47例重症连枷胸行肋骨环抱器内固定术的护理

张秀贵

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.144

[摘要] 目的 探討47例重症连枷胸经肋骨环抱器内固定治疗的护理体会，总结临床护理经验。 方法 对2012年6月—2016年6月莒县人民医院收治的47例重症连枷胸，做好术前急救准备，术后从维持有效通气，保持呼吸道通畅，加强引流管管理及功能锻炼等护理过程进行回顾性分析总结。结果 该组术后1～2 d拔除胸腔闭式引流，延迟拔管7例，呼吸机通气治疗16例，并发肺部感染1例，死亡2例（复合伤），影像检查45例骨折端均复位满意，治愈出院。结论 加强术前准备，完善术后护理，能有效降低其并发症发生，促进患者康复。

[关键词] 连枷胸；环抱器内固定；护理

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（c）-0144-03

Nursing of Rib Embracing Fixator in 47 Cases with Serve Traumatic Flail Chest

ZHANG Xiu-gui

Department of Nursing， Juxian Peoples Hospital， Juxian， Shandong Province， 276500 China

[Abstract] Objective To study the nursing experience of Rib embracing fixator in 47 cases with serve traumatic flail chest and summarize the clinical nursing experience. Methods 47 cases of patients with serve traumatic flail chest admitted and treated in our hospital from June 2012 to June 2016 were given the preoperative emergency preparation， after operation， the nursing measures of maintaining the effective ventilation， maintaining the airway patency， strengthening the management of drainage tube and functional exercise were retrospectively analyzed and summarized. Results Closed thoracic drainage was removed in 1 to 2d after operation， and there were 7 cases with delayed extubation， 16 cases with ventilative therapy with respiration machine， 1 case with lung infection and 2 cases died （combined injury）， and the image examination showed that the reset of 45 cases was satisfactory， and the patients were cured and discharged. Conclusion We should enhance the preoperative preparation and improve the nursing after nursing， which can effectively reduce the occurrence of complications and promote the recovery of patients.

[Key words] Traumatic flail chest； Rib embracing fixator； Nursing

连枷胸是胸部创伤中常遇到的重症之一，病情复杂多变，其病死率达12%～50%[1]。它因胸壁大片软化，出现反常呼吸，使两侧胸膜腔的压力失去平衡，纵膈随呼吸来回摆动，加上伴随的肺挫伤和骨折后疼痛导致呼吸效能减低，引起通气功能受损，造成严重的呼吸和循环衰竭。随着科技和诊治手段的进步，特别是近年来开展的各种肋骨骨折内固定技术使连枷胸死亡率降低[2]。但该手术是一项新技术，这对临床护理工作提出了更多的要求，尤其是重症患者。该院2012年6月—2016年6月采用肋骨环保器内固定治疗重症连枷胸患者47例，临床上取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男32例，女15例，年龄18～50岁，平均年龄40.3岁。致伤原因：车祸伤20例，严重挤压伤11例，高处挫伤12例，其他4例。损伤部位：前胸壁15例，后胸壁12例，侧胸壁11例，双侧壁9例。合并血胸、气胸20例，胸骨骨折7例，心包积血6例，支气管破裂1例，肺挫伤8例，严重颅脑损伤2例，其他1例。入院时间平均（3.0±0.6）h，入院后3 h～3 d进行手术。

1.2 方法

治疗方法所有病例术前行X线射片和CT检查，入院后立即予以胸部加压包扎，伴有血气胸者给予胸腔闭式引流，在全麻下进行环抱器内固定手术治疗。全部病例最多固定8根肋骨14处。如伴有胸膜破口，则可从破口处进入胸腔探查，视情况而定，予以修补肺裂口，清除积血缝扎肋间血管，合并有头部外伤、四肢开放性损伤及腹部损伤需急诊手术者应在专科医生协同配合下手术或抢救。

