DNMT3A R882位点突变急性髓系白血病临床分析

高 展，刘延方#，王 冲，周 阳，朱颖超，徐 衍，董 丽，侯 杰，仝佳音，刘若阳，侯降雪，李 涛，张秋堂，孙 慧，孙 玲，万鼎铭

1)郑州大学第一附属医院血液内科 郑州 450052 2)郑州大学第一附属医院血液病研究室 郑州 450052

DNMT3A R882位点突变急性髓系白血病临床分析

高 展1)，刘延方1)#，王 冲1)，周 阳1)，朱颖超1)，徐 衍1)，董 丽1)，侯 杰1)，仝佳音1)，刘若阳1)，侯降雪1)，李 涛2)，张秋堂2)，孙 慧1)，孙 玲1)，万鼎铭1)

1)郑州大学第一附属医院血液内科 郑州 450052 2)郑州大学第一附属医院血液病研究室 郑州 450052

#通信作者，男，1962年5月生，博士，教授，主任医师，研究方向：血液病的基础与临床，E-mail：liuyf371@163.com

急性髓系白血病；DNMT3A R882位点突变；临床特征

目的：分析DNMT3A R882位点突变急性髓系白血病(AML)患者的临床特征。方法：选取接受DNMT3A R882位点突变检测的168例初治AML患者，采用PCR联合基因测序法检测DNMT3A R882位点突变以及CEBPA、NPM1和FLT3-ITD突变，采用4色多参数流式细胞仪分析18种抗原在白血病细胞上的表达，K-M法绘制生存曲线用于预后分析。 结果：共检出24例(14.29%)DNMT3A R882位点突变的AML患者。DNMT3A R882位点突变与未突变者比较，患者表现为高龄，发病时白细胞、血小板计数高，CD33和CD11b阳性率较高，CD34阳性率较低，易合并NPM1及FLT3-ITD基因突变；第一疗程诱导化疗后完全缓解率与未突变组比较差异无统计学意义，但中位无事件生存时间缩短(62 dvs277 d)。 结论：DNMT3A R882位点突变的AML具有较显著的临床特征，预后差。

表观遗传学通路上的分子事件异常与急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)的发生发展有密切关系，属于AML相关的分子学异常中的Ⅲ类基因突变[1]。表观遗传学在非基因序列改变基础上引起基因表达水平的改变，包括DNA甲基化和组蛋白修饰等[2]，DNA甲基转移酶(DNA methyltransferases, DNMTs)以S-腺苷甲硫氨酸为甲基供体，通过与DNA的胞嘧啶-鸟嘌呤二核苷酸(CpG)位点结合，从而使CpG发生甲基化修饰[3]。约22%的AML患者存在DNMT3A基因突变[4]，其中R882位点突变提示预后不良[5-8]。该研究回顾性分析了168例初治AML患者中DNMT3A基因R882位点突变的检出率，分析DNMT3A R882位点突变的AML患者的临床特征。

1 对象与方法

1.1 病例来源 从2015年1月至2016年1月郑州大学第一附属医院初治的AML患者中选取实验室检查资料完整、接受DNMT3A R882位点基因突变检测者168例，剔除急性混合型白血病和相关实验室资料不完整者。诊断参照WHO标准[9]和张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》[10]。168例AML患者，男82例，女86例，年龄14～75岁；其中FAB分型M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7分别有4例、5例、74例、28例、21例、33例、3例和0例。

1.2 免疫表型分析 采用4色多参数流式细胞仪检测CD13、CD33、CD117、CD64、CD14、CD11b、CD58、CD38、CD4、CD7、CD34、CD25、CD15、CD56、CD71、CD123、HLA-DR及cMPO等18种抗原在白血病细胞中的表达，以CD45/SSC设门分析白血病细胞免疫表型，抗原表达率≥20%为阳性表达，计算抗原阳性的患者比例。

1.3 基因突变检测 检测以下基因：DNMT3A、CEBPA、NPM1和FLT3-ITD。取血样经PCR扩增，对扩增产物进行基因测序。PCR检测仪为ABI Gene Amp*PCR System 9700，自动化基因分析仪为ABI 3130，试剂为上海源奇生物科技有限公司提供的白血病预后基因检测试剂盒(测序法)。

1.4 治疗及随访 AML诊断明确后给予IA/DA/MA等(3+7)方案诱导化疗，并重复1个疗程，达到完全缓解后给予HD-Ara-C强化治疗4个疗程，然后给予维持治疗。疗效判定标准参照WHO标准[9]。168例患者随访至2016年4月1日或发生终点事件，随访时间22～455 d，观察患者第一疗程完全缓解率和无事件生存情况。终点事件包括死亡、疾病进展、治疗失败、复发、改换治疗方案等种种情况。 无事件生存定义为从疾病确诊开始至未发生任何终点事件。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0进行统计学分析。突变和未突变AML患者临床特征的比较采用两独立样本的t检验或χ2检验或秩和检验，两组免疫表型及突变检出率的比较采用χ2检验或精确概率法，采用Kaplan-Meier法绘制两组的生存曲线并进行Log-rank检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 DNMT3A R882位点突变检出率 168例AML患者中24例(14.29%)检测到DNMT3A R882位点突变，其中常见的杂合子错义突变R882H和R882C突变各12例。DNMT3A R882位点突变患者合并AML常见其他类型基因突变情况见表1。

