复杂髋臼骨折复位与微创固定

马富强，王爱国，白 玉，李兴华，李 翔

临床研究

复杂髋臼骨折复位与微创固定

马富强，王爱国，白 玉，李兴华，李 翔

目的探究复杂髋臼骨折复位与微创固定方法，评价微创固定技术的治疗效果。方法对2011年3月至2015年6月郑州市骨科医院收治的58例复杂髋臼骨折（横行伴后壁骨折18例、前柱伴后半横行骨折19例、“T”形骨折11例、双柱骨折10例）患者，采用后路K-L入路联合前方髂腹股沟微创插板入路，分别进行髋臼重建钢板和螺钉前后固定。结果随访9～59个月，平均随访时间28.5个月。术后骨折复位情况按照Matta标准评估，解剖复位28例、满意复位23例、不满意复位7例，总体复位满意率为88%；术后8个月髋关节功能采用D'Aubigne和Postel标准评估：优30例、良18例、可6例、差4例，总体优良率为83%。远期并发症包括异位骨化Brooker分级Ⅰ～Ⅱ度7例、Ⅲ度3例、Ⅳ度2例（无一例发生骨不连），骨关节炎2例，股骨头缺血性坏死1例。结论后路K-L入路联合前方髂腹股沟微创插板入路复位固定技术可用于治疗复杂髋臼骨折，具有创伤轻微、操作简单、疗效显著等特点。

髋骨折；骨折固定术，内；外科手术，微创性；骨板；骨螺丝；骨折复位；手术入路

复杂髋臼骨折多为合并复合伤的高能量损伤，患者创伤重，全身条件差，加之髋臼解剖及骨折本身的复杂性，增加了手术的风险和难度[1-2]。治疗过程中采用微创技术，可以最大程度地避免对肌肉的干扰和损伤，减少对骨折周围血运的破坏，进而加速骨折愈合。2011年3月至2015年6月，我院对58例复杂髋臼骨折患者经后路Kocher-Langenbeck（K-L）入路联合前路髂腹股沟微创插板入路，分别进行骨盆重建钢板和螺钉前后固定治疗，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男35例，女23例，年龄18～62岁，平均年龄37岁。Letournel-Judet骨折分型[3]：横行伴后壁骨折18例、前柱伴后半横行骨折19例、“T”形骨折11例、双柱骨折10例；伤因：车祸伤38例、高处坠落伤12例、重物压砸伤8例；合并伤：脑外伤4例，休克16例，脊柱、四肢骨折31例，腹腔脏器损伤3例，坐骨神经损伤5例；伴股骨头后脱位14例；所有患者均为新鲜骨折。

1.2 手术方法

1.2.1 初期诊断与处理 患者急诊入院后即行详细的相关体格检查，以明确生命体征及受伤部位；休克患者积极给予抗休克治疗，稳定病情；合并多发伤者请相关科室会诊，对症治疗；拍摄骨盆X线正位片、髂骨斜位片和闭孔斜位片，行CT扫描，必要时行CT三维重建，明确受伤情况及骨折分型。所有患者给予股骨髁上骨牵引，牵引重量约为患者体重的1/6，14例合并股骨头后脱位者经牵引后复位12例，但复位均不稳定。

所有患者符合以下手术适应证：①骨折移位＞3 mm；②CT检查示后壁骨折超过整个后壁的40%；③关节内存在游离骨块；④合并股骨头脱位或半脱位；⑤骨折移位累及髋臼顶。所有患者在完善相关检查、排除手术禁忌证、病情稳定后即行手术治疗，受伤至手术时间2～9 d，平均6.3 d。

1.2.2 手术治疗 患者全身麻醉成功后健侧卧位，先取半俯卧位，行K-L入路，切口从髂后上棘经股骨大转子向股骨远端延长15 cm，逐层切开、劈开臀大肌，注意保护坐骨神经及臀上动脉及神经，切断短外旋肌，暴露患髋后壁及后柱部位，在股骨牵引下用复位钳复位后柱或后壁骨折，克氏针临时固定，透视复位满意后行拉力螺钉固定，再用塑形的保护钢板支撑固定，将重建钢板塑形后放置于髋臼后缘至坐骨结节处，给予螺钉固定。然后再半仰卧位，经透视对前柱不易纠正的移位，或在恢复髋臼完整性过程中具有“承前启后”作用的部位取微创切口，注意保护髂外动静脉及精索。高位前柱骨折用复位钳矫正旋转及重叠移位，经透视复位满意后，髂骨翼处予拉力螺钉固定；低位前柱骨折在患肢牵引下复位，微创插板固定前柱，重建钢板置于髂骨内侧，上端螺钉固定于髂骨臀肌粗隆上，下端螺钉固定于髂耻嵴上，必要时可固定对侧耻骨支。

