微血管减压术治疗面肌痉挛的显微解剖学与临床治疗研究

王焱华++曲凯++常庆勇

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.083

[摘要] 目的 研究面神經根部的显微解剖，为微血管减压术治疗面肌痉挛提供相关资料，结合临床，以提高手术效果。方法 将10例20侧尸头（男性5例，女性5例）模拟枕下乙状窦后入路手术方法进行显微解剖，分别对桥小脑角区面神经根上部及前下部毗邻关系进行观察、测量；收集自2008年7月—2012年8月在大连大学附属中山医院行微血管减压术治疗的面肌痉挛患者208例的病例资料进行回顾性分析，依据就诊时间及手术方式不同，分为A组和B组，分别观察手术效果及术后并发症。 结果 尸头解剖：面神经根部受临近血管压迫或接触时全部位于面神经根前下部，其中小脑前下动脉占71.43%（5/7），小脑后下动脉占14.29%（1/7），椎动脉占14.29%（1/7）。临床资料：A组治愈率为92.77%（77/83），有效率为96.39%（80/83），B组治愈率为91.20%（114/125），有效率为96.00%（120/125）。主要并发症发生率，A组听力减退发生率为7.23%（6/83），术侧听力完全丧失（经营养神经及高压氧等治疗术后半年未恢复）发生率为1.20%（1/83），迟发性面瘫发生率为8.43%（7/83），B组听力减退发生率为0.80%（1/125），术侧听力完全丧失发生率为0.00%（0/125），迟发性面瘫发生率为1.60%（2/125）。结论 微血管减压术为治疗面肌痉挛的有效方法。熟练掌握桥小脑角区面神经根部的显微解剖，对微血管减压术治疗面肌痉挛有重要意义

[关键词] 微血管减压术；面肌痉挛；桥小脑角区；面神经根；显微解剖学

[中图分类号] R74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（c）-0083-03

Research on Microanatomy and Clinical Treatment of Facial Spasm

WANG Yan-hua1， QU Kai2， CHANG Qing-yong2

1.Department of Brain and Chest Surgery， Shayang Peoples Hospital， Jingmen， Hubei Province， 448200 China；2.Department of Neurology， Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University， Dalian， Liaoning Province， 116001 China

[Abstract] Objective To research the microanatomy of Facial nerve root and provide related data of microvascular decompression surgery treatment for facial spasm in order to improve the operation effect. Methods 20 cadaveric heads in 10 cases （5 female cases and 5 male cases） were given the microanatomy by stimulating the suboccipital retrosigmoid approach， and the upper and front lower part of facial nerve root of cerebellopontine angle area were respectively observed and measured， and the data of 208 cases of patients with facial spasm treated with microvascular decompression from July 2008 to August 2012 were retrospectively analyzed and the patients from Affrliateol Zhongshan Hospital of Dalian University were divided into the group A and group B according to the diagnosis time and operation method， and the operative effect and postoperative complications were respectively observed. Results All facial nerve roots were in the front lower part due to neurovascular contact or compression， anterior inferior cerebellar artery accounted for 71.43%（5/7）， posterior inferior cerebellar artery accounted for 14.29%（1/7）and vertebral artery accounted for 14.29%（1/7） ， and the cure rate and effective rate in the group A and in the group B were respectively 92.77%（77/83）， 96.39%（80/83）and 91.20%（114/125） 96.00%（120/125）， the incidence rates of dysacusis and hearing loss （ no recovery in half a year after trophic nerve and high pressure oxygen ） and delayed facial paralysis in the group A and group B were respectively 7.23%（6/83）， 1.20%（1/83）， 8.43%（7/83） and 0.80%（1/125）， 0.00%（0/125） and 1.60%（2/125）. Conclusion The microvascular decompression is an effective method of treating facial spasm， and having a good master of microanatomy of facial nerve root is of important significance to the treatment of facial spasm using microvascular decompression.

[Key words] Microvascular decompression； Facial spasm； Cerebellopontine angle area； Facial nerve root； Microanatomy

面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS），一般指原發性面肌痉挛，是指面神经所支配的面部表情肌发作性、反复性、不自主的抽搐，以单侧多见。目前HFS的发病机制还存在争议，以血管压迫学说为主流学说。该学说认为，在面神经出脑干区（REZ），即面神经根部，责任血管长期压迫该区域致面神经脱髓鞘改变，引起神经纤维之间发生短路。微血管减压术（MVD）为治疗HFS的主要方法。MVD位于桥小脑角区（CPA），CPA指桥脑、延髓及与其背侧小脑相交的区域，该区域重要的神经、血管毗邻关系复杂，区域狭小，并且该区域有脑干及多组颅神经等与生命相关的结构，如果在术中损伤脑干、脑干供血动脉或颅神经，将造成严重后果，目前在神经外科领域，该手术仍是一个风险及难度都较高的手术之一，该研究选取2008年7月—2012年8月在该院行微血管减压术治疗的面肌痉挛患者208例的病例资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