2 结果

该次研究中肺叶修补术6例，肺叶切除术4例，剖腹探查4例，經口气管插管10例，气管切开6例。术后均置胸腔闭式引流，1～2 d拔除胸腔闭式引流，延迟拔管7例，平均3 d，呼吸机通气治疗16例，通气时间1～7 d，平均4 d，患者住院5～12 d，平均7 d，并发肺部感染1例，经4 d治疗护理后感染症状消除，死亡2例均为严重颅脑合并胸腹部联合伤，术后影像检查45例骨折端均复位满意，固定良好。

3 讨论

3.1 术前护理

3.1.1 快诊、快检、快治 紧急救护连枷胸病例大部分为急诊创伤，病情又急又重，故需要紧急处理，强调快诊、快检、快治。其治疗的成功关键与快速消除呼吸循环功能障碍、补充血容量、纠正休克和防治感染三个重要环节有关。入院后给予生命支持，控制体外大出血，即刻开放静脉通道抗休克等治疗，必要时开放两路以上静脉通道，快速补血补液，保证有效血容量，持续心电监护，密切监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度情况，观察患者神志变化、有无腹部膨隆等，以判断是否存在头部及其他脏器的复合伤。对诊断明确疼痛剧烈者，给予止痛药物以缓解疼痛。

3.1.2 纠正呼吸困难损伤 纠正呼吸困难严重损伤应正确判断病情，迅速清理呼吸道积血和分泌物，建立有效通气，行双腔鼻导管氧气吸入5 L/min；对血氧饱和度持续不升者，呈现呼吸功能衰竭时，要建立人工气道，必要时接呼吸机正压通气；血气胸应及时胸腔闭式引流术，开放性气胸者，立即给予无菌敷料如：凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布绷带包扎固定，使之形成闭合性气胸，再行胸腔引流术。对胸腔闭式引流要注意观察引流量，大量血胸患者不可全部引尽，一次引流量不可超过800 mL，以防胸膜腔内压骤降，导致纵膈摆动，刺激迷走神经，引发心搏骤停。

3.1.3 进行心理护理 心理护理多发伤患者多为青壮年，在受到严重创伤时，缺乏心理准备[3]，患者出现严重低呼吸困难、有频死感、但神志清醒，气管插管或气管切开导致患者不能言语，加上外伤引起的剧烈疼痛，抢救仪器持续发出的声音，容易使患者产生恐惧、不安全感，护理人员除要有熟练的抢救技能外，还要安慰患者使其感觉踏实；有些患者对肋骨环抱器手术固定治疗缺乏认识，存在一定地偏颇想法，这需要护理人员在护理过程中去帮助患者克服接受，介绍手术预后良好的病例等，增强对手术治疗的信心，以达到患者更好、主动配合治疗。

3.1.4 准备事项 术前准备常规禁食、禁水，做好备皮、备血，，完善各项实验室检查、心电图、CT、胸部X线片。

3.2 术后护理

3.2.1 机械通气 机械通气护理如何做好呼吸功能的维护，防止呼吸衰竭等并发症的发生，是护理工作的重点[4]。护理该组16例患者呼吸机多采用同步间歇指令呼吸+压力支持通气方式+呼吸末正压通气模式（SIMV+PSV+PEEP），机械通气是综合治疗连枷胸重要手段之一，有利于纠正低氧以提高呼吸道和肺泡内压力，预防小气道闭塞，促进肺泡复张，减轻毛细血管内液体向肺泡内的渗出，降低肺部水肿程度，改善通气、血流比值，提高动脉氧分压。使用呼吸机时：要求每30～60 min进行1次血气分析检测，根据 SaO2 和 PaO2 等情况调整PEEP与氧浓度，应实行保护性肺通气策略，以最佳 PEEP 和小潮气量通气方式为主。PEEP 调整以2 cmH2O次加减为宜，最好不要超过20 cmH2O，以免引起VILI 的发生[5]。常规测定气道压力、每分钟通气量，监测并记录患者生命体征变化，观察胸廓起伏程度，呼吸是否与呼吸机同步，保持气囊套囊固定良好，防止漏气；胃肠胀气者予以持续胃肠减压，防止胃液反流发生误吸；对长时间需要呼吸机辅助呼吸时，应注意呼吸机相关肺炎的发生。呼吸对抗者遵医嘱使用肌松剂，使患者自主呼吸消失，采用呼吸机控制通气。经精心护理后，该组病例均成功撤离呼吸机及拔管。