1.2.3 术后处理 去除骨牵引，负压引流1～2 d，术后3～4 d嘱患者进行下肢肌肉等长收缩练习，配合持续被动功能锻炼，1个月后拄拐非负重行走，复查X线片提示骨折愈合后弃拐行走。

1.2.4 疗效指标 采用Matta标准评定术后骨折复位情况[4]：骨盆X线正位片、髂骨斜位片、闭孔斜位片上骨折移位＜1 mm为解剖复位，＜3 mm为满意复位，＞3mm为不满意复位。术后8个月采用D'Aubigne和Postel标准评估患髋关节功能[5]。记录围手术期及随访期间并发症发生情况。

2 结果

2.1 临床疗效

术后随访9～59个月，平均随访时间28.5个月。各类型骨折复位情况如表1所示，58例患者中解剖复位28例、满意复位23例、不满意复位7例，总体复位满意率为88%。术后8个月患髋关节功能情况：优30例、良18例、可6例、差4例，总体优良率为83%（表1）。典型病例见图1。

2.2 并发症

早期并发症：5例原发性坐骨神经损伤术中探查均未发生断裂，修补后结合药物治疗，1年内4例神经功能完全恢复，1例部分恢复，遗留足下垂畸形；手术牵拉致坐骨神经损伤1例，术后给予营养神经、脱水药物对症治疗，运动功能恢复良好，遗留部分皮肤感觉障碍。深静脉血栓1例，溶栓治疗后痊愈；螺钉误入关节内1例，予二次翻修手术。

远期并发症：异位骨化12例，其中Brooker分级Ⅰ～Ⅱ度7例、Ⅲ度3例、Ⅳ度2例，无一例发生骨不连；中、重度骨关节炎2例，股骨头缺血性坏死1例，后期给予粗通道髓芯减压、同种异体骨移植、关节囊减压术等治疗。

3 讨论

3.1 复杂髋臼骨折的治疗方法

髋臼骨折属于关节内骨折，治疗上要求尽量恢复关节面解剖连续性，重建股骨头与髋臼负重区同心圆关系。应用坚强内固定有望恢复关节稳定性，有利于早期髋关节功能锻炼及远期关节功能的恢复[6]。然而，复杂髋臼骨折多伴有由强大暴力所造成的骨折移位和关节软骨损伤，采用切开复位重建钢板内固定治疗存在创伤大、手术时间长、出血多等问题，加上患者体质差，手术具有极大的风险。

近年来微创技术的发展为复杂髋臼骨折治疗提供了新的选择，其在尽量减轻医源性创伤的同时可获得与传统手术相同或相近的临床效果，降低了患者的致残率和死亡率。Ruchholtz等[7]采取双切口微创入路治疗26例前方髋臼骨折患者，解剖复位20例、满意复位6例，复位质量好，术后软组织并发症风险低；Lin等[8]采用微创复位经皮固定技术治疗老年髋臼骨折患者，避免了长期卧床，降低了术后并发症发生率；Wong等[9]对计算机导航辅助微创经皮拉力螺钉固定治疗骨盆和髋臼骨折患者的临床资料进行回顾性分析，结果表明，该术式提高了螺钉置钉的准确性。

3.2 复杂髋臼骨折的入路选择

髋臼骨折清晰显露的前提是选择理想的手术入路，常用的有后方K-L入路、前方髂腹股沟入路、侧方髂骨入路和前后联合入路等。前方入路可显露前壁、前柱骨折，后方入路可显露后柱、后壁骨折，但单一手术入路均难以完整显露骨折，进而获得解剖复位，而过度的剥离操作也容易造成血管神经损伤。前后联合入路虽然可以广泛、清晰地暴露骨折部位，大大提高骨折解剖复位率，但软组织破坏大，易导致后期发生股骨头缺血性坏死，增加异位骨化及感染风险。

