冠脉旁路移植术中两种乳内动脉游离方法的临床效果对比

李晓峰，张伟华，罗 鸿，马 宁，臧素华，李豪威，张 新

郑州大学第一附属医院心外科 郑州 450052

冠脉旁路移植术中两种乳内动脉游离方法的临床效果对比

李晓峰，张伟华，罗 鸿，马 宁，臧素华，李豪威，张 新#

郑州大学第一附属医院心外科 郑州 450052

#通信作者，男，1969年12月生，博士，教授，主任医师，研究方向：心脏大血管外科基础及临床应用，E-mail：zhangxin615302@163.com

冠脉旁路移植术；乳内动脉；骨骼化法；带蒂法；冠心病

目的：对比分析冠状动脉旁路移植术(CABG)中带蒂法和骨骼化法游离乳内动脉对术后近期结果的影响。方法：选取单纯行CABG的冠心病患者526例为研究对象，分为带蒂法游离乳内动脉组(262例)和骨骼化法游离乳内动脉组(264例)，分析两组围术期相关指标、主要术后并发症及随访术后桥血管通畅率等。结果：526例患者全部顺利完成手术。带蒂法游离乳内动脉组动脉桥血流量为(22.8±7.8) mL/min，游离时间为(18.1±5.5)min，获得乳内动脉长度(13.5±0.8) cm；骨骼化法游离乳内动脉组分别为(41.6±8.3) mL/min、(32.5±6.8) min和(15.8±0.9) cm，差异均有统计学意义(P<0.05)。带蒂法游离乳内动脉组手术总时间(245±21) min，围术期死亡4例，围手术期心梗12例；骨骼化法游离乳内动脉组分别为(252±18) min、5例和10例，两组各有1例胸骨不愈合，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后随访3～12个月，两组1 a内动脉桥通畅率均为99.6%。结论：冠脉旁路移植术中，采取骨骼化与带蒂法游离乳内动脉对术后近期效果无明显差异。

冠心病是致残和致死率最高的心血管疾病之一。随着我国人口老龄化加剧及饮食结构和习惯的改变，冠心病的发病率逐年增高[1]。冠脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)是临床治疗该病的主要手段。术后远期生存率及疗效与移植血管通畅率之间关系密切，乳内动脉因其变异少、远期通畅率高而成为CABG中桥血管的首选[2-3]。目前临床常用的有带蒂法游离和骨骼化法游离两种乳内动脉游离技术。带蒂游离法的优点在于其方便快捷，易于掌握；但此法会使乳内动脉及附近组织分离过多导致更大的胸骨下创面而影响胸骨血运，增加感染风险，另外也使桥血管长度有所限制。骨骼化游离法则能够保证桥血管的最大长度、增加血流量，最大限度地保留胸骨血供；然而较高的技术要求、较长的学习曲线等因素限制了其在临床中的推广速度[4]。临床医师出于对手术时间、围术期风险的增加以及对治疗效果的影响等担忧，往往会忽略骨骼化游离法技术在CABG中的优势。作者对郑州大学第一附属医院心外科526例单纯行CABG的冠心病患者以两种乳内动脉游离的方法进行分组临床观察，对比两组患者围术期以及术后近期结果影响的差异，为鼓励开展全动脉化CABG[5-6]必须掌握的骨骼化游离乳内动脉技术在手术中的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2015年6月在郑州大学第一附属医院单纯行CABG的冠心病患者。该研究入选标准：择期手术、单纯行冠状动脉旁路移植手术、所有患者的乳内动脉游离及旁路移植的吻合均由同一主刀医师完成。共纳入526例为研究对象，其中男342例，女184例，年龄38～76(61.2±6.3)岁。按照手术方式为两组：带蒂法游离乳内动脉组262例，骨骼化法游离乳内动脉组264例，两组患者的一般临床资料见表1。

表1 2组患者的一般临床资料

1.2 带蒂法游离乳内动脉组手术方式 全身麻醉后，采用标准手术方式，正中开胸，用乳内动脉牵开器将游离侧胸骨抬高，用钛夹夹闭乳内动脉或静脉分支，游离范围自第1肋至剑突水平，全程保留伴行的静脉、筋膜、淋巴管和脂肪组织，游离后的乳内动脉蒂宽0.5～1.0 cm，全身肝素化后于第7肋间水平切断乳内动脉，测量血管长度后将末端剥离1 cm并用血管夹(Bull-dog)夹住，用3 g/L罂粟碱溶液浸泡湿纱布包裹备用。切开心包，使用心肌稳定器固定靶血管部位心肌，用弹性冠脉阻断带阻断冠脉近端，并用二氧化碳吹开血流创造无血手术野，用7-0滑线行远端吻合口吻合。

