后颅窝术后颅内感染多重耐药鲍曼不动杆菌的临床分析及护理体会

朱 琳 杨兴菊 亓爱红 刘振瑞 潘 强 宋纯玉 刁兴涛△ 刘聪聪

1)泰山医学院附属莱芜医院ICU 莱芜 271199 2)泰山医学院附属莱芜医院神经外科 莱芜 271199 3)山东省立医院 ICU 济南 250000

后颅窝术后颅内感染多重耐药鲍曼不动杆菌的临床分析及护理体会

朱 琳1)杨兴菊1)亓爱红1)刘振瑞2)潘 强2)宋纯玉2)刁兴涛2)△刘聪聪3)

1)泰山医学院附属莱芜医院ICU 莱芜 271199 2)泰山医学院附属莱芜医院神经外科 莱芜 271199 3)山东省立医院 ICU 济南 250000

目的 介绍后颅窝手术后并发颅内感染多重耐药鲍曼不动杆菌感染特点及相关治疗及护理体会，为后期治疗、护理提供临床经验。方法 回顾性分析2012-01—2014-07我院4例后颅窝术后并发的颅内感染多重耐药鲍曼不动杆菌患者临床资料、治疗及护理经验。结果 后颅窝术后颅内感染多重耐药鲍曼不动杆菌4例患者经过综合治疗护理后全部痊愈，治愈率100%。结论 后颅窝术后容易并发颅内感染，预防、护理是关键。一旦发生颅内感染多重耐药鲍曼不动杆菌，应早期采取腰大池持续外引流基础上，脑脊液细菌分离培养进行菌株鉴定和药敏试验，静滴、鞘内注射敏感抗生素，并给予激素、营养支持等治疗措施，同时强调医务人员手卫生、感染患者隔离、加强微生物检测、彻底环境消毒、采取相应护理措施，加强医院感染管理力度等能提高治愈率。

后颅窝手术；鲍曼不动杆菌；多重耐药；防治措施；护理

颅内感染是神经外科开颅术后的严重及常见并发症之一，而后颅窝手术后颅内感染发生率是大脑半球的3倍[1]，严重影响患者预后，甚至导致死亡。鲍曼不动杆菌是一种氧化酶阴性的革兰阴性杆菌，属条件致病菌，是院内感染的重要致病菌之一，占神经外科术后颅内阴性菌感染首位[2]，其引起中枢神经系统感染病死率高达33.3%[3]。近年来，鲍曼不动杆菌多重耐药呈明显上升趋势，已成为临床治疗的一个难点。本文对我科2012-01—2014-07后颅窝手术后并发颅内感染多重耐药鲍曼不动杆菌(multi-drug resistant acinetobacter baumannii，MDR-AB)临床资料、治疗和护理经验进行回顾总结，现报告如下。

1 对象与方法

1．1 一般资料 后颅窝手术后并发颅内感染多重耐药鲍曼不动杆菌病例4例，男3例，女1例，中位年龄43岁(25～65岁)，其中毛细胞星形细胞瘤1例(图1)，血管母细胞瘤1例，神经节胶质瘤1例，转移瘤1例。按感染诊断时间排序。

1．2 诊断标准 (1)临床表现：高热、乏力、头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，有时伴有意识障碍，检查可有颈强直等脑膜刺激征，手术切口脑脊液漏等；(2)实验室检查：脑脊液呈淡黄色、米汤样、浑浊、黏稠，1例脑脊液呈脓性。外周血白细胞升高，脑脊液常规示有核细胞数>10×106个/L，生化示糖、氯化物低，蛋白高。体外脑脊液培养均有鲍曼不动杆菌生长，药敏试验细菌对3类或3类以上抗生素耐药，其中病例(ID1)全耐药。影像学无明显特殊表现。

1．3 治疗方法 感染早期细菌培养结果未出来前，经验静脉使用美罗培南及万古霉素[4]，同时采用美敦力腰大池外引流管(Medtronic 27303，USA)行持续腰大池外引流。体外脑脊液培养后根据培养结果调整为能透过血脑屏障的敏感抗生素，并给予鞘内注射抗生素(表1)，本组患者一般静脉用抗生素后4 d 复查脑脊液，直到3次脑脊液培养阴性为止，如4 d后脑脊液培养仍有MDR-AB生长，可考虑更换抗生素，再4 d 后复查脑脊液。同时伤口每天换药，换药时用抗菌纱布创面敷料贴敷伤口，增加患者营养等治疗，处理其他并发症，达到痊愈标准方可停药。