表1 各类型复杂髋臼骨折术后复位及髋关节功能评估结果

图1 后路K-L入路联合前方髂腹股沟微创插板入路治疗复杂髋臼骨折手术前后图片（女，54岁，车祸伤，“T”形骨折）1A术前X线片 1B术前CT三维重建 1C术后10 d患者手术切口外观 1D术后1个月X线片

微创技术治疗复杂髋臼骨折具有其独特优势，而选择合适的微创入路方式，是保证髋臼骨折手术成功的重要环节。目前常用的微创入路有经皮微创螺钉固定、经皮下髂腹股沟微创入路等。研究表明，采用改良髂腹股沟微创入路治疗耻骨支或髋臼前柱骨折，不仅保留了中间窗解剖结构的完整性，而且能够体现微创操作原则，临床效果好[10-12]。苑芳昌等[13]采用微创髂腹股沟小切口联合后路K-L入路治疗19例髋臼双柱骨折，临床优良率为78.9%。本研究采用后路切开复位后壁或后柱，不仅有利于前柱或前壁闭合复位，而且为前路微创切开插板固定创造了条件。对后柱进行复位后，前路微创切口一般选取经牵引透视前柱或前壁仍有移位，且复位后能显著减少骨折不愈合、恢复髋臼解剖序列的枢纽部位，在股骨牵引下有限切开复位前柱或前壁，再行重建钢板螺钉固定，临床优良率为83%。该微创入路的主要优点在于：①是微创理念在手术入路中的具体体现，在达到微创目的的同时实现与前后联合入路异曲同工的效果；②对于髋臼前柱骨折，仅在髂嵴和耻骨联合上2 cm这两处部位取切口，腹股沟区域不予切开显露，重建钢板塑形后经已建立的骨膜下通道置入固定；③减少精索、血管及神经肌肉的医源性损伤；④创伤小、出血量少、手术时间短、软组织损伤轻微；⑤稳定性好，髋臼前路软组织血运破坏少，患者术后可早期行功能锻炼，利于骨折愈合；⑥术后感染及异位骨化等并发症发生率低。

3.3 术中解剖复位与后期髋关节功能恢复

Magu等[14]对26例后壁髋臼骨折患者行切开复位内固定手术治疗，平均（12.92±6.36）年的长期随访研究表明，术后解剖复位患者可获得良好的功能和影像学结果。孙俊英等[15]对98例复杂髋臼骨折手术患者进行分析，结果显示，术中解剖复位与后期髋关节功能的恢复密切相关，而术中骨折解剖复位的程度与术者经验关系密切；李世和等[16]也认为经验丰富与经验欠缺医生在骨折解剖复位效果方面存在显著差异性。本研究58例患者中，依D'Aubigne和Postel标准评估为差的4例患者均为早期病例，术者经验不足是重要原因之一。此外，骨折类型及受伤机制亦是影响复位质量和髋关节功能恢复的主要因素。本研究中横行伴后壁骨折和前柱伴后半横行骨折术复位满意率分别为94%和95%，临床疗效也较好（优良率分别为89%和95%），主要是由于横行骨折复位后，髋臼整体结构相对稳定，有利于对前柱或前壁骨折的复位；双柱骨折治疗效果稍差，缘于该类型骨折前、后柱绝对不稳定，先固定后柱，再采用前路髂腹股沟微创入路操作固定前柱骨折时，对术中复位技术要求高，同时前期手术经验不足，部分患者很难获得前柱解剖复位，故临床治疗效果欠佳。因此完善术前准备、明确骨折类型及分析受伤机制、不断积累和总结手术经验，均有助于提高复位质量，改善髋关节功能。

