精细化：医院医保管理的“抓手”

■文／张金玲

精细化：医院医保管理的“抓手”

■文／张金玲

近年来，我国医疗保险制度不断发展完善，包括职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗的参保人员已达90%以上。医院作为医保改革的最前沿，医疗保险制度改革的各项政策规定，只有通过医院的贯彻落实，才能传递给参保患者。如何在现行的医疗保险制度下完善参保人员、医保机构、医院三方之间的关系，做好医院医保精细化管理，已成为医院的重要工作。笔者拟就医保定点医院的管理实践和相关体会，讨论存在的难点，并提出相应的对策及建议。

医保管理症结

不能正确处理三方面关系。医院的医疗保险管理涵盖三方关系：医疗保险经办机构、医院以及参保患者，医保经办机构希望能够用相对低廉的费用保证参保人员的基本医疗，同时确保医保基金的收支平衡；医院则力图通过为参保人员提供相应的医疗服务，从而提高医院的整体收益；参保患者则要求在这一医疗保险体系之下得到最满意的医疗服务。因此，提供医疗服务的医院在医保管理方面势必要充分考虑到这三方面的因素，而且要处理好各种内外部矛盾。然而，现在很多医院在平衡三方关系方面还存在诸多问题，影响了医疗保险制度的顺利执行，也阻碍了医院的健康可持续发展。

缺乏一整套科学合理的医保信息管理制度。在当今社会，无论是什么行业，管理都离不开信息化，这是提高医院医疗保险管理效率的有效途径。然而，目前仍然有很多医院在沿用传统的管理模式，无论是对于患者的参保信息管理还是医院的整个医疗保险运行情况，都存在着这样的问题，不利于医院医疗保险管理工作效率以及准确率的提升。医保经办机构和参保患者对此抱怨颇多。

医保政策学习宣传不到位。医院缺乏对所有医护人员系统的医疗保险政策的培训和考核，很多工作人员对医保政策不够了解，比如当患者向其咨询车祸、工伤、大型检查、贵重的药品和材料等等是否可以报销时，有相当一部分的医护人员只能含糊其辞，患者因为医疗保险问题找医院麻烦的事情时有发生，影响医院医疗保险管理的有效开展，也影响了医院的声誉。

一部分医院尤其是大医院的医保费用出现超支，亏损较大。主要表现在以下两个方面：一是政策性的超支。近年，医保政策调整较多，报销比例和报销范围的扩大让参保人员受益颇多，可医保基金增收有限，同时医保经办机构和医院签订的协议是定额管理、以收定支，医院因此出现超总控扣款现象，医院经营较之以前来说，也出现“相对亏损”。另一方面是管理性的超支。由于医院领导重视不够，医保办管理不到位，违规现象时有发生，也是造成医保拒付的重要原因。

健全医保管理体系

建立健全医保管理组织和制度，实现医保规范、科学化管理。首先，医院应当成立专门负责医保管理工作的部门，临床科室设立兼职医保联络员，制定详细的规章制度，让整个医院自上而下、由内而外都有环环相扣、层层落实的医保管理体系。

其次，应建立健全各项制度与措施，如医疗保险管理规定、医保门诊患者就医管理办法、住院患者管理办法、医保患者转院管理办法、使用大型仪器设备检查管理规定、贵重药品使用管理规定、医保目录外诊疗项目告知制度、医疗保险工作考核奖惩办法等。同时理顺各项医保业务流程，如医保患者就医流程、转诊流程、报销流程等，明确医保管理各项职责，使医保政策落到实处，方便临床一线的操作，促使医保管理工作走上科学化、规范化的道路。

完善医保信息管理系统建设。信息化在医院医保管理中的巨大作用是不言而喻的，因此，通过分析医院医疗保险管理特征，医院可以在已有的信息系统基础上开发在院医保病人的医嘱与收费管理系统、费用测算系统以及病人的就诊身份提示系统；也可以请专业公司开发集成的数据挖掘系统，用于临床分科管理和对医保在院病人的分科监控，提高医院的医疗保险管理效率。

加强对医护人员以及患者的医保政策宣传培训。医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节。一方面，要强化医院各管理层的医保责任意识，由于一线医护人员工作繁多，因此，可以采取多渠道、多层次的培训考核方式，包括集中全院授课、分科室针对性讨论以及网络考核等等，搭建全方位的学习平台，保证医院所有员工对医疗保险的全面了解。另一方面，做好参保患者的医保政策宣传。可以在医院的各大宣传栏中张贴医保政策详文，在医院显眼的地方放置医保政策宣传资料，方便参保人员取阅。

加强医院管理，提升医疗内涵质量，加大医保病历考核力度。提升医院管理质量，必须规范医疗服务行为并且处理好医保机构、患者以及医院三者之间的关系。制定一系列包括诊疗项目、手术方式以及住院天数等在内的标准制度，严格药品规范使用制度、医院病历书写制度、处方制度、医保患者住院管理制度、大型检查审批、非医保费用患者同意签字、物价收费管理制度等。在药品的使用方面，倡导医生尽量给患者开医保用药，还应对每月高用药品种进行监督和分析。为了方便医生查看医保药品，可在计算机程序内标识出“医保用药”，严格控制贵重药品和自费药品的开出频率。

除此之外，医院的药品质量控制部门应定时进行检查，及时进行指导，保证药品的合理使用，从源头上控制贵重药品和自费药品用量。建立医保工作责任制，根据各科专业特点，在医保经办机构单病种付费基础上，把定额标准发放给各个科室，医务人员既要遵循医学规律因病施治，还要兼顾医保政策和患者医疗费用支出。医保部门还应结合医院的具体情况，制定出一套科学合理的奖惩措施，并将管理制度落实到位。制定医保质控考核细则，每月通过抽查各科室病历来监督医保患者的用药、检查等情况，减少各种医保违规现象，提高病历合格率。对发现的问题按考核细则扣分扣款、责任到人，并提交医院质控部门纳入全院质控，与科室年终绩效挂钩。次月质控时各科室要针对上月出现的问题进行反馈，提出整改措施。

加强财务管理，确保资金内部监控。

首先，为了避免出现财务部门与医保部门账目不一致，应当加快建设对账制度。医保部门根据患者的实际信息建立药费结算报表并送审上级部门审核，与财务部门账单相对照，保证账目的一致。可以在“应收医疗款／医保统筹挂账”的科目下设置明细科目，对医保资金的不同使用情况分别核算，这样使得有关医保资金的情况更加清楚，便于了解和使用，更有利于医保资金的管理。其次，医院通过全成本预算的方法加强各方面的预算，预算出医疗服务成本并对医保资金进行划拨。从划拨到使用的全过程都纳入到核算范围中，确定负责人，保证医院与科室之核算成本与财务部门账目相一致。这种财务管理及监控方式，将对会计信息的可靠性和医保资金的合理使用都起到重要影响。再次，加快医院的内控制度建设，完善会计和审计制度。对医保资金的申报、审批以及应收款进行计算机确认，能够有效地减少人为失误。同时对医保资金内控制度中的薄弱环节加强监督，及时处理存在的问题。

医保管理工作是一项政策性很强的工作，涉及到医院的诸多部门和环节。因此，医院必须认清形势，转变观念，正确定位，从外延扩张到内涵发展，形成健全的内部管理体系，建立医疗服务行为监督机制，促进医保管理工作，推动医院的持续健康发展。■

作者单位：新疆兵团第二师焉耆医院