F18通道联合负压吸引清石鞘经皮肾镜治疗复杂肾结石

李柏均++向慧++甘美达++廖炳仕

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.058

[摘要] 目的 探討F18通道联合负压吸引清石鞘经皮肾镜治疗复杂肾结石的临床疗效。 方法 方便选取2013年3月—2016年5月广西壮族自治区桂东人民医院泌尿外科及钟山县人民医院泌尿外科收治的复杂肾结石患者160例，将其随机分为两组，各80例。观察组采用F18通道联合负压吸引清石鞘经皮肾镜治疗，对照组采用标准通道经皮肾镜治疗。比较两组一期结石清石率、结石总清除率、手术时间及术中出血量。 结果 观察组一期结石清石率与结石总清除率均略高于对照组（85.0% vs 78.8%、93.8% vs 90.0%），同时两组并发症发生率相近（2.5% vs 3.8%），差异无统计学意义（P>0.05）；但手术时间与术中出血量分别为（85.3±12.8）min、（40.6±3.9）mL均明显少于对照组的（94.2±13.6）min、（65.8±4.7）mL，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 F18通道联合负压吸引清石鞘经皮肾镜碎石术（PCNL）治疗复杂肾结石可获得较高的结石清除率、缩短手术时间、减少创伤，是复杂肾结石安全可靠的治疗方法。

[关键词] 肾结石；经皮肾镜；负压吸引清石鞘；碎石术

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（c）-0058-03

F18 Channel and Negative Pressure Drainage Stone Clearance Spleen Kidney Mirror in Treatment of Complex Renal Calculi

LI Bai-jun1， XIANG Hui1， GAN Mei-da2， LIAO Bing-shi2

1.Department of Urine Surgery， Guangxi Zhuang Autonomous Region Guidong People's Hospital， Wuzhou， Guangxi， 543001 China；2.Department of Urine Surgery， Zhongshan People's Hospital of Guangxi Province， Hezhou， Guangxi， 542600 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of F18 channel and negative pressure drainage stone clearance spleen kidney mirror in treatment of complex renal calculi. Methods 160 cases of patients with complex renal calculi admitted and treated in the Guangxi Zhuang Autonomous Region Guidong People's Hospital and Zhongshan People's Hospital of Guangxi Province from March 2013 to May 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 80 cases in each， the observation group were treated with F18 channel and negative pressure drainage stone clearance spleen kidney mirror， while the control group were treated with standardized channel spleen kidney mirror， and the first-stage stone clearance rate， total clearance rate of stones， operation time and intraoperative bleeding amount were compared between the two groups. Results The first-stage stone clearance rate and total clearance rate of stones in the observation group were slightly higher than those in the control group（85.0% vs 78.8%，93.8% vs 90.0%）， and the incidence rate of complications of the two groups was similar， （2.5% vs 3.8%）， and the difference was not statistically significant（P>0.05，）but the operation time and intraoperative bleeding amount were obviously fewer than those in the control group[（85.3±12.8）min，（40.6±3.9）mL vs （94.2±13.6）min，（65.8±4.7）mL]， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The F18 channel and negative pressure drainage stone clearance spleen kidney mirror in treatment of complex renal calculi can obtain the higher stone clearance rate， shorten the operation time and reduce the wound， which is a safe and reliable treatment method of complex renal calculi.

[Key words] Renal stone； Spleen kidney mirror； Negative pressure drainage stone clearance； Lithotripsy

复杂肾结石属于泌尿系统常见的疾病之一，包括巨大肾结石、多发性肾结石、铸型肾结石、鹿角样结石等，传统开放手术根治较为困难[1]。目前，肾结石有效的治疗方式主要为PCNL，且随着医疗器械的完善与手术技巧的成熟，该术式已逐渐将传统开放手术取代[2]。但关于术中选用何种通道仍存在一定争议，因此，该研究对2015年3月—2016年5月广西壮族自治区桂东人民医院泌尿外科及钟山县人民医院泌尿外科收治的160例复杂肾结石患者分别采用标准通道与F18通道联合负压吸引清石鞘经皮肾镜治疗复杂肾结石，以探讨更佳的手术通路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择广西壮族自治区桂东人民医院泌尿外科及钟山县人民医院泌尿外科收治的复杂肾结石患者160例，将所有患者随机分为两组，每组80例。观察组中男53例，女27例；年龄28～65岁，平均年龄（41.5±4.8）岁；病程3周～63个月，平均病程（16.2±3.8）个月。对照组中男52例，女28例；年龄29～64岁，平均年龄（42.3±5.1）岁；病程4周～62个月，平均病程（16.8±3.5）个月。统计学比较两组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可对比性。

