婴儿先天性胆总管囊肿52例围手术期护理效果分析

刘春琼

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.156

[摘要] 目的 研究52例婴儿先天性胆总管囊肿患儿的围手术期护理措施、要点和护理后取得的效果。 方法 在2015年1月—2016年1月期间，该院对52例婴儿先天性胆总管囊肿患儿的临床数据进行收集和记录，总结围术期护理要点。结果 从患儿前来该院就诊直至确诊，其中位时间达到2.5个月，其中主要术前并发症类型为感染、水肿性营养不良、贫血以及囊中穿孔等；胆总管远端位置呈现为狭窄的状态，部分患儿甚至出现完全闭锁。手术完成后腹水出现7例（13.46%）、上消化道出血3例（5.76%）、创口裂开4例（7.69%），肝功能衰竭1例（1.92%）。 结论 胆总管远端狭窄是造成婴儿先天性胆总管囊肿的直接因素，通过腹部检查能提高临床对此病症的早期诊断率，临床价值显著，同时要着重关注患儿围手术期护理，从而有效降低并发症的发生几率。

[关键词] 婴儿先天性胆总管囊肿；围手术期护理；价值分析

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（c）-0156-03

Analysis of Nursing Effect of 52 Cases of Infants with Congenital Choledochal Cyst during the Perioperative Period

LIU Chun-qiong

Department of Pediatric Surgery， Qujing Frist Peoples Hospital， Qujing， Yunnan Province， 655000 China

[Abstract] Objective To research the nursing measures， key points and nursing effect of 52 cases of infants with congenital choledochal cyst during the perioperative period. Methods The clinical data of 52 cases of infants with congenital choledochal cyst from January 2015 to January 2016 were collected and recorded and the nursing key points during the perioperative period were summarized. Results The median time was 205 months from the admission to confirmation， and the main complications before operation were infection， hydropic dystrophy， anemia and capsule perforation， and the distal position of ductus communis showed the straitness shape， and complete atresia even occurred to some patients， after operation， ascites was in 7 cases， accounting for 13.46%， upper gastrointestinal hemorrhage was in 3 cases， accounting for 5.76%， wound dehiscence was in 4 cases， accounting for 7.69% and liver failure was in 1 case， accounting for 1.92%. Conclusion The distal stenosis of choledochus is a direct factor of congenital choledochal cyst in infants， the abdominal examination can improve the early diagnosis rate of diseases with obvious clinical value， at the same time， we should pay attention to the nursing of infants during the perioperative period thus effectively reduce the occurrence probability of complications.

[Key words] Congenital choledochal cyst of infants； Nursing during the perioperative period； Analysis of value

小兒先天性胆总管囊肿也可以称之为胆总管扩张[1]，在临床中发病率较低，但是其亚洲人群的发病率要高于欧美等人群[2-3]。在对先天性胆总管囊肿患儿进行治疗的过程中，主要以手术为主，对其行胆总管囊肿切除术、胆总管-空肠吻合术等进行重建，但是手术完成后所出现的种种并发症不禁引人担忧，针对于此，该文以2015年1月—2016年1月期间收治的52例先天性胆总管囊肿患儿临床数据为基础，探究其围术期护理措施，以此提供临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院所收治的先天性胆总管囊肿患儿52例，其中男性28例，女性24例，最小年龄3个月，最大年龄12岁，中位年龄（5.8±0.6）岁。最长病程3年，最短病程2个月，中位病程（18.5±1.2）月。有42例患儿为囊肿切除，10例为胆总管-空肠吻合术。40例患儿出现了黄疸症状，伴随发热10例，腹痛2例，单纯黄疸28例；腹部肿块10例，伴有发热2例。术前检查肝功能异常10例、低蛋白血症5例，总蛋白最低达到36 g/L，其中血色素最高133 g/L，最低51 g/L，中位数为92 g/L，小于10 g/L的患儿6例。所有患儿均行腹部超声诊断检查。该组探究临床数据详情如下叙述：男性患儿中最大年龄是12岁，最小年龄是3个月，最长病程是3年，最短病程是2个月，中位病程是（5.8±0.6）个月，女性患儿中最大年龄是11岁，最小年龄是3.5个月，最长病程是2年，最短病程是3个月，中位病程是（5.7±0.3）个月。

1.2 方法

1.2.1 术前指导 患儿的主要临床表现为腹部右上侧持续性钝痛以及剧烈性绞痛[4]，如症状过于严重者则需要行抗感染治疗；对于症状十分严重患儿且伴随呕吐则需要行水电解质的纠正；症状轻度且能有效控制，则在手术前需要根据患儿临床表现行B超诊断，以此早日行手术治疗；同时手术前需要抽血检查，不可以饮食饮水，禁食禁饮时间要控制在8 h，手术当日需要行胃管以及导尿管的放置。手术前医师和护理人员必须将手术重要性、手术结果以及并发症等容易出现的问题进行及时告知，避免医疗纠纷的发生；清洁皮肤，从乳头平线开始到耻骨联合位置和腹股沟区域[5]，以1：50 000的比例，应用新洁尔消毒液，擦洗次数为3次；手术前3 d患儿需要食用无渣流质的食物，口服用肠胃抗生药物，手术前一晚需要灌肠处理，当日再次灌肠1次。

