点数法面临几重难题？

■文／张兴

点数法面临几重难题？

■文／张兴

“点数法”总额控制不同于在年初将医保基金预算额度分配到每家医疗机构的做法，而是提出本地区层面总的医保基金预算控制。医疗机构最终获得的医保费用支付在提供服务的过程中并不确定，而是与每家医疗机构疾病治疗的数量和难易程度相关，也与所有医疗机构疾病治疗的总数量和难易程度相关。目前面临以下难题。

等级系数确定难题。点数法首先要为每一病种定“分”值。“分”代表的是不同病种诊疗的相对价格，定得是否合理直接影响医疗机构的行为选择。试点地区的做法是计算近几年各级医疗机构某病种出院病人费用的平均值，以此为依据计算该病种的“平均分”值。如此，对于实际诊疗费用低于平均值的医疗机构，这一“分”值显得高；对于实际诊疗费高于平均值的医疗机构，这一“分”值显得低。为了纠正这种偏差，试点地区引入医疗机构等级系数，同一病种的“平均分”乘以等级系数之积为该病种在不同级别医疗机构结算时的“分”值。通常医疗机构级别越高，等级系数越大。但如何才能保证等级系数公平合理呢？如果三级医疗机构的等级系数过大，意味着同一病种在三级医疗机构结算的“分”值会过大，这会刺激三级医疗机构尽可能抢夺本可以在一、二级医疗机构治疗的普通病患者。

比如，某市的等级系数由医保机构根据近3年不同级别医疗机构的基金平均支出比例关系确定（如2015年三、二、一级医疗机构的等级系数分别为1、0.6和0.3）。但一、二级医疗机构认为自己的等级系数偏低，理由是同样的疾病、同样的用药、同样的物价水平和人力成本、同在一个区域，总体医疗成本相差无几，等级系数理应差距不大。非但如此，考虑到国家分级诊疗政策的实施，应适当提高常见病、多发病、治疗技术比较成熟的病种在一、二级医疗机构的“分”值（即将“平均分”乘以较高的系数），相对降低三级医疗机构此类病种的“分”值（即将“平均分”乘以较低的系数），以此降低三级医疗机构收治此类疾病患者的积极性和“性价比”，转而从事“分”值高、一、二级医疗机构无力开展的诊疗服务。

但将同一病种在不同医疗机构实行相同的等级系数需要一个过程。当前物价部门关于同一病种在不同医疗机构的定价水平是不同的，级别越高的医疗机构能够收取越高的费用（技术水平和服务水平存在差异，收治相同患者的机会成本也存在差异）。这样做的初衷是：对于各级医疗机构都能够诊疗的病种，用价格差异来引导患者尽量到级别低的医疗机构就治，以有效分散医疗需求，防止“看病难”。如果要一步到位实行相同的等级系数，不仅与物价部门的定价办法相冲突，而且会大幅降低级别高的医疗机构的收入水平，会遭到强烈的反对。然而，随着收入水平的提高，人们对医疗服务的价格越来越不敏感，而对医疗服务的质量有越来越高的追求，等级系数对于合理分配医疗服务需求的能力逐渐弱化。这就需要不断缩小不同级别医疗机构等级系数差异，使它们之间的竞争更加公平和充分，让高级别的医疗机构积极主动地引导患者到适宜的、较低级别的医疗机构就医。同时，物价部门也要逐步放开定价权，让市场来主导医疗服务价格的形成机制。