2 护理措施

2．1 加强病情观察 密切观察患者生命体征，意识状态，瞳孔变化情况并详细记录。如出现病情变化及时通知医生，协助医生及时准确处理。

2．2 加强基础护理 注意体位，左右侧卧，避免直接压手术部位，保持清洁干燥，以防影响切口血运，影响愈合，必要时头圈辅助；注意轴线翻身，qh，预防压疮；叩背，qh，吸痰，以利痰液排出；注意体温监测及处理，如患者高热，要做好各种物理降温措施(温水、酒精擦浴、冰毯等)；同时加强口腔、尿道及皮肤护理。

2．3 饮食护理 早期营养支持，鼓励患者多饮水，以增加脑脊液产生。术后1 d流质饮食，逐步过渡至普食，吞咽困难患者留置胃管，行场内营养，从小剂量(40 mL/h)开始，逐步增加至80 mL/h。

2．4 引流管护理及引流量检测 翻身时注意腰大池外引流管固定、高度情况，管口有无渗液情况，注意脑脊液引流是否通常，记录脑脊液引流量、性状、颜色，发现问题及时处理。每天引流量控制在150～250 mL，以防引流过度发生脑疝。鞘内注射不良反应严重，注射前要保证引流管通常，核对药物浓度，准备好抢救物品及药物，鞘内注射后要夹闭引流管2～3 h，如患者出现剧烈头痛、呼吸、心率增快、血压增高、躁动等要及时打开。正确规范配合医生留取脑脊液行相关检查。

2．5 心理护理及功能锻炼 向患者解释病情，进行宣教，减轻其紧张情绪，争取主动合作，辅助康复科给予正确的针灸及康复治疗。

2．6 患者隔离及严格无菌操作 感染患者应床边隔离或单间隔离，标有明显隔离标志，加强环境消毒，医护人员均应认真洗手，手卫生依从性100%，患者头下垫无菌垫巾，污染后及时更换。所有医疗、护理操作严格无菌。医护人员注意自身防护同时避免交叉感染。2．7 合并症及并发症的处理 积极处理患者糖尿病、心脏病等合并症同时，预防并发症的发生，由于患者长期应用抗生素，注意检测有无菌群失调情况，注意痰液性状及量、大小便性状及颜色等，使用弹力袜同时鼓励患者活动下肢预防下肢深静脉血栓形成。

2．8 痊愈标准 颅内感染症状、体征消失，体温正常，脑脊液化验细胞数正常，细胞学检查阴性，糖定量、蛋白质定量正常，外周血常规正常，合并脑脊液漏者，漏口消失，伤口愈合等。

3 结果

3．1 感染原因分析 患者临床资料见表1，开颅手术后引流管口或切口脑脊液漏引起颅内感染2例，脑室外引流1例，肺感染1例。

3．2 治疗结果 后颅窝手术后并发颅内感染MDR-AB 4例患者在严格按院内感染进行隔离、防护、强调医务人员手卫生、彻底环境消毒，在持续腰大池外引流基础上，经验及按药敏应用抗生素静滴，鞘内给药，给予针对性、干预性护理措施，并加强营养，提高抵抗力，积极伤口换药等对症治疗，同时处理其他并发症，所有患者痊愈出院(见表1)。所有患者均应用替加环素，联合酶抑制剂复合药物舒巴坦或头孢哌酮舒巴坦。MDR-AB患者在持续腰大池外引流基础上，抗生素使用时间为31～40 d，静脉联合用药，并按药敏选择敏感鞘内注射药物鞘内注射。患者于9～15 d后脑脊液培养阴性，25～38 d后脑脊液蛋白降至正常范围(见表1)。首次培养全耐药患者(ID1)恢复良好(见图1，见表1)。

图1 ID1患者，CT(A)、MRI(B)示后颅窝小脑蚓部，枕骨大孔区混杂信号占位，不均匀强化，病理回报为毛细胞型星形细胞瘤。术后MRI(C)示手术效果好，肿瘤全切，瘤腔脑脊液填充。术后患者切口漏，颅内感染MDR-AB，药敏全耐药，给予持续腰大池外引流基础上给予抗生素、加强营养等治疗及干预性护理后，痊愈

