肺动脉闭锁姑息手术后住院并发症发生的危险因素分析

王帅羊,刘 琳,崔存英,陈凯玲,丁全全,王成增#

1)郑州大学附属肿瘤医院，河南省肿瘤医院超声科 郑州 450008 2)河南省心血管病医院超声室 郑州 450003

肺动脉闭锁姑息手术后住院并发症发生的危险因素分析

王帅羊1),刘 琳2),崔存英2),陈凯玲1),丁全全1),王成增1)#

1)郑州大学附属肿瘤医院，河南省肿瘤医院超声科 郑州 450008 2)河南省心血管病医院超声室 郑州 450003

#通信作者，男，1964年10月生，博士，教授，研究方向：超声诊断，E-mail:czwang1022@163.com

肺动脉闭锁；姑息手术；危险因素；并发症

目的：分析肺动脉闭锁(PA)姑息手术后住院并发症发生的危险因素。方法：选取行姑息手术治疗的PA患者86例，术后发生并发症52例，未发生34例。收集患者术前、术中和术后的相关因素和指标进行分析。结果：经单因素分析、logistic回归分析，术前低血氧饱和度[OR(95%CI)=0.875(0.820～0.935)]和ICU滞留时间≥7 d[OR(95%CI)=18.378(2.746～123.020)]是PA姑息手术后住院并发症发生的独立危险因素。结论：术前低血氧饱和度和ICU滞留时间≥7 d是PA姑息手术后住院并发症发生的独立危险因素。

肺动脉闭锁(pulmonary atresia, PA)是一种较为少见的紫绀型先天性心血管畸形，患者肺动脉管腔连续性中断，肺循环血完全依赖未闭的动脉导管或者体肺循环侧支供应，中断部位可有残存韧带或韧带完全缺如。PA可局限或弥散，可仅有肺动脉瓣闭锁，也可发生肺动脉完全离断。PA分为合并室间隔缺损型(PA/VSD)和室间隔完整型(PA/IVS)，前者较为多见，在婴儿中的发病率约为0.42/1万[1]，自然预后差，病死率高。肺循环依赖未闭的动脉导管的患者50%于出生后半年内死亡，90%于1岁内死亡；由动脉导管与体肺侧支双重供血的患者60%于5岁内死亡；由单纯大型体肺侧支供血的患者大多死于30岁以内[2]。目前认为应该尽早甚至于新生儿期行手术治疗[3]。PA姑息手术分为体肺分流术和右心室肺动脉连接重建术，体肺分流术包括中央分流和改良B-T术。姑息手术目的是增加肺循环的血流量，促进肺动脉和心室的发育，待其发育达一定水平行Ⅱ期矫治术[4]。作者对PA姑息手术后住院并发症发生的危险因素进行了分析，以期为制定早期干预方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010年1月至2015年12月在河南省人民医院心外科行姑息手术治疗的PA患者86例，男34例，女52例；年龄1 d～7岁；体重2.0～17.5 kg；McGoon比值0.47～2.50；术前末梢血氧饱和度0.37～0.85；PA/VSD 78例，PA/IVS 8例；合并大型体肺侧支(major aortopulmonary collateral arteries, MAPCA)36例，动脉导管未闭66例，永存左上腔静脉8例。术前合并肺炎20例、上呼吸道感染30例、腹泻6例，危重患者4例。所有患者均经超声心动图和心血管造影检查，并经手术证实为PA。排除合并大动脉转位、单心室等严重影响血流动力学的心脏畸形患者和行根治术的PA患者。

1.2 手术方式 对于MAPCA的处理，根据肺动脉供血肺段和MAPCA的发育情况选择单元化或结扎。术前需静脉注射前列腺素以提升患者的血氧饱和度，避免动脉导管关闭。依据固有肺动脉及MAPCA发育情况选择不同的手术策略。对于固有肺动脉及体肺侧支均小的患者行中央分流或改良B-T术以促进肺动脉的发育；固有动脉或MAPCA较大时选择右心室肺动脉连接重建术。86例PA患者行中央分流术22例，改良B-T术9例，右心室肺动脉连接重建术55例；手术时间90～465 min；体外循环时间38～332 min。

