氨甲环酸对老年股骨颈骨折半髋关节置换术患者围手术期失血量与输血率的影响

彭 浩，梁 笃，李保林

短篇论著

氨甲环酸对老年股骨颈骨折半髋关节置换术患者围手术期失血量与输血率的影响

彭 浩，梁 笃，李保林

目的探讨氨甲环酸对老年股骨颈骨折半髋关节置换术患者围手术期失血量及输血率的影响。方法将2014年8月至2017年1月广州市正骨医院收治的120例行半髋关节置换术的老年股骨颈骨折患者纳入研究。采用随机数字表法将患者分成试验组与对照组，每组60例，试验组术前静滴氨甲环酸，对照组术前予同剂量生理盐水。记录两组患者围手术期总失血量、术后引流量、输血率及并发症发生情况并进行比较。结果试验组和对照组患者围手术期总失血量、术后引流量分别为（827±72）mL、（301±93）mL和（1210±110）mL、（591±102）mL，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组输血率明显低于对照组（P＜0.05）；但两组平均输血量及并发症发生率并无明显差异（P＞0.05）。结论对于老年股骨颈骨折半髋关节置换术患者，应用氨甲环酸可有效减少围手术期失血量，降低输血率，且不会增加术后血栓发生率，值得临床推广应用。

氨甲环酸；股骨颈骨折；关节成形术，置换，髋；失血，手术；输血；老年人

半髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的常用术式，具有手术时间短、出血少、术后脱位率低等特点。老年股骨颈骨折患者围手术期可出现隐性失血，输血风险高，对失血耐受性差，因此合理减少围术期失血量，降低输血几率，是提高手术成功率、改善临床效果的重要环节[1]。氨甲环酸目前被初步认定可减少关节置换手术患者的失血量，降低输血率，且不会导致患者血栓发生率的增加[2]。本研究前瞻性分析氨甲环酸对老年股骨颈骨折半髋关节置换术患者围手术期失血量、输血率的影响，旨在为此类患者的出血管理提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥65岁；②股骨颈骨折发生时间在48 h内，骨折类型为GardenⅢ/Ⅳ型[3]；③拟行半髋关节置换术；④患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①贫血患者；②凝血功能异常者；③有血栓形成或心脑血管病史者；④氨甲环酸过敏者；⑤对低分子肝素耐受差或使用禁忌者。

2014年8月至2017年1月广州市正骨医院收治、符合病例选择标准的患者共120例，其中男68例，女52例；年龄66～88岁，平均年龄（72±4）岁。骨折Garden分型：Ⅲ型62例、Ⅳ型58例。根据计算机生成的随机数字表随机将患者分入试验组和对照组，每组60例，两组患者年龄、性别、骨折类型及术前血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平等一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性，见表1。

1.2 术前处理

试验组患者于术前1 h麻醉诱导的同时，将氨甲环酸以10 mg/kg加入100 mL生理盐水中稀释并静注，30 min后开始手术。对照组患者术前1 h使用同等剂量的生理盐水静注。

1.3 手术方法

两组患者均由同一医师行半髋关节置换术。患者健侧卧位，连续硬膜外麻醉，以大转子尖端为中心点，沿臀大肌纤维作一6～1l cm斜向切口，切开后关节囊及外旋肌肉群，露出小转子，于股骨颈处截骨后取出股骨头。常规修补关节囊，植入生物型双极股骨头假体后复位，修补外旋肌群和关节囊。术中常规放置引流管，监控两组患者Hb水平，当Hb水平低于100 g/L时即输入红细胞悬液，Hb每降低10 g/L输入2 U红细胞悬液。

1.4 术后处理

术后24 h内拔除引流管，两组均采用低分子肝素抗凝治疗，术后1～3 d用药剂量为381 U/kg，术后4 d改为571 U/kg，每日1次，持续用药10～14 d。采用Cell Saver 5自体血液回收机进行清洗式血液回收，血液清洗后立即回输；Hb＜70 g/L时静脉输注异体血，严格监控各项血象指标。

1.5 观察指标

记录两组患者的手术时间，观察手术前后Hb水平、围手术期总失血量和术后引流量，记录输血率、输血量、并发症及不良反应发生情况。其中总失血量按Mercuriali's计算法评估：失血量=BV×（Hctpreop－ Hctday5postop）+Vt，其中BV为血容量，Hctpreop、Hctday5postop分别为术前和术后第5天血细胞比容，Vt为红细胞输入量（单位为mL）[4]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验。计数资料以例或率表示，采用χ2检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

如表2所示，两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。试验组围手术期总失血量、术后引流量及输血率均低于对照组（P＜0.05），但两组平均输血量、术后Hb水平、并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不良反应：试验组出现一过性视力模糊3例、头晕头痛1例、恶心2例，后均自行缓解。