序号(ID)性别年龄/岁临床诊断药敏后使用抗生素使用时间(d)脑脊液培养正常时间(d)脑脊液常规细胞数正常时间(d)1女25毛细胞星形美罗培南+头孢哌酮舒巴坦+鞘内阿米卡星10细胞瘤头孢他啶+鞘内阿米卡星11925替加环素+拉氧头孢102男29血管母细胞万古霉素+美罗培南15瘤替加环素+头孢吡肟101538头孢哌酮舒巴坦153男54转移瘤(肺癌)美罗培南+注射用舒巴坦7替加环素+注射用舒巴坦181225美罗培南+头孢哌酮舒巴坦+鞘内阿米卡星104男65神经节胶质瘤美罗培南+万古霉素+鞘内万古霉素14替加环素+头孢哌酮舒巴坦181430

3．3 护理结果 治疗期间未出现引流管脱出、扯断，下肢静脉血栓形成，脑疝，电解质严重紊乱，误吸等严重并发症，本组4例患者均得到满意护理效果，均痊愈。

4 讨论

鲍曼不动杆菌耐药性近年来逐渐增多，在重症监护室中30%以上鲍曼不动杆菌对至少3类抗生素耐药。其常见传播媒介有医疗器械、病房设备、患者及医护人员手和鼻前庭。鲍曼不动杆菌易于耐药主要原因是产生各种水解酶，水解对其敏感抗生素；青霉素结合蛋白(PBPs)靶位和亲和力的改变；将进入细胞的抗生素泵出细胞；外膜通透性下降及通透蛋白的缺失等机制[5]。有学者认为，术前预防应用抗生素也是造成耐药株增加原因之一[6]。

颅脑术后发生颅内感染的因素多达十余种，而后颅窝术后较大脑半球术后更容易并发颅内感染，可能与以下因素有关：有学者认为后颅窝特殊解剖结构可导致颅内感染。后颅窝手术切除枕骨鳞部，肌层和硬膜间容易形成腔隙[7]，导致局部脑脊液存留形成囊肿，容易并发感染；同时由于枕大池的存在，脑脊液再次聚集，容易发生脑脊液漏，成为颅内感染的潜在危险因素。另外，脑脊液漏，不论伤口漏还是引流管口漏，使颅内外沟通，造成病原菌逆行进入颅内引起感染，特别是切口漏时，当脑脊液漏口处皮肤污染时，随脑搏动伤口外的液体、细菌会倒吸入脑内，且患者休息时枕部受压，摩擦切口，导致切口血运差，容易污染，伤口不易愈合，这也是产生脑脊液漏的原因，病例1即为此类情况；有报道认为，术中使用人工硬膜也是颅内感染的独立因素，可能为人工硬膜本身为异物，植入体内容易容易引起炎性反应，同时细菌定植于生物膜上，抗生素难以凑效，秦振东等[7]曾报道硬膜取出后颅内感染才得以控制病例。该4例患者术中均使用人工硬膜修补；术中为了显露方便不同程度开放乳突气房，虽经封闭处理，但手术由清洁手术变为污染手术，增加感染机会。

围术期颅内感染预防是关键，手术严格无菌操作，尽量不开放乳突气房，缩短手术时间，较少人工硬膜等材料植入，必要时使用自身筋膜替代，严密缝合硬膜，或应用生物蛋白胶黏合。患者头部抬高15°～30°，枕部用头圈，减少伤口压迫，注意引流管无菌管理及护理，减少脑脊液漏，同时尽量缩短引流管引流时间。同时加强围手术期护理，术后观察患者意识、生命体征、伤口敷料、引流管及引流液情况，发现患者意识障碍，体温升高，立即行实验室检查。拔除引流管、换药等一定要注意手卫生及严格无菌操作，同时防止引流管处脑脊液逆流入颅内，减少逆行感染概率。降低各种危险因素是预防后颅窝手术并发颅内感染的关键。一旦明确颅内感染，要及时采取有效措施：(1)腰椎置管持续腰大池外引流：本措施可降低颅内压，及时引流炎性脑脊液同时降低脑脊液中细菌浓度；可减少因感染引起的蛛网膜粘连，减少交通性脑积水发生[7]；可减少切口脑脊液漏，保持切口干燥，促进愈合；可通过此途径行鞘内给药，美敦力腰大池外引流管各结合部位结合紧密，三通管部位可消毒反复穿刺，减少了感染机会。(2)正确合理使用敏感抗生素：确定颅内感染后首先行经验应用美罗培南+万古霉素治疗，同时送脑脊液培养+药敏试验，待培养结果出来后据药敏结果调整抗生素。目前，对MDR-AB主要治疗用药是替加环素及多黏菌素。替加环素治疗中枢神经系统鲍曼不动杆菌感染近年报道很多[8-10]，其为米诺环素上加上了长长的侧链，该侧链可一方面增加与靶位结合力；另一方面可克服细菌对四环素和米诺环素外排泵的外排作用[11]。但该药脑脊液内浓度极低，不能单用，需联合其他抗生素。多黏菌素B能与阴性菌外膜的脂多糖相互作用，并通过细菌“自发摄取通路”摄取达到杀菌目的，且诱导细菌产生继发耐药可能性低[12]，国内尚无药品供应。本组所有患者均静脉或鞘内应用替加环素，联合酶抑制剂复合药物舒巴坦或头孢哌酮舒巴坦，即便是病例1全耐药，仍联合头孢哌酮舒巴坦治疗，取得良好效果，可能与酶制剂作用机制有关：舒巴坦作用靶位与大多数β-内酰胺类不同，能直接不可逆地结合不动杆菌中的PBP2，从而起到直接杀菌作用，除对不动杆菌有杀菌外，舒巴坦还可抑制β-内酰胺酶，此为其对不动杆菌仍保持中度敏感的主要原因[13]。(3)合理正确及时的护理干预：本组MDR-AB患者在持续腰大池外引流及有效的针对性、干预性护理基础上，抗生素使用时间为31～40 d，静脉联合用药，并按药敏选择敏感鞘内注射药物鞘内注射。患者于9～15 d后脑脊液培养阴性，25～38 d后脑脊液蛋白降至正常范围，停药，痊愈出院。