表1 168例AML患者DNMT3A R882位点突变与其他基因突变的关系 例(%)

2.2 DNMT3A R882位点突变和未突变患者临床特征的比较 见表2。突变组的平均年龄高于未突变组，且发病时白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)显著高于未突变组。在M0、M2、M4和M5型患者中分别有2例(8.3%)、7例(29.2%)、5例(20.8%)和10例(41.7%)检测到DNMT3A R882位点突变；在M1、M3、M6型患者中均未检测到。

2.3 DNMT3A R882位点突变和未突变患者免疫表型的比较 见表3。突变组CD33和CD11b阳性患者比例高于未突变组，而CD34阳性患者比例低于未突变组。两组所检测的其他抗原阳性患者比例差异无统计学意义。

2.4 DNMT3A R882位点突变和未突变患者的治疗反应 第一疗程诱导化疗后，突变组完全缓解14例(58.33%)，未突变组完全缓解72例(50.00%)，两组相比差异无统计学意义(χ2=0.572，P=0.450)。两组生存曲线见图1，差异有统计学意义(χ2=4.478，P=0.034)，突变组中位无事件生存时间(162 d)短于未突变组(277 d)。

表2 DNMT3A R882位点突变与未突变者临床特征比较

*:精确概率；#:资料非正态分布，以M(P25～P75)表示。

表3 DNMT3A R882位点突变和未突变患者免疫表型的比较 例(%)

△：校正χ2；*：精确概率。

图1 K-M生存曲线

3 讨论

异常的DNA甲基化可干扰整个基因组稳定，诱导miRNA异常调节，干扰生长信号，增加细胞增殖及侵袭转移能力，与肿瘤发生密切相关[11]，在AML发生中起着举足轻重的作用。DNMT3A是DNMT3家族的一员，突变有R882、R478W、V897D、G543C，其中R882位点突变最常见[1]。该研究结果表明，部分AML患者(14.29%)存在DNMT3A R882位点突变，这些患者就诊时年龄大、白细胞及血小板计数均高于未突变组，与国外研究[5，12]结果一致；DNMT3A R882位点突变多见于M5型，患者高表达抗原CD33和CD11b，其中CD11b为单核细胞特异性表面标志[13]，与“DNMT3A R882位点突变多见于M5型”结果[1，6]一致。以上结果提示，存在DNMT3A R882位点突变的AML可能具有某种临床特征，分析其临床特征有助于早期识别该类患者。

该组资料还发现，DNMT3A R882位点突变的AML患者第一疗程诱导化疗后完全缓解率与未突变者间比较虽无统计学意义，但突变者中位无事件生存时间却短于未突变者，提示 DNMT3A R882位点突变可能不影响诱导缓解治疗的疗效，但易引起AML细胞对化疗药物的耐药，进而导致复发，影响患者生存，是AML预后危险因素[5-8]。DNMT3A R882位点突变的AML患者NPM1及FLT3-ITD突变检出率高于未突变者。NPM1属于转录因子，而FLT3-ITD属于信号转导分子[1]，两者作用于不同的通路途径。DNMT3A作为表观遗传学中的一个重要分子参与人体内癌基因和抑癌基因的调节。这3种基因在AML患者中同时突变，可能与AML的发生发展关系密切，也可能是AML患者预后不良的关键因素，需要进一步研究阐明。

综上所述，DNMT3A R882位点突变是DNMT3A突变在AML中的主要形式，存在DNMT3A R882位点突变的AML患者表现为高龄，发病时白细胞、血小板计数高，高表达CD33和CD11b，弱表达CD34，易合并NPM1及FLT3-ITD基因突变，DNMT3A R882位点突变提示预后不良。

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(2016-09-12收稿 责任编辑王 曼)

Clinical characteristics of acute myeloid leukemia with DNMT3A R882 mutation

GAOZhan1),LIUYanfang1),WANGChong1),ZHOUYang1),ZHUYingchao1),XUYan1),DONGLi1),HOUJie1),TONGJiayin1),LIURuoyang1),HOUJiangxue1),LITao2),ZHANGQiutang2),SUNHui1),SUNLing1),WANDingming1)

1)DepartmentofHematology,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052 2)InstituteofHematology,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

acute myeloid leukemia; DNMT3A R882 mutation; clinical characteristics

Aim: To explore the clinical characteristics of acute myeloid leukemia(AML) with DNMT3A R882 mutation. Methods: The clinical data of 168 AML patients undergoing detection of DNMT3A R882 loci mutation were collected retrospectively. Gene sequencing after PCR was used to detect the DNMT3A R882 loci mutation,as well as CEBPA, NPM1 and FLT3-ITD mutations. The expressions of 18 antigens on leukemic blasts were assessed by 4 color flow cytometry. The prognosis was analyzed using K-M curve.Results: DNMT3A R882 mutation was detected in 24 patients(14.29%). Compared with the patients without DNMT3A R882 mutation, the patients with DNMT3A R882 mutation tended to be more older, with higher white blood and platelet counts, with higher expressions of CD33 and CD11b and poorer expression of CD34, and more companied with NPM1 and FLT3-ITD mutations. The patients with DNMT3A R882 mutation had a shorter median event-free survival time than those without(62 dvs277 d), but there was no significant difference in complete response rate after the first course of treatment.Conclusion: The AML patients with DNMT3A R882 mutation have obvious clinical features and a poor prognosis.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.03.014

R733.71