HIV/AIDS患者骨科术式、操作方法及防护策略探讨

彭 洪，冯 涛，陈志刚，郭丽琼，李宝金

HIV/AIDS患者骨科术式、操作方法及防护策略探讨

彭 洪，冯 涛，陈志刚，郭丽琼，李宝金

目的探讨HIV/AIDS患者骨科手术方式、操作方法及防护策略，减少手术对机体功能的干扰，降低医务人员发生职业暴露的风险。方法收集2011年9月至2016年11月广州市第八人民医院收治的110例（112次）HIV/AIDS骨科手术患者的临床资料，总结其骨科术式、操作方法及防护策略，观察患者术后HIV/AIDS疾病进展、疼痛症状改善及骨科病情恢复状况，记录术后并发症及医务人员职业暴露发生情况。结果骨科手术术程顺利，术后未有切口感染，也未出现机会性感染和/或恶性肿瘤加重扩散及脏器功能障碍改变，未有医务人员发生职业暴露，术后视觉模拟量表评分较术前明显改善（P＜0.05），随访结果表明骨科病情预后良好。结论通过做好术前准备和评估，遵循精准定位、微创切口、规范化操作的手术原则，强调手术操作习惯的改变以及建立职业暴露防护措施，HIV/AIDS骨科手术患者可获得满意的临床疗效，同时起到减少手术并发症、降低职业暴露发生率的作用。

获得性免疫缺陷综合征；HIV感染；骨科手术；外科手术，微创性；手术期间；手术后期间；预防和控制；医务人员；职业暴露；手术后并发症；预后

人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染/获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者机体免疫功能低下，特别是WHO临床Ⅲ～Ⅳ期患者，伴发各种机会性感染和/或恶性肿瘤，机体功能异常，外科干预常导致病情进一步恶化，预后不良。本研究收集2011年9月至2016年11月我科110例（112次）HIV/AIDS骨科手术患者的临床资料，从HIV/AIDS患者骨科术式、操作方法及防护策略角度进行分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者男99例，女11例。年龄23～76岁，平均年龄46.1岁。按WHO临床分期，Ⅱ期65例、Ⅲ期43例、Ⅳ期2例。其中各类骨折88例。伤因：摔伤27例、车祸伤61例；骨折部位：四肢骨折78例（股骨27例、胫腓骨骨折41例、肱骨3例、尺桡骨7例）；胸腰椎骨折7例（爆裂性骨折2例，椎管内骨碎块损伤脊髓神经合并截瘫，肌力0～Ⅲ级；单纯压缩性骨折5例，无神经损伤）；骨盆骨折5例，均有骶髂关节、耻骨、髋臼、髂骨翼骨折，其中1例患者伴有双侧骶髂关节骨折脱位、耻骨上下支骨折并休克。单发性骨折86例；多发性骨折2例，为腰椎骨折合并股骨、胫腓骨骨折。另有股骨头缺血性坏死16例、脊柱结核并椎旁脓肿6例，患者均有疼痛和畸形表现。本组病例经门诊或住院确诊，均有HIV/AIDS抗病毒治疗史。

1.2 术前准备

1.2.1 完善骨科常规检查、HIV相关检测及病情评估 做好骨科术前常规检查。完善HIV/AIDS患者特殊检查，主要包括流行病史和实验室HIV抗体初筛和确认试验、CD4细胞计数、CD4/CD8比值及病毒载量（HIV-RNA）检查；感染患者需行感染物涂片、染色和/或培养、药敏检查；伴恶性肿瘤（尤其是卡波氏肉瘤、淋巴瘤）者行血液学相关抗原检验；必要时作相关部位CT或MRI检查，确定临床分期，正确评估病情。

1.2.2 药物治疗 术前、术后由艾滋病专科（感染科）医师指导进行抗感染、抗HIV等治疗。颅脑、肺、肠道和泌尿系等部位发生细菌性感染者根据细菌学培养及药敏试验结果选择二联抗生素；真菌感染选择氟康唑、二性霉素治疗；结核菌感染应用异烟肼、吡嗪酰胺口服，短期内可加用链霉素、利福平；同时进行高效抗逆转录病毒治疗。纠正贫血、肝肾功能异常，维持水电解质和酸碱平衡，酌情静脉输注复方氨基酸、白蛋白和脂肪乳液等，改善营养状况。

1.2.3 手术准备 强调手术设备的定位摆放，并为患者选择合适的体位；术者穿戴防护衣、防护眼镜、面罩及双层手套等。

1.3 手术方式和操作方法

鉴于病情的特殊性，HIV/AIDS患者手术方式的选择和操作方法的应用均有别于常规骨科手术方式。总体而言，需要遵循精准定位、微创切口、规范化操作的手术原则，以预防切口感染等并发症的发生，防止职业暴露。