1.2 入选标准

①纳入标准：两组入院后均经B超、CT、静脉尿路造影（IVU）等确诊为复杂肾结石，多发性结石、铸型结石，表面积≥500 mm2，结石长径>2.5 cm，术前心肺功能、肝肾功能、凝血功能、血常规等检查均无异常；泌尿系统无感染或感染得到控制；均无经皮肾镜取石术禁忌症。②排除标准：半年内出现心脑血管意外；合并全身出血性疾病且未经纠正；伴有膀胱结石或输尿管中下段结石；输尿管狭窄。

1.3 方法

两组患者均给予经皮肾镜治疗，其中对照组采用标准通道治疗，而观察组采用F18通道联合负压吸引清石鞘治疗。两组均予以连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。患者取截石位，经输尿管镜或膀胱镜引导下将F5输尿管导管逆行置入输尿管，连续注入生理盐水，形成人工肾积水，留置气囊导尿管。更换体位为俯卧位，垫高腹部，于第11肋间或12肋下、肩胛线与腋后线之间选取穿刺点，经B超指引穿刺目标肾盏，斑马导丝置入后，将穿刺针退出。观察组采用筋膜扩张器逐级扩张至F18，留置F18负压吸引清石鞘，建立经皮肾镜工作通道，与中心负压吸引相连，根据手术需要调节负压，维持在0.01～0.03 MPa。經鞘置入微创李逊肾镜，采用气压弹道碎石系统或钬激光碎石，应用负压吸附系统在碎石的同时将碎石清除；放置F5-6双J管，留置肾造瘘管。对照组穿刺完成后，逐步扩张至F14或F16，留置Peel-Away 鞘，放置输尿管镜，确保Peel-Away 鞘位于肾盏内，采用叠套状金属扩张器扩张至F22，放入F24金属鞘管，形成皮肾通道，放置F20.8肾镜，其余处理同观察组。两组均于术后3～5 d接受尿路平片复查，12周接受CT、B超等复查。

1.4 评价指标

①清石效果：比较两组手术一期清石率与结石总清除率；②手术指标：手术时间、术中出血量；③并发症：出血、气胸、休克、腹腔脏器损伤等。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 清石效果比较

观察组结石清石率略高于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 手术指标

观察组手术时间与手术出血量与对照组相比均明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 并发症

对照组术后出血1例、腹腔脏器损伤2例，发生率为3.8%（3/80），观察组术后出血2例，发生率为2.5%（2/80），两组并发症发生率相比差异无统计学意义（χ2=0.00，P>0.05）。

3 讨论

复杂肾结石治疗较为困难，既往临床治疗方式包括药物疗法、开放性手术及体外冲击波碎石术。但药物疗法仅适用于治疗直径较小的结石；开放手术常伴有较大的创伤与较多的出血量，不利于患者术后恢复；冲击波碎石术往往需多次实施方可清除结石，但多次应用易造成不可逆性肾功能丧失，严重损害患者机体功能[3]。随着腔镜技术、碎石设备以及影像学技术的进步，经皮肾镜逐渐用于临床，且PCNL已成为肾结石有效的治疗方式[4]。而影响该术式成功的关键在于经皮肾镜通道的选择、建立，为此，该研究就不同通道的应用效果展开对比分析。