1.2.2 术后指导 呼吸道指导护理：待麻醉药效尚未失效时，需要将患儿保持在平卧的姿势，头部偏向一侧，根据患儿的具体情况，可以稍微抬高肩部，肩部需要上抬大约3 cm左右，将气道完全打开，使其呼吸道畅通，避免由于口部鼻部出现的内分泌物质堵塞，或者患儿误吸入呕吐物等情况发生。因此，应对患儿行低流量的氧气持续性吸进、心电图检测以及监测SPO2。保暖措施：年龄越小的患儿其手术后，体温将会严重下降，这一发生原因主要是因为体温的调节体不能保持稳定状态，且皮下脂肪层过少、体表面积过大，容易受到外部因素气候的影响，导致温度降低。可给患儿加盖棉被，或者在患儿双足位置放置热水袋，在使用过程中应避免烫伤。胃肠压力的护理：保证胃管的顺畅，手术完成后行持续性胃肠减压，天数控制在5 d，对引流液的颜色和总量详细记录和观察。腹腔引流管护理：将导管和负压引流管相互紧密连接，且位置应比引流液体的部位低，另外，需要对患儿行相应的约束指导，避免导管的脱落，一旦导管脱落，患儿家属不可以自行安插，需要及时告知给主治医师，避免吻合口的损伤或者是脏器出血。胆道引流管的指导：首先保证引流管的顺畅，将引流袋及时连接，每日更换引流管，对引流液的颜色、总量和性质进行记录观察，手术完成的半个月内，可以将胆道引流管夹闭，并且及时观察，如在2 d内，患儿未出现腹部疼痛、发热或者黄疸，則根据医师要求可以将胆道引流管拔掉；如有疑似为吻合口瘘的患儿，则需要经过插管做胆道造影检查，如果出现胆漏的情况则需要采用对症救治的方法。术后并发症指导：对患儿的生命体征以及腹部情况严格详细的监测，时刻观察是否出现出血情况。作为胆总管囊肿病症的常见并发症，胆汁瘘的发生原因主要是由于肝总管—空肠吻合处闭合不全所导致，手术完成后，对患儿的腹痛、腹胀以及腹肌紧张情况进行及时观察，对患儿的腹腔引流管引出液体的颜色以及流量等及时观察，如果腹腔引流液和胆道引流管的引流液颜色过于相似，且患儿不断出现腹痛明显的情况，则应严格关注胆汁瘘的发生，患儿家属也应严格观测，并将详细情况告知给医师。术后常见并发症也可见腹部切口裂开，且这一并发症多出现在术后的1周以内，因此手术完成后应以腹部带加压进行包扎。

1.2.3 出院指导 出院后，患儿家属应合理喂食，如禁忌油腻性的食物，如果再次出现寒战和发热等情况，应及时治疗。

2 结果

手术完成后，手术完成后腹水出现7例（13.46%）、上消化道出血3例（5.76%）、创口裂开4例（7.69%），肝功能衰竭1例（1.92%）。

3 讨论

发病原因和病理特征：关于先天性胆总管囊肿患儿的发病原因尚无准确研究结果，只是总结为如下3点：①由于先天性的胰胆管连接出现失误；②胆道上皮增殖不规范，出现差异性；③病毒性感染。当前，部分研究学者判断，先天性胆总管囊肿的发病原因主要是由于胰胆管连接异常所导致，当胰胆管合流完成后，共通管由于长度的限制会导致胰液反流进胆总管处，从而对胆总管壁进行破坏，造成扩张。但是根据高志刚，钭金法，熊启星等[6]专家研究指出，采用动物实验证实，如果使所有的胰液全都经过胆囊胆管排进十二指肠，在动物体内不会出现囊肿。侯文英，李龙，明安晓等[7]专家研究中证实，不能够仅仅把胰胆管连接异常当做唯一的病因，其实胆总管远端的过于狭窄和梗阻才是造成胆总管内部压力增高的直接原因。该次数据也证实了这一研究的观点，根据手术过程以及手术结果可知，主要存在以下病理特征：①胆总管均呈现为囊状性扩张，且直径均在10.3 cm左右，均过大；②胆总管远端出现狭窄情况，可以说呈现为完全闭锁状态；③肝硬化病症呈现高发病率；④并发症腹水呈现高发率。另外，由于此病症的发病年龄过小，该文研究的52例小儿数据，年龄最小3个月，年龄最大12岁，这一因素也可以说明，婴儿先天性胆总管囊肿患儿发病的直接因素是由于胆总管远端狭窄，且病情发病快速，而有些数据所阐述的先天性发育异常，需要进一步的研究和证实。