1.3 术后观察 术后ICU滞留时间1～40 d。呼吸机使用时间1～26 d。研究终点为姑息手术后住院期间并发症发生，并发症包括术后肺炎、肺出血、低心排综合征、严重低氧血症、消化道出血、肾功能不全、二次开胸探查、二次气管内插管、胸腔积液、心包积血、恶性心律失常等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0进行数据处理。患者年龄、ICU滞留时间、呼吸机使用时间均非正态分布，用M(QL～QU)表示。术后发生和未发生并发症患者相关因素的比较采用两独立样本t检验或WilcoxonZ检验或χ2检验，将单因素分析结果中有统计学意义的变量纳入logistic回归模型。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 治疗情况 86例PA患者术后发生并发症52例，其中肺炎30例，肺出血4例，低心排综合征10例，消化道出血4例，肾功能不全2例，严重低氧血症6例，需二次开胸探查处理4例，胸腔血性积液4例，心包积血4例，恶性心律失常2例。经过积极治疗后，74例好转出院；12例死亡，死于低心排综合征8例、重症肺炎多重耐药菌感染2例、恶性心律失常2例。

2.2 术后并发症影响因素分析 单因素分析结果见表1，术后发生和未发生并发症患者ICU滞留时间、呼吸机使用时间、术前血氧饱和度差异有统计学意义。logistic回归分析过程中，变量赋值如下：“有并发症”=1，“无并发症”=0； ICU滞留时间“≥7 d”=1，“<7 d”=0；呼吸机使用时间“≥2 d”=1，“<2 d”=0；术前血氧饱和度为连续性变量。回归结果(表2)显示：术前低血氧饱和度和ICU滞留时间≥7 d是PA姑息手术后住院并发症发生的独立危险因素。

表1 PA患者姑息手术后住院并发症发生与未发生患者资料的比较

表2 Logistic回归分析结果

3 讨论

PA是严重的紫绀型先天性心脏病，具有全身严重缺氧的病理生理特征，严重危害患儿的健康，自然病死率高，手术效果差[5]。术后并发症是影响预后的重要因素，所以了解术后并发症的危险因素，尽量减少并发症的发生非常必要。该研究对术前、术中、术后的相关指标进行分析，探讨PA姑息手术后住院并发症发生的危险因素，为制定临床早期干预策略、改善预后提供参考和依据。

该研究结果显示：术前低血氧饱和度[OR(95%CI)=0.875(0.820～0.935)]和ICU滞留时间≥7 d[OR(95%CI)=18.378(2.746～123.020)] 是PA姑息手术后住院并发症发生的独立危险因素。

血氧饱和度是重要的生命体征之一，可反映机体的含氧状态。既往研究[6]显示婴儿心脏手术术前血氧饱和度在69%～100%范围内每增加1%，术后发生不良预后的危险性约降低16%，与该研究结果相符。ICU滞留时间过长则容易发生院内感染[7]。该组PA姑息手术治疗后住院并发症表现为ICU医院获得性肺炎30例，占所有研究患者的34.9%，和汤琳民等[8]报道的36.0%基本一致。PA患者全身长期处于缺氧状态，耐受性差，易感染。因此，加强呼吸系统护理、积极预防呼吸道感染、预防性给予抗生素等[9]措施非常重要。

该研究未发现呼吸机使用时间、体外循环时间是PA姑息手术后住院并发症发生的独立危险因素，与楼松等[6]的研究结果不一致，考虑与样本的选择不同有关。既往研究[10-11]表明体外循环引起的心脏和其他器官的危害刺激引发炎症反应，使炎性细胞毒物效应物增加，内毒素水平升高，从而引发不良事件。另外，该研究存在一定的局限性，各指标测量误差可能影响结果的准确性，外科医师及术后护理水平也可影响并发症的发生。