用福尔马林固定的成人尸头湿标本10例20侧（男5例，女5例）。模拟枕下乙状窦后入路，在8倍显微镜下仔细分离血管神经间蛛网膜，暴露面神经REZ及周围毗邻结构，包括小脑前下动脉（AICA），小脑后下动脉（PICA），椎动脉（VA）、岩静脉、小脑绒球、三叉神经根部、后组颅神经根部等。分别从面神经REZ上部及前下部观察周围毗邻关系，对相关数据用游标卡尺（精确度0.01 mm）测量。

1.2 临床资料

1.2.1 病例资料 收集在该院行MVD的HFS患者进行回顾性分析，根据手术时期的不同，分为A组（早期手术组）和B组（近期手术组）。A组为在2008年7月—2010年9月手术的患者，有83例，其中男性30例，女性53例，年龄28～77岁之间，平均45.5岁，平均病程7.5年；B组为在2010年10月—2012年8月手术的患者有125例，其中男性59例，女性66例，年龄23～73岁，平均48.3岁，平均病程9.2年。查阅所有患者病历，分析手术录像，关键处照相，两组病例资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2.2 手术方法 根据手术录像及手术记录：所有病例均采用全麻，健侧卧位，取患侧耳后枕下乙状窦后入路开颅，V形切开硬膜翻向乙状窦侧并悬吊，向内牵开小脑，注意适时调整显微镜角度或头的方位，于舌咽神经上部打开小脑延髓池蛛网膜，分离蛛网膜粘连。后续过程分别如下，A组：仔细探查面神经REZ前下部，用脑压板轻压小脑绒球，找到责任血管，显微分离期间粘连，将血管适当游离，用Teflon棉垫于责任血管与脑干之间，在用同法探查面神经REZ上部。B组仔细探查面神经REZ前下部，用脑压板轻压小脑绒球，找到责任血管，显微分离期间粘连，将血管适当游离，用Teflon棉垫于责任血管与脑干之间，予以关颅。

1.2.3 病例统计及回访 收集所有病例的病历资料，将A、B两组病例中常见术后并发症、症状缓解和无效患者分别进行统计，并通过电话或走访方式进行回访，时间区间为6个月～2年，平均1.4年，其中A组5例失访，B组2例失访，失访病例按出院时患者症状恢复情况为标准进行统计。

1.3 统计方法

所有数据采用SPSS 15.0统计学软件进行分析，计数资料以（%）表示，用χ2检验进行组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尸头解剖

面神经REZ毗邻血管。位于面神经REZ周围的血管主要有AICA、PICA 、VA、岩静脉等，该研究参照张奎启等人[1]的神经与血管的分型方法进行研究。观察结果见表1。

2.2 临床资料

观察责任血管百分比情况，并对两组患者手术疗效及并发症情况进行比较，见表2、表3。

3 讨论

自1960年Gardner [4]首先采用MVD治疗HFS，并提出血管压迫病因学说以来，MVD已逐渐在临床上广泛应用[5-7]。Fukushima[8]报道了MVD治疗的2 890例HFS，有效率达96%。

面神经REZ与舌咽、迷走、副神经出脑干处解剖位置恒定，约在其上方2～3 mm，后组颅神经和面神经相比容易辨别，小脑绒球位于面神经REZ水平，两者可作为术中确认面神经根的标志。术中应注意仔细探查桥脑延髓沟（Pontomedullary sulcus）[9-10]，勿将并行的血管误认为是责任血管而终止进一步探查。

国外学者[11]研究指出，引起无效或复发的原因主要为术中责任血管的遗漏。HFS的责任血管全部位于面神经REZ，目前面神经REZ定义还不清楚，有报道[12]，面神经分中枢部和周围部，两者在出入脑干区域分界，只有血管压迫中枢部才可能致病。为避免责任血管遗漏是否需要探查面神经REZ全部呢？有报道[6]典型的面肌痉挛患者常为面神经根的前下部受压，将两组病例术后并发症及效果进行统计分析，发现B组治愈率及有效率和A组比较差异无统计学意义（P>0.05），术后主要并发症中，患侧迟发性面瘫、听力下降较A组降低（P<0.05），永久性耳聋发生率及死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。结合该实验，与面神经REZ形成接触或压迫均位于前下部。

全部病例中205例术中发现责任血管，以小脑前下动脉最常见，为133例（64.88%），其次为小脑后下动脉56例（27.32%），15例（7.32%）为复合血管压迫。全部临床病例中，有5例在术中见责任血管为增粗的椎动脉（4例合并其他责任血管），其中2例术前头颅CT可提示，术中见椎动脉对面神经REZ压迫紧密，将责任血管和神经根部蛛网膜完全分离后，责任血管仍移位困难，用一小薄层Teflon棉垫于责任血管与面神经REZ和脑干之间，见血管对神经根部的压迫并未解除，甚至加重。术后4例患者症状完全缓解。5例患者无并发症发生，证明手术有效。上述特例是不是对血管压迫病因学说的否定呢Moller[13]认为，此类面神经功能障碍的病理生理机制是复杂的，除血管压迫的刺激作用可能促进面神经核的过度兴奋外，通过对MVD治疗的HFS患者围手术期面肌电生理学的研究，认为血管压迫造成面神经运动核兴奋性异常增高也是HFS的一个原因。

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（收稿日期：2016-12-21）