医保管理创新的新制度经济学视角

医保管理创新的新制度经济学视角

黄华波人社部社保中心副主任

医疗保险涉及亿万参保人员基本福祉，既是重大的政治和社会问题，也是重大的经济和管理问题。不断推进管理创新是各国医保实践的共性，既涉及政府责任定位、部门职能调整和重大公共政策决策，也需微观层面管理理论与技术的引进与利用。不妨尝试用新制度经济学的交易费用理论观察我国医保管理创新问题。

广义的交易行为大体可分为三类：平等主体之间的买卖交易、上下级之间的管理交易和政府对个人的限额交易。交易费用也因此广泛应用于代理关系、寻租活动、内部考核、正负外部性、经济社会组织、政治制度等方面的研究。交易费用概念的引入使经济学摆脱了传统经济学自动出清、零交易成本的理想市场模式，具有解释现实世界中市场经济组织热衷于归并合并、加快纵向一体化发展的问题，同时也为分析政府等公共机构改革重组、开展政商合作等提供了新的范式。具体分解，交易费用至少包括四项：度量、界定和保证产权的费用；发现交易对象和交易价格的费用；讨价还价、订立交易合同的费用；执行交易合同、维护交易秩序、监督违约行为并对之制裁的费用等等。不难发现，这些交易费用在我国医保政策与管理中都不同程度有所涉及，有些正在成为理论与实践领域争论的焦点。

交易费用概念可以用于分析中国医保改革的诸多重大问题，如医药分开、管办分开、城乡医保整合、集中招标采购、购买服务、医联体、两票制等等。这些问题又可以归结为两个相反的方向性问题：

一是一体化发展的问题，包括整合城乡居民医保、发展医联体或医疗联盟、药品两票制、药品集中招采、诊断相关分组（DRGS）打包付费、提高统筹层次、跨地区直接结算等，都是不同领域沿着一体化发展方向推进改革，基本原理是促进交易行为内部化以降低交易成本，提高管理效率。同时，也要避免外部竞争弱化，内部改革乏力，形成新的垄断，弱化责任主体推进管理创新动力等问题。

二是专业化发展的问题，包括管办分开、医药分开、发展民营医疗机构、放宽两定机构进入医保定点限制、委托商保经办基本医保等，基本原理是促进市场竞争、促进专业分工发展。值得注意的是，正如垄断的幽灵导致一体化并不必然提高管理服务绩效一样，交易费用的存在使专业化并不必然带来成本的节约与效率的提高。推进医保领域专业化发展，尤其是现行体系的大拆大建，需充分考虑构成交易的各方面成本。以商保经办城乡居民大病保险为例，如何清晰界定大病保险的性质、政府与企业的职能职责，如何发现委托对象与管理成本、实现承办企业的保本微利，如何保证政府与企业组织公平公开讨价还价、如何订立平等合同、如何有效执行合同、如何监督违约制裁违约、如何维护公平交易环境等，都涉及大量显现的隐性的交易费用。这些费用的构成、相对量和绝对量等，亟需全面的梳理与真实的评估。

权利安排与资源配置效率直接相关。如城乡居民医保归由哪个部门管理，各项医保应由政府、社会和个人各承担哪些责任等，涉及具体权利安排。科斯定理表明，若交易费用为零，无论权利如何界定，都可以通过市场交易达到资源的最佳配置；科斯反定理表明，在存在交易费用的情况下，不同的权利界定会带来不同效率的资源配置。不同的权利配置，在政府机构中表现为政府部门的职能划分；纵向一体还是专业分散的发展方向，反映政府与市场的相对关系。不同的产权界定和发展方向，对交易费用的结构会产生不同程度的影响。■