总之，该研究结果显示，术前低血氧饱和度、ICU滞留时间≥7 d是PA姑息手术后住院并发症发生的独立危险因素，所以术前做好充分准备，提高患者耐受，加强术后护理是防治术后并发症的关键。

[1]CAROTTI A,ALBANESE SB,DI DONATO RM.Unifocalization and repair of pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aortopulmonary collateral arteries[J].Acta Paediatr Suppl,2006,95(452):22

[2]汪曾炜,刘维永,张宝仁,等.心脏外科学[M].北京：人民军医出版社,2003.

[3]BRIZARD CP,LIAVA'A M,d'Udekem Y.Pulmonary atresia,VSD and mapcas: repair without unifocalization[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu,2009,12(1):139

[4]MIYAMOTO T,NOBUHIRO N,KAGAMI M,et al.Cavopulmonary connection after repair of no confluent pulmonary atresia and total anomalous pulmonary venous connection[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2003,125(3):731

[5]LEONARD H,DERRICK G,O'SULLIVAN J,et al.Natural and unnatural history of pulmonary atresia[J].Heart,2000,84(5):499

[6]楼松,丁凡,龙村,等.影响婴儿心脏手术后近期预后的危险因素分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2011,18(3):222

[7]刘晓,何艳凛,邢亚威,等.危重患者医院获得性肺炎的危险因素分析及预测模型的建立[J].中华医院感染学杂志,2015,25(11):2502

[8]汤琳民,楼娟华,胡瑱臻.ICU医院获得性肺炎感染病原菌耐药性及危险因素分析[J].实用药物与临床,2016,19(3):367

[9]PRESTA P,RUBINO AS,LUCISANO G,et al.Preoperative statins improve recovery of renal function but not by an anti-inflammatory effect: observational study in 69 elderly patients undergoing cardiac surgery[J].Int Urol Nephrol,2011,43(2):601

[10]YAGHOUBI A,DANAEE S,IMANI S,et al.Effect of citrate phosphate dextrose solution on reperfusion injury in coronary artery bypass surgical patients undergoing cardiopulmonary bypass[J].J Cardiovasc Thorac Res,2011,3(4):123

[11]ADLURI RK,SINGH AV,SKOYLES J,et al.The effect of fenoldopam and dopexamine on hepatic blood flow and hepatic function following coronary artery bypass grafting with hypothermic cardiopulmonary bypass[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,35(6):988

(2016-08-01收稿 责任编辑王 曼)

Analysis of risk factors for complications in hospital after palliative operation of pulmonary atresia

WANGShuaiyang1),LIULin2),CUICunying2),CHENKailing1),DINGQuanquan1),WANGChengzeng1)

1)DepartmentofUltrasound,theAffiliatedTumorHospital,ZhengzhouUniversity;HenanTumorHospital，Zhengzhou450008 2)DepartmentofCardiovascularUltrasound,HenanCardiovascularHospital,Zhengzhou450003

pulmonary atresia;palliative operation;risk factor;complication

Aim: To evaluate the risk factors for complications in hospital after palliative operation of pulmonary atresia (PA). Methods: A total of 86 PA patients who underwent palliative operation were allocated into 2 groups, group A(with complications) was comprised of 52 patients, and group B(without complications) was comprised of 34 patients. The clinical data before and after palliative operation were retrospectively analyzed. Results: Univariate analysis and logistic regression showed that low oxygen saturation before palliative operation[OR(95%CI)=0.875(0.820-0.935)] and time of staying in ICU ≥7 d [OR(95%CI)=18.378(2.746-123.020)] were the risk factors of complications in hospital after palliative operation of PA. Conclusion: Low oxygen saturation before palliative operation and long time of staying in ICU are the risk factors of complications in hospital after palliative operation of PA.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.03.030

R654.3