PCNL借助影像监视实施，注重准确选取穿刺点，以免造成损伤或失血过多。传统PCNL建立的经皮肾穿刺通道往往较大，优点是提供清晰、广阔的视野，加快取石速度、缩短手术时间、提高结石清除率，但存在术中出血量过多的问题，增加输血率，甚至增大肾脏切除的风险[5]。上个世纪90年代，国内临床将操作通道由24～30 F缩小至14～18 F，达到减轻肾实质创伤、减少出血量、预防并发症的目的，但由于通道过小，限制了碎石器械的应用，高压灌注可造成细菌被吸收而引发感染；另外，还存在手术时间长、视野小、一期清石率低等问题[6]。该研究尝试应用F18通道联合负压吸引清石鞘经皮肾镜治疗复杂肾结石，既可有效减小操作创伤，又能够在负压吸引系统的作用下提高清石效率，降低并发症发生率。该研究中，观察组一期清石率与结石总清石率较对照组均有所提高（85.0% vs 78.8%、93.8% vs 90.0%），且手术时间与手术出血量与对照组相比均明显减少。徐久平等人[7]研究亦显示，微通道一期结石清石率为80.4%，92.2%，较标准通道77.8%，88.9%的有所提升，这与该研究结果相近，表明选用F18通道有助于提高结石清石率。该研究体会：①术中采用金属硬质鞘为吸引碎石清石鞘，鞘紧密接触通道可避免滑脱，并通过对肾实质的压迫作用，减少出血，穿刺扩张通道则有助于获取清晰的视野；此外，鞘直径较小，有助于减少损伤，扩张鞘的活动范围，在B超监视下鞘进入肾小盏内可推压、拔出小盏结石，从而便于清除复杂肾结石内各个小盏结石。②负压吸引系统将肾集合系统吸引至低压，以免结石移动或弥散，便于直接吸出小碎石，避免使用取石钳，实现碎石、清石一同进行的效果，提高碎石效率，减少手术时间；同时低负压状态下的肾集合系统有助于减低肾持续灌注，进而减轻肾灌注损伤，避免因毒素反流与肾周液体外渗而造成的脓毒血症，提高手术安全性[8]。③类似设备EMS碎石清石系统是通过联合超声碎石系统与气压弹道碎石技术进行碎石、清石，在改善手术疗效的同时，还可有效缩短碎石时间、减低肾盂高压；但其常常需要较大的通道，且气压弹道碎石可引起肾内创面出血等并发症，加之其设备价格较为昂贵，难以在经济欠发达地区与基层医院推广应用，而负压吸引清石鞘价格便宜、简单实用，结石清除率高，便于推广，减轻患者家庭经济负担。但清石鞘仍有不足，如碎石可能堵塞其侧孔。

综上所述，F18通道联合负压吸引清石鞘经皮肾镜治疗复杂肾结石效果显著，可明显缩短手术时间，减轻创伤，减少术中出血量，降低手术风险，值得推广应用，尤其欠发达地区基层医院。

[参考文献]

[1] 田维云，黄安翠.微创经皮肾镜取石术在肾结石治疗中的应用分析[J].河北医学，2015，21（5）：771-774.

[2] 曾国华，钟文.经皮肾镜取石术[J].现代泌尿外科杂志，2014，19（11）：706-708.

[3] 赵瑞振，高伟兴，张炜，等.微通道经皮肾镜取石术和标准通道经皮肾镜取石术的临床对比研究[J].现代生物医学进展，2015，15（21）：4143-4145.

[4] 于祥征，林雪莉.微通道与标准通道经皮肾镜碎石术对肾结石患者血流动力学和血气分析的影响[J].中国基层医药，2016，23（16）：2525-2529.

[5] 魏伟，刘建光，姜兴金，等.标准通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石临床经验[J].国际泌尿系统杂志，2016，36（2）：184-187.

[6] 南存金，王怡君，陈映鹤.经皮肾镜联合超声负压吸附治疗鹿角型肾结石[J].中国中西医结合外科杂志，2015，21（3）：249-252.

[7] 徐久平，邵明峰，华和园，等.微通道与标准通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的比较[J].蚌埠医学院学报，2013，38（8）：956-958，961.

[8] 张伟，祖雄兵，齐琳，等.微通道与标准通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的比较[J].中国内镜杂志，2015，21（1）：34-36.

（收稿日期：2016-12-27）