3.2.2 呼吸道护理保持 呼吸道通畅是重症连枷胸治疗和护理的前提[6]。要求护士密切观察呼吸、血氧饱和度，每1～2 h听诊肺部呼吸音，判断通气回路有无漏气、痰液淤积等，注意呼吸气道峰压值高低情况。吸痰要及时，间隔时间不限，根据病情按需吸痰，吸痰前后3 min应给纯氧吸入。吸痰前保证患者气道充分湿化，机械通气的患者呼吸机湿化温度32～35℃，添加湿化液，告知患者吸痰时主动配合咳嗽，尽量将深部痰液咳出。如痰液深又粘稠、不易咳出而堵塞气道者，报告医师用纤支镜吸出，并用生理盐水反复冲洗支气管直至痰液吸尽。给予雾化吸入3～4次/d，雾化液中可加入化痰、抗菌药物，使气管、支气管分泌物变稀，还可减轻支气管粘膜水肿，松弛支气管平滑肌，使小气管扩张，雾化后及时叩击背部，协助患者咳嗽排痰。未行机械通气者、清醒者取半卧位，经常翻身，系统、针对性的指导病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰方法。

3.2.3 胸腔闭式引流护理 47例患者术后均放置胸腔闭式引流管。术后第1 d创口均有少量渗血，妥善固定导管，管道衔接处要密闭无菌，床头挂红色的防管道滑脱的标示，向患者及家属做好健康宣教。保持胸腔引流管通畅，挤压引流管及负压球1～2 h/次，促进小血凝块或纤维组织块排出，防止堵塞。保持引流瓶低于胸腔位置60 cm，防止瓶内液体逆流胸膜腔内，水封瓶的长玻璃管以浸入水面下3～4 cm为宜，注意水柱波动情况。引流瓶更换1次/d，更换时先用止血钳夹闭管道，以防空气进入胸膜腔。引流期间注意患者病情变化，一旦发现患者有呼吸困难加重、血氧饱和度下降、痰液排出不畅等情况，即给予翻身叩背、挤压引流管和调节引流管的位置[7]。如24 h引流液累计<50 mL，听诊双肺呼吸音清晰，病人无胸闷、气短及呼吸困难现象，行胸部X线片或CT扫描显示肺复张良好即可拔管。天气寒冷时给患者拔管注意保暖，在拔管前嘱患者深吸气、摒气，然后再拔，拔管后立即给予无菌纱布按压覆盖切口，于24 h内观察患者有无渗血渗液、呼吸困难、皮下气肿等。

3.2.4 疼痛护理 疼痛是患者最突出的症状，严重影响患者的有效咳嗽、排痰，是引起肺部感染、肺不张甚至急性呼吸窘迫综合征等并发症的重要因素[8]，故缓解疼痛十分重要。有效的镇痛、镇静能平抚患者不良情绪，降低有氧代谢，促进患者自主咳嗽、排痰。患者实施内固定术后加快了胸廓正常活动的恢复，术后疼痛感降低很多，一般仅存在手术切口痛或合并其他部位的创伤痛。术后部分患者会放置止痛泵，进一步缓解了疼痛。对于术后72 h疼痛仍较严重者，影响患者呼吸、活动、排痰时，可遵医嘱给予强效止痛药缓解疼痛，如：盐酸曲马多、盐酸吗啡等，注意用药后患者有无呼吸抑制的现象。为减轻因排痰引起胸壁震动而导致的创口疼痛，嘱患者采用深吸气后，双手按住伤口再咳嗽。该组均达到镇痛目标。