综上所述，MDR-AB是目前医院神经外科重症监护室内感染的常见革兰阴性杆菌，尤其是后颅窝手术特点，容易导致感染，给临床治疗带来困难，并严重危及患者生命。通过本院4例后颅窝术后颅内感染MDR-AB成功治疗、护理经验，我们建议围手术期预防是关键，颅内感染MDR-AB后应首选酶抑制剂药物，或联合替加环素治疗，既使全耐药，酶抑制剂仍不失为一种选择，应密切结合患者病情，药敏结果和经验用药的药物疗效等综合情况合理用药。同时加强患者针对性、干预性护理，积极预防MDR-AB感染传播，从隔离传染源、切断传播途径、保护易感者入手，并及时去除和纠正引起感染的诱因。一旦MDR-AB感染，在持续腰大池外引流基础上，采取针对性护理措施，防止减少并发症，尽可能按药敏结果选择能透过血脑屏障药物，避免抗生素滥用，同时加强MDR-AB耐药性监测，分析总结其耐药规律及特点，控制耐药株的传播，可能是目前治疗颅内MDR-AB感染的有效方法。

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(收稿2016-11-01)

Clinical analysis and nursing experience of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii in intracranial infection after posterior fossa craniotomy

ZhuLin*，YangXingju，QiAihong，LiuZhenrui，PanQiang，SongChunyu，DiaoXingtao，LiuCongcong

*DepartmentofIntensiveCareUnit，LaiwuHospitalAffilliatedtoTaishanMedicalCollege，Laiwu271199，China

Objective To introduce the clinical features and the related nursing experience of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii(MDR-AB)in intracranial infection after posterior fossa craniotomy，in order to provide clinical experiences for subsequent treatment and nursing．Methods We retrospectively analyzed the clinical data of four cases with MDR-AB in intracranial infection complicated with posterior fossa craniotomy from January 2012 to July 2014．Then we summarized the therapeutic and nursing experiences．Results All patients completely cured after comprehensive treatment and related nursing interventions performed．The curative rate was 100%．Conclusion Because posterior fossa surgery may be easily complicated with intracranial infection，preventions and nursing cares are the key．Once MDR-AB in intracranial infection occurred，after isolating and culturing bacteria strains of CSF and then performing strain identification and susceptibility test，we should carry out intrathecal and intravenous antibiotics sensitive to the causative organism as well as hormone，nutritional support and other therapeutic measures based on continuous drainage of cerebrospinal fluid(CSF)from lumber pool．Simultaneously，it is universally important that underlining hand hygiene of medical staff，isolating infectious patients，strengthening microbiological detection，thoroughly disinfecting environment，adopting related nursing measures and enhancing infection management can improve curative rate．

Posterior fossa craniotomy；Acinetobacter baumannii；Multi-drug resistant；Prevention and control；Nursing

泰山医学院附属莱芜医院科研资助项目(YYLX2013016，YYLX2013019，YYLX2014011)

R651.1+1

A

1673-5110(2017)09-0026-04

△通讯作者：刁兴涛，E-mail：pqianglin@163．com