医保缴费年限作用几何

■文／本刊记者 向春华

医保缴费年限作用几何

■文／本刊记者 向春华

满以为到了退休年龄，累计缴费也达到政策规定年限，办理完退休手续就可以自动享受医保待遇，可山东省威海市的李先生却遭到了当地社保部门的异议，因为李先生没有按规定补缴中断缴费期间的医保费。究竟何谓“国家规定年限”？退休人员实际缴费年限不符合地方要求能否无条件享受医保待遇？

实际缴费不够，退休医保“卡壳”

李先生1970年在山西省一国有企业参加工作，1997年调入威海工作，1998年7月首次在威海参加职工基本医疗保险，缴费至2014年5月，其中，2001年11月至2007年12月中断缴费，实际缴费年限为9年9个月。

2014年6月，李先生办理退休手续，威海经济技术开发区职工医疗保险事业处（以下简称医保处）根据《威海市职工基本医疗保险规定》（下称《规定》），要求李先生补缴中断期间的医疗保险费以享受退休医保待遇。李先生不同意补缴，医保处遂于2014年6月停止支付李先生退休人员基本医疗保险待遇。双方由此发生争议并诉至法院。

双方在法庭各执一词，李先生认为，《社会保险法》规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。其中的 “国家规定年限”，既包括职工实际缴纳基本医疗保险费的年限，也包括职工参加基本医疗保险前的“视同缴费年限”。《规定》第八条第一款规定“男性参保人员累计缴费年限应当不少于25年，女性参保人员累计缴费年限应当不少于20年。达到或超过最低缴费年限的参保人员退休后，不再缴纳基本医疗保险费”，而他退休时累计缴费年限（含视同缴费年限）已37年多，符合这一条件，故在办理退休后不应再缴费，而应直接享受医保待遇。

但医保处则认为，《规定》第八条第二款规定“威海市建立医疗保险制度后，参保人员连续缴费或补足欠缴基本医疗保险费的，其医疗保险制度建立前符合国家和省有关规定的工龄，可计入基本医疗保险缴费年限”，威海市劳动保障局《关于职工医疗保险费缴纳等有关问题的通知》规定“参加职工医疗保险的用人单位和个人，应按规定连续足额缴纳医疗保险费至退休”“自1999年5月起连续缴纳医疗保险费或虽未连续缴纳但补齐所欠缴医疗保险费的，其1999年5月以前符合国家规定的工龄视同医疗保险缴费年限，与实际缴费（含补缴）年限合并计算”,李先生未按照这些规定补缴中断缴费期间的医保费，则不能直接享受退休后的医保待遇。

一审法院经审理认为，《规定》与《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《社会保险费征缴条例》《社会保险法》并无相互矛盾，且共同确立了缴纳医疗保险费的个人义务，依照法律中的权利义务相一致的原则，如未履行相应的义务，则不应享受相应的医疗保险待遇。本案中，自1999年法律法规已明确了用人单位和个人共同负担基本医疗保险费的缴纳义务，所以在李先生没有补缴医疗保险费，即在其没有履行应当履行的缴费义务的情况下，医保处停止支付其医疗保险待遇的行为并没有违反相关的法律法规规定。判决驳回了李先生的诉讼请求。

李先生不服一审判决，提起上诉后，二审法院支持了一审法院的判决。李先生仍不服，申请再审，山东省高级人民法院认为医保处的做法合法正当，再审裁定驳回了李先生的申请。

视同缴费与实际缴费，一个都不能少

无独有偶，在2016年“束××诉泰州市社会保险基金征缴中心”医保待遇一案中，退休人员束某要求在不缴纳医疗保险费的情况下参加职工基本医疗保险。对此，法院明确表示，个人要求在未缴纳基本医疗保险费的情形下参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，于法无据，判决驳回其诉讼请求并无不当。

