脊髓电刺激治疗神经病理性疼痛疗效评定

王 芳 倪家骧(通讯作者)

1)首都医科大学宣武医院疼痛科在职研究生 北京 100053 2)郑州大学第二附属医院 郑州 450014 3)首都医科大学宣武医院疼痛科 北京 100053

脊髓电刺激治疗神经病理性疼痛疗效评定

王 芳1,2)倪家骧3)(通讯作者)

1)首都医科大学宣武医院疼痛科在职研究生 北京 100053 2)郑州大学第二附属医院 郑州 450014 3)首都医科大学宣武医院疼痛科 北京 100053

目的 探讨脊髓电刺激疗法(SCS)对神经病理性疼痛的临床疗效。方法 从我院接受治疗的神经病理性疼痛患者中选取符合要求的38例患者为研究对象，随机数表法分为A组(20例，硬膜外腔SCS治疗)、B 组(18例，传统药物治疗)。采用视觉模拟评分法(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)和生命质量评分(QOL)分析治疗前、治疗后3个月、12个月、24个月、36个月的疗效。结果 经治疗后，2组VAS值、ODI指数、QOL评分显著降低，与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.01)，且评分的降低具有时间依赖性。A组治疗后各时间段的VAS 值、QOL评分、ODI指数较B组改善更为显著(P<0.01)。结论 与传统药物治疗相比，脊髓电刺激疗法对神经病理性疼痛疗效更为显著，值得临床推广应用。

脊髓电刺激；神经病理性疼痛

疼痛是指与患者感觉神经相关的组织存在损伤或潜在损伤，而引起与该损伤相关的一种主观感受，包括心理和情绪上的不愉快感受[1]。神经病理性疼痛在临床上主要表现为针刺、烧灼或电击样的疼痛。其中有部分神经病理性疼痛的患者，尽管神经功能有障碍，但其神经损伤表现并不明显。1967年Krames[1]在对躯干及四肢的慢性顽固性神经病理性疼痛治疗时发现，脊髓电刺激(spinal cord stimulation，SCS)在治疗该病时疗效更为确切。我们对48例神经病理性疼痛行脊髓电刺激治疗的患者进行了分阶段随访，借以探访这一新技术的近期及远期疗效，现介绍如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 随机选取确诊为神经病理性疼痛患者20例为A组，均先后经过药物治疗、物理治疗、化学治疗及手术治疗效果不佳或疼痛反复发作的患者，且手术满3 a，该组为脊髓电刺激组(n=20)；随机选取18例确诊为神经病理性疼痛患者为B组，由于经济条件限制，均采用药物治疗，服药时间满3 a。2组性别、年龄、病程和治疗前VAS值方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1．2 手术方式 A组实施脊髓电刺激手术，所有患者手术时取俯卧位，C型臂或CT介导下棘突旁0.5 cm处定位穿刺点。穿刺针与棘突呈一定角度(约15°)缓慢刺入硬膜外间隙。穿刺至理想位置后植入刺激电极，并通过调节电脉冲信号进行电极位置的调节。电极位置以覆盖原有疼痛部位为佳。电极位置确定后，需用10号丝线将电极线固定于棘突根部，并将穿刺部位的伤口进行分层缝合。留部分电极线在体外，以及时观察患者是否出现不适症状，若无不适症状，则平车返回病房。在术后1周时间内，根据患者的实际情况，反复调节临时刺激器参数，以确定适宜患者治疗的最佳参数。最佳参数确定1周后，若患者疼痛症状缓解且较为稳定时，并对患者行脉冲发生器置入术。手术时患者健侧卧位，在患者双侧髂前上棘连线的下方，距离上棘连线1～2 cm处置入脉冲发生器，将电极线穿行皮下隧道达到腹壁侧后，连接固定于腹壁深筋膜上脉冲发生器，伤口进行分层缝合，并使用胶条引流。患者术后若无异常情况发生，可在术后7 d 拆线出院。