1.3.1 手术方式和内固定材料 112例次骨科手术全部在C型臂X线机透视下，完成经皮置钉或小切口、胸腰部精准切口等入路的精确定位。具体手术方式见表1。

1.3.1.1 四肢骨折 股骨颈骨折患者于透视下先行牵引复位，后采取经皮空心加压螺钉固定，未加用血管植入或带肌骨瓣植入，也未应用滑动加压内固定系统；对Ⅳ期HIV/AIDS并股骨骨折患者，仅行胫骨结节牵引加小夹板外固定。股骨干、胫骨、肱骨等四肢骨折多使用外固定器或小切口髓内钉固定；尺桡骨双骨折中尺骨干经尺骨鹰嘴置髓内克氏针，桡骨干小切口放置钢板固定；髁间骨折均采用空心拉力螺钉加外固定器。

1.3.1.2 胸腰椎骨折 单纯性压缩性胸腰椎骨折患者应用经皮微创椎弓根钉棒系统固定；爆裂性骨折合并截瘫患者先行后路切开椎管减压、神经补片修复破损硬脊膜、椎弓根钉棒固定，再用自体棘突、椎板骨加同种异体骨混合植骨。

1.3.1.3 骨盆骨折 3例同侧骶髂关节、耻骨、髂骨骨折行经皮置空心拉力螺钉固定骶髂关节，再用外固定器复位固定髂骨、耻骨骨折；1例双侧耻骨上下支并髂骨翼骨折患者仅行外固定器固定；另1例双侧骶髂部骨折脱位和双侧耻骨骨折病例，先纠正失血性休克和贫血，然后再行手术，一侧骶髂关节行经皮空心拉力螺钉固定，双侧髂骨翼以外固定器固定。

1.3.1.4 股骨头坏死 采用小切口生物型双动极单髋或全髋关节置换术，可节省骨水泥调和及置入时间，避免骨水泥副作用。

1.3.1.5 脊柱结核 术前准确划定切口线；结核病灶清除后以钛笼、钢板固定，再植入同种异体骨，不再增加取骨切口。

1.3.2 操作方法

1.3.2.1 消毒、止血、缝合、冲洗等常规操作 采用碘酒、酒精消毒皮肤，不用碘伏，切口铺保护膜；术中尽量使用双极电凝止血，减少缝线打结产生的异物，骨蜡止血时不可用手指抹压，可借助神经剥离子等器械按压止血；实行一针一线打结或缝合；脓肿部位应用脉冲冲洗器彻底冲洗，防止液体飞溅。术者需改变在胸前和手术单上擦拭手套上血迹的习惯，应用单独的棉垫予以擦除血迹；不可双手插入胸前套中休息。

1.3.2.2 手术器械传递方法 与传统方法不同，强调医务人员四目以对、直视下传递器械，锐器则借助弯盘间接传递；刀片、缝针、螺钉等锐器不可用手直接接触，需借助止血钳配合。

表1 HIV/AIDS患者骨科手术方式一览表

1.3.2.3 骨科手术相关操作 术中清理骨碎片、了解螺钉长度和位置时，应用透视机确认，不能以手触摸，防止骨折断端或螺钉尖端刺伤双手；采用摆锯替代线锯、磨钻替代骨锉的方法，避免手套破损，截骨面也比较准确平整，同时缩短操作时间；电钻宜装保护套，不但可防止血液飞溅，还可减少患者软组织损害以及钻头断裂的机会[1]。

1.4 术后处理

术后入住感染外科病房，均采用二联抗生素防治感染；重症患者实行专人一对一的密切观测、护理和骨科功能锻炼指导；同时辅以心理治疗，为患者树立战胜疾病的信心，协助感染科医师继续进行抗病毒治疗。

1.5 观察指标

采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评估术后患者疼痛症状改善情况[2]，观察围手术期并发症，记录医务人员职业暴露发生率，随访期间评估骨科病情恢复情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，手术前后VAS评分比较采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术后各类切口均无感染，未出现机会性感染或/和恶性肿瘤加重扩散，无手术相关并发症发生，未有肝肾功能障碍加重改变，血常规、CD4细胞计数亦无明显改变。无一例医务人员发生职业暴露。术后7 d患者VAS评分为（4.1±1.2）分，明显优于术前的（7.6±1.3）分，手术前后比较，差异有统计学意义（t=15.302，P=0.001）。