医保机构监管难。点数法下，医疗机构诊疗的病种数量越多，病种难度系数越高，总“分”值就越高，最终能够获得的医保基金支付份额也越多。由于诊疗行为很复杂，明确界定某种诊疗行为是否合理存在难度，再加上监管技术和力量不足、市场竞争的压力、医疗机构制造医疗需求的能力，很容易诱发医疗机构“冲点”，即通过低标准入院、高套分值等投机行为，人为地虚增“分”值。就低标准入院而言，由于社会医疗保险已经覆盖城乡居民和职工，且城乡居民医保待遇水平逐年提高，这使得患者对医疗服务的价格变得不敏感，而对较好的诊疗服务产生更高的要求，有“小病大治”心理动机。另外，多数地区尚未实行门诊统筹，个人要自付门诊费用；即使是已经实行门诊统筹的地区，门诊报销比例及封顶线普遍偏低，所需医疗检查费用的大部分都要由患者自付，而如果能够住院治疗，大部分医疗检查费用将由医保基金支付。因此，患者有将门诊治疗转为住院治疗的需求，这与点数法下医疗机构的利益诉求不谋而合。既然供需双方需求一致，若非有强有力的监管手段，低标准入院很难控制。

受医保基金预算的制约，医疗机构能够从医保基金支付中获利的空间总是有限的，但医疗机构追求利益的动力却近乎无限。为此，一些医疗机构还开始寻求转嫁医疗费用的办法。比如，在门诊费用还没有实行总额控制的地区，医疗机构将原本应在住院过程中做的各种检查移至门诊，由此节省的住院检查费用就成为收入的一部分。再如，借着医药分开的名义，部分医疗机构尽可能减少目录内药品的使用，转而尽可能扩大目录外药品（其中不少是高价药品）的使用，而目录外药品需由患者自费到药店（甚至是指定药店）购买，增加患者的负担。

此外，诊疗行为的审核存在难度。点数法对医保机构的管理能力提出很高的要求，其中最关键的是审核能力，即要能够及时准确地核查出违规的诊疗行为，否则会出现大量医疗机构弄虚作假的现象。但目前医保机构的审核能力显然是不足的：首先是人力不足，如实行“点数法”的某市，由市医保中心稽核审计科每月负责审核，但只有几名工作人员，人手和经验都不足。其次是成本高，有些试点地区采取专家抽查评议的办法，但能够审核的病案数量有限，且需要支付较高的评议费用。

对医疗服务的负面影响。点数法下，医疗机构有可能降低医疗服务质量。由于目前疾病的分组比较粗糙，病种“分”的确定还不能紧密地与诊疗手段相挂钩，例如微创手术和开腹手术对治疗某种疾病的“分”相同。而对于同一种疾病，诊疗手段的不同（如手术治疗还是保守治疗，普通手术还是腔镜手术等）导致住院费用出现较大差异。单纯按第一诊断来确定疾病分值，将会限制医生和患者对医疗技术手段的选择：选择先进的诊疗技术对患者的治疗康复绝对有益，但对于医疗机构而言却是“亏本买卖”。由于技术和服务的价值得不到体现，那么各级医疗机构的占优策略都是降低医疗技术难度、控制医疗费用，医疗机构会制定相应的监管考核办法来限制医生对诊疗手段的选用以节省成本，以此扩大自己的盈利空间。可以推想，病种分值下随着医疗机构之间竞争的加剧和持续控费的压力，那些对患者产生较大痛苦、基本弃之不用的诊疗技术很可能重新被大量应用，患者得不到应有的医疗技术服务，医疗机构也丧失追求技术进步的动力，出现医疗技术的选择性退步。医疗机构诊疗行为的改变还将衍生出消极后果。一是加剧医患矛盾。在信息发达的时代，患者对疾病的诊疗手段会越来越清楚，那些落后技术手段的采用会遭到患者的抗议。二是形成大量异地就医。当本地医疗机构不能为患者提供先进的医疗技术服务时，患者会选择转外就医，且不说由此产生的医疗保险基金支出费用高、不可控，长此以往，本地医疗服务技术萎缩绝非民众之福。笔者在某市调研时了解到，部分医疗机构对各科室下达控费指标，并将控费效果与工资绩效挂钩。在对医疗机构员工进行个案访谈时也了解到，有些医院会暗示科室采用低成本的医疗技术。例如，甲状腺手术中的神经探测技术，可以大大减少手术时破坏神经的风险，实行病种分值结算后，医生已经基本不会采用了。■

作者单位：人社部社保所