1．3 观察时间 从入院开始依次分别记录治疗前、治疗后3个月、治疗后12个月、治疗后24个月、治疗后36个月患者VAS疼痛评分、DOI、QOL。

1．4 观察指标 VAS评分：患者根据自身情况自行评分，共10分，0～10分表示不同的疼痛等级，患者得分越高，表示患者组织疼痛情况越严重。ODI评分：共列出10个评分项目，每个项目0～5分，总计50分，统计评分后分数愈高，表示功能障碍程度愈严重。 QOL评分：共列出7个评分项目，每个项目0～10分，总计70分，评分后总分越高，表示疾病对患者生命质量干扰程度越重。

2 结果

2．1 2组观察期疼痛评分比较 2组治疗后VAS得分均较治疗前显著下降(P<0.05)；且在治疗后3个月、12个月，A组VAS得分显著低于B组(P<0.05)。A、B组治疗后24个月、36个月VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

2．2 2组观察期ODI比较 2组治疗后3个月、12个月、24个月、36个月ODI总分显著低于治疗前(P<0.05)。3个月时随访，2组ODI差异无统计学意义(P>0.05)；12个月、24个月、36个月A组得分明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。2．3 2组观察期QOL比较 2组治疗后3个月、12个月、24个月、36个月QOL得分明显下降，较治疗前差异有统计学意义(P<0.05)。3个月、12个月、24个月、36个月A组QOL值显著低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后24个月及36个月2组QOL评分差异无明显统计学意义。见图3。

图1 2组VAS疼痛评分对比 与对照组相比，**P<0.05

图2 2组患者ODI评分对比 与对照组相比，**P<0.05

图3 2组患者QOL评分对比 与对照组相比，**P<0.05

3 讨论

闸门学说认为，疼痛信号进入中枢系统的控制闸门在脊髓，脊髓受到疼痛信号的刺激会将这一信号通过反射弧传入大脑的痛觉中枢[2]。SCS根据这一理论，使用低电流刺激脊髓，激活具有抑制疼痛传递的神经纤维，以缓解或阻断疼痛传入大脑，减轻患者的痛觉。研究显示，SCS有效性的发挥是以脊髓后柱的解剖结构和功能的完整为前提[3]。SCS可以使机体产生针刺样的异感，这种异感覆盖了原来的疼痛部位，使疼痛信号传递失败[3]。除闸门学说外，神经化学机制也引起了重视，SCS在电刺激终止后镇痛作用仍可持续一段时间，提示SCS可能通过促进化学物质的释放从而使疼痛抑制神经纤维兴奋时间延长，更持久地抑制疼痛信号传入[4]。神经调节技术因其具有可调节性、可逆性、安全有效等优点已成为临床一项重要的镇痛技术。但神经调节技术的作用机制尚不明确，因此需进一步研究[4]。

本研究随访发现，2组VAS、OD、QOL评分均显著改善(P<0.05)，其中以B组的改善效果更为明显(P<0.05)，提示脊髓电刺激和药物治疗对神经病理性疼痛均有效，其中脊髓电刺激对治疗神经病理性疼痛的疗效更为确切。但2组ODI评分在术后3月内并无显著差异。随访过程中，1例由于电极移位拔除电极；1例由于忍受不了异感在术后1 a拔除电极，该患者虽拔除电极但疼痛缓解仍然满意。由于SCS治疗费用较高，加之条件的限制，研究样本量小且随访时间较短，其在国内开展的并不普遍。本研究样本量相较而言较大，随访时间较长，且均在C臂引导下完成，其结果在临床研究中具有一定的代表性。

综上所述，脊髓电刺激对患者神经病理性疼痛和功能障碍缓解更显著，能提高患者的生存质量。但由于治疗成本较为昂贵，需进一步研究在提高其临床疗效的同时，降低治疗成本。

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(收稿2017-01-10)

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1673-5110(2017)09-0036-04