所有患者获随访3～24个月，平均14个月。随访期间2例临床Ⅳ期股骨骨折患者死于艾滋病；四肢骨折患者均获骨性愈合；胸腰椎压缩性骨折患者术后3个月活动恢复正常，1例腰椎爆裂性骨折病例术后肌力逐步恢复，3个月可系腰带行走，另1例截瘫未好转，但能于床上自行坐起活动；骨盆骨折患者术后7 d可自行床上翻身活动，3个月后可下床借助行走器行走；股骨头坏死患者术后3个月11例行走自如、5例能拄单拐行走；胸腰椎结核患者随访2年未见结核复发和内固定物松动，可自由行走。

3 讨论

在英美等许多国家，HIV/AIDS患者一般由综合医院收治，优点在于学科齐全、器械完备，可以开展各种专科手术，不足是缺乏艾滋病相关疾病的治疗经验，术后感染并发症明显增多，病死率高[3]。目前，我国HIV/AIDS患者主要是集中在传染病专科医院治疗，此类患者的免疫系统遭到破坏，手术干预对机体的影响不同于一般患者，如不采取针对性预防措施，手术效果堪虞[4-5]。

3.1 做好术前准备和评估，明确手术时机和手术适应证

抗病毒治疗时间、病毒载量、CD4细胞计数等是术前重要的评估指标；对患者营养及主要脏器功能状况的评估也必不可少。基于这些指标，HIV/AIDS患者接受相应的抗HIV、抗感染及营养支持等药物治疗[6-7]，增强对骨科手术的耐受能力。此外，考虑到患者可能因脑细胞损害而存在认知障碍[8]，骨科医生应与感染科医生充分协作，加强医患沟通，提高患者对手术的心理承受力。

对于WHO临床Ⅰ～Ⅱ期患者，可按骨科常规手术适应证处理；Ⅲ期患者待机会性感染基本控制、主要脏器功能基本正常后方可手术；Ⅳ期骨折患者因器官功能衰竭，大手术死亡率较高，故建议采取骨牵引、石膏、小夹板等简易治疗方式。急诊手术病例可先行骨牵引、石膏外固定，血管出血可缝扎止血，待条件许可时择期手术。

3.2 选择合适的手术方式，提高手术疗效

3.2.1 手术原则 HIV/AIDS患者免疫力低下甚至丧失，合并机会性感染的风险较高。较大切口，较多、较复杂的内固定物容易造成切口感染，对机体生理功能的干扰也较大，不利于骨愈合。因此，在遵循骨科手术基本原则的前提下，手术宜采用微创、精准切口，固定物倾向于选用简单有效的固定器材[9]。

3.2.2 C型臂X线机定位操作 配备一名专业技术人员操控C型臂X线机，根据手术部位预先调整好各项参数。手术开始时先放置一枚克氏针于相应切口的皮肤表面，X线定位后由术者以划线笔精确标定切口部位和长度；术中由专业技术人员调节手术台及X线机位置，以取得较为理想的照射角度和部位，获得满意图像。

3.2.3 手术方式和固定器械的选择 遵循上述HIV/ AIDS骨科手术原则，根据WHO临床分期、骨折部位、严重程度、合并症等确定手术方式，制定个性化手术方案。

对于四肢骨折而言，总的原则是在强调功能复位的同时尽可能实现解剖复位，便于早期功能锻炼。此外，尽量不采取切口较大的钢板，以减轻软组织损伤，利于愈合。具体来说，四肢骨干骨折如为横形或短斜形骨折，手法复位后可选用外固定器，长斜形或粉碎性骨折则应用交锁髓内钉固定；髁间骨折先手法复位、克氏针固定，在此针导向下旋入空心拉力螺钉，再拔除克氏针；前臂双骨折可用钢板分别固定或尺、桡骨均用髓内针固定，也可行尺骨外固定器、桡骨钢板固定。

股骨颈骨折手术治疗方法较多，如鹅头钉、带血运的肌骨瓣或髋关节置换等，但空心加压螺钉操作较简便，损伤较轻微，患者术后可早期活动；骨盆骨折使用外固定器及空心钉也是基于此原因。胸腰椎骨折为不稳定型骨折，不建议采取保守治疗。股骨头坏死病例均为FloridⅢ、Ⅳ期，故未采取股骨头颈髓芯减压、血管植入术等，均行单髋或全髋关节置换术。胸腰椎结核均有椎体破坏、椎旁结核性脓肿形成，甚至部分突入椎管压迫硬脊膜，需采取病灶清除、植骨、内固定术。

3.3 强调手术操作习惯的改变，预防职业暴露

预防职业暴露、保证安全操作是HIV/AIDS患者骨科手术获得成功的前提条件[10-11]。骨科手术中使用锐器较多，需要处理坚硬且锐利的骨质，术者在穿戴防护面具、防护服和双层手套的情况下进行手术，比较费时费力，刮破手套、刺伤手指情况时有发生，是职业暴露的主要原因[12-13]。张友平等[14]调查发现，术中污染锐器伤例次发生率为4.67%，提示术者需重视术中操作习惯的改善。在手术操作全过程中，需重点强调以下几点：