3.2.5 功能锻炼 术后6 h指导患者开始进行肺功能锻炼，常见方法有：腹式呼吸锻炼、练习深呼吸、简单吹气球等，3～5次/d，20 min/次，时间持续1～2周。为患者患侧做被动运动，帮助患者进行上肢渐进式锻炼，鼓励患者做主动活动锻炼，手术当日可进行患侧手部关节功能锻炼，如手指屈伸、握拳等动作，次日开始腕部、肘部运动，护士对其训练过程进行监护和指导，循序渐进至上臂、肩部、全身综合运动的训练。患者生命体征稳定，应鼓励早期下床活动，促进肺复张，预防坠积性肺炎和下肢静脉血栓形成等并发症发生。

3.2.6 营养支持 基础护理连枷胸患者机体处于高代谢状态，体内能量消耗大，要想方设法保证营养的需要，能经口进食者尽量自主进食，对无法经口进食者，可经静脉输入和鼻饲提供营养物质，伤后初期给予清淡易消化的流質，待患者消化功能恢复后给予高蛋白、高热量、高维生素、高钙食物，促进肋骨切缘端骨痂组织的形成，达到尽早愈合。护理过程严格无菌操作，认真执行手卫生要求，防止交叉感染；重症患者尤其不能自理者，加强口腔护理，保持口腔清洁，减少呼吸道感染的机会；做好皮肤护理，避免骨突处长期受压，防止压疮的发生。

4 小结

传统使用胶布固定胸壁、加压包扎、外固定肋骨牵引架及呼吸机正压通气疗效不佳，发生肺炎的概率达27%～70%[7]。该研究47例重症连枷胸患者中死亡2例患者，主要是合并严重颅脑损伤、腹内伤所致，仅1例发生肺部感染。这提示在护理重症连枷胸时，入院要注意安抚患者心理，稳定生命体征，为采用肋骨环抱接骨器进行手术内固定治疗做充分准备。重症连枷胸往往合并肺挫伤，很容易因肺泡萎陷引发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），如何做好呼吸功能的维护，防止呼吸衰竭等并发症的发生，是护理工作的重点[8]，故要加强机械通气治疗的护理，保持气道道通畅，并做好引流管管理，有效指导患者功能锻炼等措施，能有效防止呼吸机肺炎等肺部感染的发生，加快患者肺复张；同时完善基础护理，以促进患者机体恢复，提高治愈率。

[参考文献]

[1] 晋梁，葛永玲，李克耀，等.创伤性连枷胸伴肺挫伤的外科治疗[J].西北国防医学杂志，2015，36（1）：12-14.

[2] 杨金良，黄刚.肋骨骨折治疗策略、操作技术以及未来方向[J]. 创伤外科杂志，2016，18（1）：1-5.

[3] 许芳，郑海燕，杨仁荣，等.损伤控制外科理念在创伤性连枷胸合并多发伤病人中的应用及护理[J].护士进修杂志，2015，30（12）：1096-1098.

[4] 汤曼力.定容型激励式呼吸训练在创伤性连枷胸患者中的应用研究[J].护理学杂志，201 6，31（12）：3-5.

[5] 王继华，张建，樊建坤.肋骨内固定联合机械通气治疗创伤性连枷胸合并肺挫伤[J].河北医药，2014，36（3）：361-363.

[6] 吴燕，曹影婕，张月娟.重症胸外伤患者ICU的呼吸道护理体会[J].护士进修杂志，2011，26（18）：1723-1724.

[7] 李萍. 严重胸部外伤合并胸腰椎骨折患者救治中的呼吸道护理[J].护士进修杂志，2016，31（7）：658-660.

[8] 康海燕，陈萍，姚燕，等.舒适护理在创伤性连枷胸患者中的运用体会[J].现代医药卫生，2015，31（8）：1244-1269.

（收稿日期：2016-12-28）