1.3 骨骼化法游离乳内动脉组 相同方法开胸，将胸骨后的胸膜反折沿胸内筋膜和壁层胸膜之间向左游离以显露乳内动脉，沿肋间内肌和肋软骨前筋膜之间用电刀头钝性分离,钳夹乳内动脉外膜上少许残留组织，沿乳内动脉走行全程打开胸内筋膜。乳内动脉的侧支包括6～7对到胸骨的穿深支和到肋间的肋间支。依次用钛夹在靠动脉侧和胸壁侧钳夹分支后以剪刀剪断，细小侧支可在远离乳内动脉侧电刀灼断，在靠近锁骨下静脉处可离断乳内静脉以便于乳内动脉近端的显露。游离过程不直接钳夹乳内动脉外膜，以免引起动脉壁血肿或夹层。为获得最大的长度、直径和血流，必须切断最上的胸壁穿支，将乳内动脉游离至锁骨下动脉，远端到第6肋间分出腹壁上动脉处。游离完毕后用3 g/L罂粟碱溶液反复喷洒乳内动脉表面防止痉挛。全身肝素化后在第6肋间水平切断乳内动脉，测量长度，末端钛夹夹闭，用3 g/L罂粟碱溶液浸泡湿纱布包裹备用。同样方法与靶血管吻合。

1.4 观察指标 记录术中动脉桥血流量、游离乳内动脉时间、获得游离乳内动脉长度、总手术时间、围术期相关指标、术后主要并发症。全组患者术后常规随访，记录主要相关不良事件，评价1 a动脉桥血管通畅率等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0 进行分析，应用两独立样本t检验比较2组患者术中相关指标和术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间、总手术时间的差异，应用χ2检验或Fisher确切概率法比较2组患者术前合并疾病例数、术后并发症例数以及动脉桥血管通畅率。检验水准α=0.05。

2 结果

526例患者全部顺利完成手术，共游离获得乳内动脉532支，左乳内动脉518支，右乳内动脉14支，其中6例患者获取双侧乳内动脉。

2.1 2组患者术中相关指标 见表2。

表2 2组患者术中相关指标比较

2.2 2组患者围术期相关指标 见表3。

表3 2组患者围术期资料比较

*：精确概率。

2.3 2组患者术后并发症情况 随访3～12个月，带蒂法游离乳内动脉组和骨骼化法游离乳内动脉组分别成功随访236例(随访率90.1%)和241例(随访率91.3%)，见表4。

表4 2组患者术后1 a随访情况 例

3 讨论

冠心病的多种治疗方法中，CABG是主要也是最有效的手段，术后远期生存率及疗效与移植血管的通畅率之间关系密切。乳内动脉作为CABG中桥血管的首选，10 a通畅率为90%以上。但乳内动脉仍有自身的不足之处：①易发生痉挛，在术后早期可造成心肌灌注不良。②损伤胸骨的部分血供，可增加胸骨感染的几率，特别是在糖尿病和采用双侧乳内动脉的患者中。③长度有限。④可增加术后胸痛[7-8]。目前临床主要有两种乳内动脉游离技术：①传统的带蒂乳内动脉游离方法，因其方便快捷，在临床得到广泛运用，但乳内动脉及附近组织分离过多,导致胸骨下创面较大影响胸骨血运及限制桥血管的长度。②在多数外科医生中持保留态度的骨骼化乳内动脉游离方法，即不带乳内静脉、周围肌肉、筋膜、脂肪等组织，单独将乳内动脉游离出来。1987年，Keeley[9]首次报道了骨骼化法游离乳内动脉在CABG中的应用，近年不断有学者应用骨骼化法游离乳内动脉作为CABG中的桥血管进行临床研究[10]。一般认为，骨骼化法游离的乳内动脉可保证桥血管的最大长度、增加血流量，最大限度地保留胸骨血供，一定程度上减轻术后疼痛，这些优势使骨骼化游离乳内动脉的方法在临床中备受关注。