在束某一案中，法院认为，根据江苏省人力资源和社会保障厅《关于贯彻落实〈社会保险法〉医疗生育保险有关问题的暂行处理意见》第一条规定“到达退休年龄的城镇职工基本医疗保险参保人员，退休前处于连续参保状态，且累计缴费年限男满25年，女满20年，实际缴费年限达10年以上（含10年）的，退休后不再缴纳医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇”，江苏省退休人员即便符合视同缴费情形，还必须具有实际缴费情形，且实际缴费的年限在10年以上（含10年），故个人即便符合视同缴费情形，但因个人未曾实际缴费，依法亦不能享受基本医疗保险待遇。

退休后如何享受医保待遇，对退休人员的权益影响重大，《社会保险法》对此作了原则性规定。这一规定来源于1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，该文件规定“我国退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费”，但这一政策在实践中常常存在误解。误解之一就是“只要是退休人员就应当无条件享受医保待遇”。另外一个误解是，只要缴费达到规定的年限（含视同缴费年限），就可以直接享受退休后的医保待遇，不应对实际缴费年限进行限制。

有法律界人士对此分析，误解产生的一个重要原因就是不了解我国职工基本医疗保险的制度框架。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》仅仅是一项政策性规定，无法直接作为职工基本医疗保险制度建立、实施、运行以及参与各方权利与义务设定的具体依据，必须通过地方具体规范和实施；《社会保险法》的有关规定仍然属于原则性规范，例如对于何谓“国家规定年限”、“年限”具体是多少并未作规定，需要依赖于地方的规定才能明晰和实施。

其实，对于退休人员无需继续缴费而享受医保待遇，各地均规定了类似条件，即视同缴费年限与实际缴费年限一个也不能少。例如，青海省目前要求医保缴费年限男满30年、女满25年，且实际缴费年限满15年，方能享受退休医保待遇。

未来趋势，实际缴费年限是关键词

谈到退休人员享受医保待遇究竟该如何界定，威海市社保中心调研宣传科科长宋厚振感慨颇多，威海市1999年在全市全面实施职工基本医疗，在较长时间内实行退休人员待遇与原用人单位缴费挂钩的政策，这种方式有不合理之处，一是企业倒闭后退休人员医保待遇无法保障；二是有的退休人员医保视同缴费、实际缴费有数十年，而有的医保缴费年限只有十多年甚至几年，都同样享受医保待遇，有失公平；三是灵活就业退休人员与单位退休人员医保缴费年限的不同而导致的不关联、不平等。基于这些考虑，威海市相继出台了系列文件对享受退休医保待遇的缴费年限作了明确要求。《威海市职工基本医疗保险规定》对最低缴费年限作了统一规定，并要求自该市建立职工医保制度（1999年5月）开始连续缴费或补足欠费后，可计算视同缴费年限。

威海市社保中心医疗保险科科长李长军表示，该连续缴费年限规定有两个意义，一方面是作为视同缴费年限计算的前提，即只有连续缴费才认可视同缴费年限；另一方面是贯彻权利与义务对应的原则，促进公民履行缴费义务以享受医保权利，保障医保制度的可持续运行。截至2016年11月，威海市职工医保参保人数为92.08万人，其中退休人员为17.36万人，占18.86%；收缴基金25.22亿元，统筹基金支出13.94亿元，退休人员支出统筹基金7.67亿元，占统筹基金支出的55%，统筹基金结余8413万元。李长军说：“如果没有连续缴费年限的要求，以退休人员医疗费支出规模，医保基金早已是赤字了。无论是基于权利义务对应的原则还是职工医保制度的可持续性，都必须坚持较长时间的实际缴费才能享受退休医保。以威海来说，到2024年以后，则必须实际缴费25年以上才能享受退休医保待遇。”

多次参与类似诉讼的医保处原副主任庞效芬告诉记者，目前职工医保制度方面的争议之一就是缴费年限问题，特别是跨地区转移接续人员由于各地缴费年限政策不一致而并引发纠纷，建议国家主管部门统一缴费年限政策(包括视同缴费和实际缴费)，建立全国统一最低缴费年限，既要规避道德风险，也要保障个人权益，实现跨地区流动人员医保待遇的公平性、合理性。■