病症临床反应和早期判断：先天性胆总管囊肿患儿的临床病症具有如下特征：①单纯性的黄疸；②黄疸合并腹部肿块；③黄疸病症、腹部疼痛和腹部肿块同时存在；④单纯性的腹部肿块。其中以第一种和第二种类型最为常见。所以如果新生儿一旦出现黄疸或者是腹部肿块现象，就要怀疑是否为先天性胆总管囊肿。但是婴儿先天性胆总管囊肿病症极易误诊，主要有以下几个因素：①主治医师对此病症的诊断过于肤浅，没有充分的认识，一般只从内科的角度来判断黄疸；②检查不细致，导致腹部上部肿块无法诊出；③没有进行腹部超声的检查，部分患儿家属对病症的不了解，导致没有及时进行腹部超声检查，但往往腹部超声检查的准确率极高，准确率能达到90%以上。所以，一旦此年龄段患儿出现黄疸或者腹胀等反应，应及时进行检查。

手术前、手术并发症和围术期指导：如果婴儿先天性胆总管囊肿病症被确诊，应马上行手术治疗，这一原因主要是由于婴儿年龄过小，导致胆总管远端呈现为狭窄的状态，甚至可以说是完全闭锁，所以这一病情是进展性的，和其他年龄段的患者不同，患儿的黄疸病症、肝功能损害状态同时继发于感染，所以，对这一类患儿行抗感染治疗是有效果的，可以缓解症状。

对该次数据研究结果得知，术前并发症类型为感染、水肿性营养不良、贫血以及囊中穿孔等；手术过程中，胆总管远端位置呈现为狭窄的状態，部分患儿甚至出现完全闭锁。手术完成后腹水出现7例（13.46%）、上消化道出血3例（5.76%）、创口裂开4例（7.69%），肝功能衰竭1例（1.92%）。戴小科等[8]研究结果中：消化道出血2例、腹腔血肿1例、胰瘘1例以及乳糜漏1例，术后并发症发生率是7.0%，对比该组研究结果存在一致性。术前并发症发生多与治疗时间过短、治疗方法不专业等有关，术后并发症的出现主要与手术选择方法不适应有关。所以对于先天性胆总管囊肿患儿，应着重注意对围术期的指导，围术期指导主要包含术前指导、手术方法选择以及术后指导等，手术前要对水电解质紊乱进行及时纠正，平衡酸碱状态，同时强化抗感染等治疗，对于高热不退患者，可以联合抗生素治疗，同时加用灭滴灵治疗，如患儿的prothrombin time过长[9]，则要及时对维生素K进行补充，从而有效对水肿性营养不良以及贫血病症及时纠正，输入白蛋白以及血浆，提高营养。经过上述方法的处理后，如果患儿的病症发展较为稳定，且具有较好的耐受性，则应行囊肿切除术、肝总管-空肠Roux-Y吻合术等。如患儿的耐受性差，病情发展恶化，出现严重的黄疸、肝功能损害现象，甚至是囊中穿孔以及腹膜炎等，则需要行囊肿外部引流术治疗。行囊肿外部引流术治疗的过程不会过于繁琐，手术时间持续短暂，可以抢救患儿生命，等患儿的病情得到稳定，可以行二期手术治疗，手术完成后，进行常规的输液抵抗感染治疗外，仍然需要行支持治疗方法，对患儿病情进行及时详细的监测，采用静脉营养方法治疗，并加强对患儿的保暖处理，加强对患儿的监测保护，早日发现并发症状，及时对症救治，保证患儿生命安全。

综上所述，婴儿先天性胆总管囊肿52例围手术期护理方法的完善，可以保证对患儿的救治以及后期治疗，这对于临床研究具有重要作用。但由于该文受到研究时间和病例数的限制，研究要点并不全面，因此可以需要对临床病例范围进一步扩大，以此提高研究有效性。

[参考文献]

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[6] 高志刚，钭金法，熊启星，等.腹腔镜胆总管囊肿切除肝总管空肠Roux-en-Y吻合术围手术期并发症分析[J].中华小儿外科杂志，2014，35（6）：424-428.

[7] 侯文英，李龙，明安晓，等.经脐单一切口腹腔镜先天性胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合手术技巧[J].中华小儿外科杂志，2013，34（7）：497-500.

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[9] 尹强，周小渔，刘朝阳，等.有上腹部手术史的患儿行腹腔镜胆总管囊肿根治术的体会[J].中华小儿外科杂志，2015，36（11）：860-862.

（收稿日期：2016-12-21）