骨骼化游离乳内动脉对技术层面要求相对较高，需要更多的外科操作，操作层面直接邻近乳内动脉干本身，更容易损伤血管的结构和功能。在整个游离过程中，尽量应用剪刀游离，使用钛夹离断乳内动脉分支，防止电刀灼伤，同时严格遵守不接触原则，避免机械性损伤。因此骨骼化法游离时间比带蒂法长，但基本可在35 min左右完成，且经过不断的训练和改进游离技术，这一问题能够得到很好的解决。因术中对血管周围组织损伤较小，缩短了止血的时间，手术的总时间并未明显增加。有国外专家介绍[11]采用低功率电刀结合超声刀的方法能够更加安全快捷地获取骨骼化法游离的乳内动脉。

骨骼化游离是否会损伤乳内动脉一直是一个争论的焦点，国内外一些相关研究证实，骨骼化法游离和带蒂法游离同样保持了乳内动脉结构的完整性,包括血管内皮和中层平滑肌的舒张及收缩功能,两者并无明显差异[12-13]。与此同时骨骼化法游离的乳内动脉较带蒂法游离的乳内动脉长度有明显增加，作者在术中体会到骨骼化法游离的左乳内动脉能很容易达到前降支，也为血管桥的设计决策提供了更多选择。另有研究[14]发现，骨骼化法游离的乳内动脉增加了移植术后桥血管的直径，降低了血流阻力，这可能是因移植血管周围组织去除后有利于血管扩张而增加了血流量。

近年来国内糖尿病患者在行CABG病例中的比例不断增高，对糖尿病患者，特别是1型患者，过去普遍认为取用双侧乳内动脉是种禁忌。Peterson等[15]比较了两种游离术在接受采用双侧乳内动脉行CABG的糖尿病患者术后出现胸骨并发症的情况，发现使用骨骼化法游离乳内动脉的患者发生胸骨并发症的机会明显较使用带蒂法游离乳内动脉的患者低。Bical等[16]分析了一组712例取用两侧乳内动脉的患者，显示其中糖尿病患者的胸骨感染率并没有增加。该组中有33例糖尿病患者，其中21例取用双侧乳内动脉，1例出现胸骨感染,与非糖尿病患者相比无明显差异，由此可见骨骼化法游离乳内动脉对需要取双侧乳内动脉的糖尿病患者有着重要的意义[17]。

该研究通过多项观察指标对比发现两种乳内动脉游离方法对行CABG患者术后的近期效果无明显差异；术后随访表明两组患者在1 a内发生相关不良事件以及桥血管的通畅率方面也无明显差异。因此认为骨骼化法游离技术虽具有一定的技术难度，耗时也较长，但因其从一定程度上克服了传统带蒂法游离乳内动脉的缺点，更对合并糖尿病、高龄或其他需要采集双侧乳内动脉的患者有着更为重要的意义，值得在临床工作中推广使用。

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(2016-11-07收稿 责任编辑赵秋民)

Two internal mammary artery free method by coronary artery bypass grafting in clinical research

LIXiaofeng，ZHANGWeihua，LUOHong，MANing，ZANGSuhua，LIHaowei，ZHANGXin

DepartmentofCardiovascularSurgery，theFirstAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052

coronary artery bypass grafting;internal mammary artery;skeletonized;pedicled;coronary heart disease

Aim: To compare the postoperative effect of pedicled and skeletonized free internal mammary artery after coronary artery bypass grafting(CABG). Methods: A total of 526 patients with coronary heart disease who underwent CABG were selected and randomly allocated into two groups, among them, 262 cases in group P underwent surgery with the use of pedicle internal mammary artery, and 264 cases in group S underwent surgery with the use of skeletonized internal mammary artery. The main complications, perioperative related indicators and postoperative follow-up records of graft patency rate of the 2 groups were compared. Results: The surgery of 526 cases were successfully completed. The artery blood flow during operation in group P was (22.8±7.8) mL/min and that in group S was (41.6±8.3) mL/min; the time for freeing internal mammary artery was (18.1±5.5) min in group P and (32.5±6.8) min in group S; the length of free internal mammary artery was (13.5±0.8) cm in group P and (15.8±0.9) cm in groups; and there were significant differences in the above parameters between the 2 groups(P<0.05). The total time of surgery for group P was (245±21) min and that for group S was (252±18) min; perioperative death in group P and group S was 4 cases and 5 cases; there were 12 cases and 10 cases in group P and group S during perioperative period occured myocardial infarction;there was 1 case in both groups developed sternal nonunion; the difference between the 2 groups had no statistical significance(P>0.05). The patients were followed up for 3 to 12 months, and the patency rate of artery graft for the 2 groups within 1 years was both 99.6%. Conclusion: In CABG, the skeletonized and pedicled method of obtaining free internal mammary artery have no significant effects on recent postoperative results.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.03.026

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