法分组，奇数纳入保守组（n=31），偶数组手术组（n=31）。保守组31例，其中男25例、女6例，年龄24～63岁，平均（34.6±5.5）岁。AO B分型：B1型17例、B2型10例、B3型4例。受伤到就诊时间（4.3±1.1）h。受伤原因：各种扭伤27例、压伤4例。手术组31例，其中男24例、女7例，年龄25～65岁，平均（34.5±5.1）岁。AO B分型：B1型15例、B2型11例、B3型5例。受伤到就诊时间（4.1±1.4）h。受伤原因：各种扭伤25例、压伤6例。两组患者年龄、性别、分型、受伤到就诊时间等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 保守组 ①术后早期肿胀疼痛：先用小腿托架或简易支具固定，并用该科自制活血消肿膏外敷，方药包括大黄30 g、蒲黄30 g、黄连30 g、薄荷10 g、生地10 g等共研磨，用凡士林调成膏状，敷于患处，1次/d，持续3 d～1周。②牵伸叩挤手法复位：待肿胀疼痛得到缓解后，进行复位治疗，患者平卧位，术者位于患肢脚掌正面，一人辅助托住膝关节下方，操着者进进行牵拉伸展，配合适度的内旋、内翻动作，恢复胫骨长度位线，松解嵌压骨折端的软组织，牵开外踝的短缩畸形，对于B2型骨折，需要纠正位线后，叩住距骨向内推挤，复位内踝，拇指按压复位可能遗留的移位，对于B3型还通过背伸踝关节，利用跟腱牵拉作用复位后踝，拇指推按可能遗留的侧方移动。③在复位后，继续用活血消肿膏外敷，并用U形石膏固定。④早期康复训练：抬高患肢，指导进行患肢股四头肌等长收缩、足趾活动功能训练。⑤中药下肢洗方熏洗：待6～8周拍片复查见中量骨痂后，去掉石膏后，进行熏洗配合负重训练，方剂伸筋草、透骨草、桑寄生、骨碎补、牛膝各15 g，归尾、红花、秦艽、五加皮、木瓜各9 g，加水1 000 mL，煮开后再小火煮10 min，将药汤倒到泡脚盆里，等水温到37～40℃左右时进行熏洗，1次/d，持续1个月。

1.2.2 手术组 采用手术切开复位内固定，硬膜外麻醉，切开外踝骨折，显露骨折，清除端血凝块、软组织，解剖复位，用腓骨外侧钢板固，若下胫腓联合分离，则用1～2枚螺钉固定下胫腓联合，清除内踝血肿、碎骨屑，采用空心螺钉固定，如果后踝骨折影响稳定，则用后外侧入路暴露腓骨和后踝并用2～3枚螺钉固定后踝，检查关节活动度。同时给予常规治疗内科疾病，术后早期康复指导。

1.3 观察指标

6个月后评价疗效，治疗前、6个月后踝关节背伸度、AOFAS踝与足部评分、正常状态疼痛评分（VAS）。并发症发生情况。

1.4 疗效判定

采样AOFAS踝与后足评分评价功能情况：优：≥85分；良，75～84分；可，60～74分；差<60分。

1.5 统计方法

采用WPS表格记录数据，转SPSS 20.0统计学软件进行处理，采用（x±s）表示计量资料，计量资料采用Kolmogorov-Sminmov法检验是否符合正态分布，若符合采用t检验，否则采用Mann-Whitney U秩和检验，采用[n（%）]表示计数资料，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确性检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

保守组与手术组优良率差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 指标变化

6个月后，保守组正常状态VAS评分低于手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 并发症

保守组并发症率低于手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

目前关于保守治疗以及手术治疗踝关节骨折仍存在争议，无论是保守还是手术治疗，其优良率均在80%左右[3]。该次研究中，保守组与手术组优良率分别为87.10%、83.87%，差异无统计学意义（校正χ2=0.00，P=1.000>0.05），处于正常水平。关于两者的优势利弊，岳鹏举等[4]一项研究显示保守以及复位内固定手术治疗Ⅲ～Ⅳ°旋后外旋型踝关节骨折的疗效确实差异无统计学意义。另一项郭飞[5]的研究显示，保守治疗Ⅲ、Ⅳ度损伤优良率低于对照组（P<0.05）。不同学者调查研究存在一定的差异。可能原因：①辅助治疗措施的差异，该次研究中保守组采用活血消肿膏外敷，充分的发挥了中药活血消肿的作用，对创伤早期肿胀疼痛、复位后肿胀疼痛效果极佳。而术后长时间废用僵硬的防治，该科采用下肢洗方薰洗活血消肿膏及下肢洗方主要用舒筋、解毒、活血化瘀、利水渗湿类药物，现代医学证实这些药物中富含可改善微循环、抑菌、增强细胞活性、抗氧等有效成分，经皮给药可改善局部微循环，减轻水肿，减轻软组织损伤，改善骨折断端的血供，利于骨折愈合[5-7]；②手术治疗方法差异，近年来微创治疗技术开始用于踝关节治疗，但该科认为直视下观察关节面是否复位是最准确的，因此还是采用切开复位；③纳入标准差异，该次研究剔除了老年人、小儿，此两类患者的疗效往往不理想，特别是老年人体质亏虚、器官功能减退，踝关节位于肢体远端，常会因气血不畅、肢体寒凉等原因导致关节气血不畅，骨折断端血供不足，恢复的难度较大[8]。研究中，保守组并发症发生率、6个月后正常状态VAS低于对照组，提示保守治疗在减轻疼痛、降低并发症发生方面具有明显的优势，医源性创伤得到明显的控制，从而为踝关节功能恢复创造条件。

综上所述，手法复位结合熏洗治疗踝关节骨折远期疗效与手术相近，其减轻疼痛的效果更好，可避免二次手术的痛苦，同时可降低并发症发生风险。

[参考文献]

[1] M ehta SS，Rees K，Cutler L，et al.Understanding risks and complications in the management of ankle fractures[J].Indian J Orthop，2014，48（5）：445-452.

[2] 曾凡武.不穩定型踝关节骨折术后功能康复及骨折预后情况的评价[J].中国医学工程，2014，22（2）：152-154.

[3] F ragomen AT，McCoy TH，Meyers KN，et al.Minimum distraction gap： how much ankle joint space is enough in ankle distraction arthroplasty[J].HSS J，2014，10（1）：6-12.

[4] 岳鹏举，刘宇，徐东阳，等.保守疗法与手术疗法治疗旋后外旋型踝关节骨折的临床疗效对比研究[J].中国医药科学，2016，6（4）：163-165，175.

[5] 郭飞.保守疗法与手术疗法治疗旋后外旋型踝关节骨折的效果对比分析[J].中国现代医生，2016，54（25）：59-60.

[6] Sakaki MH，Matsumura BA，Dotta Tde A，et al.Epidemiologic study of ankle fractures in a tertiary hospital[J].Acta Ortop Bras，2014，22（2）：90-99.

[7] 张里程.骨折后早期血肿与骨折愈合机制研究进展[J].武警医学，2012，23（11）：985-987.

[8] 徐露燕.中药熏蒸辅助治疗踝关节骨折临床观察[J].新中医，2014，46（2）：108-109.

（收稿日期：2016-12-24）