3.4 手术技巧

①术中股骨牵引易损伤坐骨神经，器械复位易加重骨折段劈裂，故需谨慎操作。②准确判断和纠正骨折的旋转移位，否则很难获得关节面的解剖复位。③仔细检查和处理关节腔的游离骨块，后路操作时可通过向后外牵引查看后壁、后柱骨折及关节面情况，必要时可考虑将股骨头脱位以显露游离骨块；对较大骨块用可吸收钉/拉力钉，也可用钢板跨越固定；对影响关节面力学稳定的关节外骨折块必须予以解剖复位，而对于不影响关节面完整性且复位困难的小骨片可予摘除。④明确骨折复位顺序：先复位柱再复位壁，后壁有压缩骨折者施以撬拨操作，同时植骨以恢复塌陷关节面；对于横行或前柱伴后半横行骨折，一旦后路复位困难，可通过前路有限内口辅助后柱、后壁解剖复位。⑤掌握螺丝钉复位技术：对于臼顶骨折，可用1枚拉力螺钉和1枚钢板固定；复杂骨折可以2枚后柱支持钢板重叠固定，不仅能稳定臼顶，还可固定后柱；以螺钉固定骨折块时可采用预钻孔技术，避免螺钉进入关节内；固定后柱时应将钢板过度塑形，使其与后柱骨面保留2 mm间隙，拧紧螺钉后对前柱骨折会产生加压而不至于分离。⑥微创插板操作时可通过打开内侧窗及外侧窗，利用骨膜剥离器沿髂嵴内板上下切口潜行骨膜下剥离，建立骨膜下“隧道”，以避免神经血管损伤。

3.5 手术注意事项

①后路操作中保持患髋屈膝伸髋，以放松坐骨神经，后上暴露勿伤及坐骨大切迹处臀上血管神经，通过外旋肌群向内后方牵开以保护坐骨神经；②采取绝对的漂浮体位；③变换体位时需确保术野无菌操作；④因手术部位较深，故使用钻头时需小心谨慎，可选用克氏针钻，以防钻头断裂。⑤术中操作要轻柔，减少髂骨骨板剥离，用骨腊封闭骨缝以减少松质骨出血，手术结束后彻底冲洗创口，必要时口服消炎痛等药物，减少异位骨化的发生。

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（本文编辑：白朝晖）

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Reduction and minimally invasive fixation for complex acetabular fracture

MA Fuqiang*,WANG Aiguo,BAI Yu,LI Xinghua,LI Xiang.*Foot and Ankle Surgery,Zhengzhou Orthopedics Hospital,Zhengzhou,Henan 450000,China

WANG Aiguo,E-mail:wag0726@163.com

ObjectiveTo explore the methods of reduction and minimally invasive fixation,and to evaluate the therapeutic effect of minimally invasive fixation technique.MethodsA total of 58 patients with complex acetabular fractures,including 18 of transverse and posterior wall fracture,19 of anterior column and posterior hemi-transverse fracture,11 of T-shape fracture and 10 of both-column fracture,were treated surgically in Zhengzhou Orthopedics Hospital from March 2011 to June 2015.They all underwent acetabular reconstruction plate and screw fixation through posterior K-L approach combined with anterior ilioinguinal minimally invasive inserting plate approach.ResultsAll patients were followed up for 9 to 59 months,with an average time of 28.5 months.Reduction of fracture was evaluated according to Matta clinical outcome criteria,anatomical reduction was obtained in 28 cases,satisfactory reduction in 23,and unsatisfactory reduction in 7 cases,with the totalsatisfactory reduction rate of 88%.At 8 months after the operation,hip function was evaluated by D'Aubigne and Postel criteria,there were excellent in 30 cases,good in 18,fair in 6 and poor in 4 cases,with the total excellent and good rate of 83%.Long-term complications were as follows,heterotopic ossification in 12 cases(7 of Brooker gradeⅠ-Ⅱ,3 of gradeⅢ,and 2 of gradeⅣ)without bone nonunion,osteoarthritis in 2 cases and avascular necrosis of femoral head in 1 case.ConclusionReduction and fixation through posterior K-L approach combined with anterior ilioinguinal minimally invasive inserting plate approach is a feasible method,with the advantages of less trauma,simple procedures and satisfactory curative effect.

Hip fractures;Fracture fixation,internal;Surgical procedures,minimally invasive;Bone plates;Bone screws;Fracture reduction;Operative approaches

R683.42，R687.32 < class="emphasis_bold">文献标识码：A

A < class="emphasis_bold">文章编号：1674-666X(2017)02-069-06

1674-666X(2017)02-069-06

2017-01-15；

2017-03-01）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.02.001

郑州市普通科技公关计划项目（20140498）

450000郑州市骨科医院足踝外科（马富强，王爱国），颈肩腰腿痛科（白玉），下肢骨科（李兴华），微创骨科（李翔）

王爱国，E-mail：wag0726@163.com