3.3.1 术前准备 ①注重麻醉机、透视机、骨科动力系统等设备的定位摆放，以及对患者合适体位的选择，尽量减少术中翻动患者及医务人员走动，利于术者的操作和相互配合，节省手术时间。②术者需穿戴防护衣、防护眼镜、面罩及双层手套等，这对手术操作进程有一定的影响，应作好适应性训练，提高手术精准度，减少操作失误，做到安全有序。③术前讨论时对每一病例均提出职业暴露可能出现的关键操作点和时段，并提出防范方法[15]。

3.3.2 术中操作 ①充分了解消毒、止血、缝合、冲洗等常规操作的注意事项；②改变手术器械传递的传统习惯；③掌握避免骨科相关操作职业暴露的手术技巧；④克服畏惧职业暴露的心理，保持呼吸平顺，避免防护眼镜上产生雾气而影响术野。⑤一旦发生职业暴露，需根据职业暴露防护措施，立即对暴露部位进行有效消毒处理，同时登记报告，进行实验室检查和药物治疗，以避免医务人员发生感染[16]。

3.3.3 术后处理 医务人员按传染病脱衣程序脱衣，患者使用过的医疗器械、敷料、单巾由医院感染质控科组织专业人员统一收集和分别处理，这也是预防职业暴露的重要步骤。

3.3.4 其他职业暴露相关处理 根据《艾滋病病毒职业暴露应急预案》及本医院制定的职业暴露防护具体措施[17]，其他处理方案还包括：①患者血液或体液沾染眼、口、鼻部时，应用大量生理盐水反复冲洗黏膜。②局部皮肤污染用肥皂液和流动的清水清洗。③有伤口时轻柔挤压伤处，尽可能挤出血液，再用肥皂液和流动清水冲洗伤口；以75%酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理；手指针剌伤口经清洗后还可插入瓶装0.5%碘伏中浸泡2 h。口服用药方案：①方案一：齐多拉米双夫定0.45 g，2次/d，连用28 d；②方案二：替诺福韦0.3 g+拉米夫定0.3 g，1次/d，连用28 d；③尽可能在2 h内进行预防性用药，最好不超过24 h，但即使超过24 h，也建议实施预防性用药。

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Operative options,surgical approaches and protection strategies for orthopedic patients with HIV/ AIDS

PENG Hong,FENG Tao,CHEN Zhigang,GUO Liqiong,LI Baojin.Department of OrthopaedicsⅡ, Guangzhou Eighth People's Hospital,Guangzhou,Guangdong 510440,China

ObjectiveTo investigate the operative options,surgical approaches and protection strategies for orthopedic patients with HIV/AIDS,so as to reduce the surgical interference to body functions,and to lower the risks of occupational exposure in medical staff.MethodsClinical data of 110(112 times)orthopedic patients with HIV/AIDS who treated in Guangzhou Eighth People's Hospital from September 2011 to November 2016 were collected,the operative options,surgicalapproachesand protection strategieswere summarized, postoperative HIV/AIDS progression,improvement of pain symptom,relief of orthopedic diseases were observed, postoperative complications and incidence of occupationalexposure in medicalstaff were recorded simultaneously.ResultsAll patients underwent orthopedic surgeries smoothly.No surgical site infection,no progression of opportunistic infection and/or malignant tumor or deteriorated organ dysfunction had happened,also,there was no occupational exposure found in the study.Postoperative visual analogue scale scores were improved compared with preoperative ones（P<0.05）,and the follow-up results showed good prognosis of orthopedic diseases.ConclusionsOrthopedic patients with HIV/AIDS could obtain satisfactory efficacy with less surgical complications and lower incidence of occupational exposure through the following strategies,careful preoperative preparation and evaluation,strict abidance of surgical principles of precise positioning,minimally invasive incision and standard operating,main emphasis on changes of operating habits,as well as the establishment of protection measures for occupational exposure.

Acquired immunodeficiency syndrome;HIV infections;Orthopedic surgery;Surgical procedures,minimally invasive;Intraoperative period;Postoperative period;Prevention and control;Medical staff;Occupational exposure;Postoperative complications;Prognosis

R512.91，R687 < class="emphasis_bold">文献标识码：A

A < class="emphasis_bold">文章编号：1674-666X(2017)02-086-06

1674-666X(2017)02-086-06

2017-02-23；

2017-03-10）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.02.004

510440广州市第八人民医院骨二科E-mail：ph80215@sina.com