3 讨论

股骨颈骨折是老年骨折的常见类型，发病率较高。半髋关节置换术的目的在于使患者早期离床，恢复生活活动能力，降低褥疮、泌尿系感染等并发症发生率及死亡率[5]。但就老年患者而言，隐性失血可导致术后贫血，影响功能恢复；对于Hb值低于一定水平的患者，临床上还需输血治疗，由此带来的输血相关风险也较大；加之骨折创伤引起的纤溶亢进，为老年股骨颈骨折的手术治疗带来了挑战[1]。采取抑制纤溶、减少失血等预防措施，强化出血管理，对于保障围手术期安全、缩短患者康复时间意义重大。

表1 两组患者术前一般资料比较（x-±s，n=60）

表2 两组患者围手术期观察指标比较（x-±s，n=60）

3.1 股骨颈骨折手术失血的原因

围手术期总失血量包含显性失血量和隐性失血量。术中止血不彻底、不完善，小血管断端痉挛及血凝块覆盖，创面出血虽暂时停止但部分出血点仍被遗漏等均为手术失血的常见原因。而隐性失血的原因目前并不明确，多认为是由于骨折创伤造成血液外渗进入组织间隙，或是溶血造成的Hb丢失所致[6]。患者年龄、骨折类型、骨折部位、手术方式、抗凝药物的使用、自体血回输、术后引流等因素均会影响隐性失血量[7]。高明等[8]认为骨折移位程度越大，术前隐性失血量越多；而围手术期显性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量及总失血量与手术方式有关，接受关节置换病例的失血量明显增多。危杰等[9]对128例行不同术式的髋部骨折患者失血情况进行评估后发现，在术后隐性失血量方面，股骨颈骨折全髋置换术＞股骨转子间骨折髓内钉固定术＞股骨颈骨折半髋关节置换术＞股骨颈骨折空心钉固定术。

3.2 氨甲环酸在股骨颈骨折手术失血量方面的作用

氨甲环酸是一种人工合成的抗纤溶药物，能够与纤溶酶原上的赖氨酸结合位点产生竞争性结合，从而抑制纤溶酶原向纤溶酶激活，阻止纤维蛋白降解，提高凝血斑块稳定性，达到止血作用[2,10]。氨甲环酸在髋部骨折手术中的应用较为广泛，能够显著提高手术安全性，降低术中和术后失血量。董峰等[11]应用氨甲环酸治疗老年股骨颈骨折全髋置换术患者围手术期失血，结果表明，氨甲环酸能显著减少总失血量及隐性失血量，同时并不增加血栓形成几率。赵良军等[12]发现髋关节周围局部应用氨甲环酸的患者术后总失血量、隐性失血量、患肢大腿周径均低于未使用的患者，且静脉血栓发生情况并无区别。

氨甲环酸的最佳使用时间与使用方式目前也存有争议。有研究报道术前0.5 h联合术后3 h使用对减少隐性失血量效果优于单独术前0.5 h使用[13]，也有学者认为术前1 h单次使用效果更佳[14]；Alshryda等[15]则认为氨甲环酸局部给药的止血效果优于静脉注射。我们的观点是，术后0.5～1 h使用氨甲环酸均可获得理想效果，但需针对患者的具体病情制定个性化给药方案。

本研究结果提示，试验组围手术期总失血量、术后引流量低于对照组，但两组术后Hb水平相似。推测可能是由于氨甲环酸与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位强烈吸附，阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而明显抑制了由纤溶酶导致的纤维蛋白分解；另外，血清中巨球蛋白等抗纤溶酶的存在增强了氨甲环酸的抗纤溶作用，降低了出血倾向及失血风险。本研究中试验组输血率低于对照组，但两组平均输血量却无明显差异，考虑输血率的降低很大程度与应用氨甲环酸后失血量减少有关。3.3应用氨甲环酸的安全性

氨甲环酸对术后并发症的影响以及氨甲环酸本身的副作用也会影响药物的选择。本研究结果显示，两组患者术后并发症发生率差异并不明显，应用氨甲环酸并未增加患者的伤口感染率及术后静脉血栓发生率，安全性良好。试验组术后出现3例一过性视力模糊、1例头晕头痛、2例恶心，均自行缓解。这些现象可能是由于滴注速度过快造成的，减慢滴注速度有助于降低副作用发生率；围手术期失血及术后疼痛感觉亦会令患者产生应激反应，导致头晕恶心等症状，但很快均能自行恢复。

[1]陶涛,张云坤,翁益平.老年股骨颈骨折患者围术期隐性失血的研究[J].实用临床医药杂志,2016,20(9):183-184.

[2]王浩洋,康鹏德,裴福兴,等.氨甲环酸减少全髋关节置换术围手术期失血的有效性及安全性研究[J].中国骨与关节杂志,2015,4(8):649-654.

[3]Garden RS.Low-angle fixation in fractures of the femoral neck[J].J Bone Joint Surgery Br,1960,43(4):647-663.

[4]Mercuriali F,Inghilleri G.Proposal of an algorithm to help the choice of the best transfusion strategy[J].Curr Med Res Opin,1996,13(8):465-478.

[5]高明堂,蒋电明.髋关节置换术治疗中老年股骨颈骨折的疗效比较[J].创伤外科杂志,2008,10(1):35-37.

[6]何久盛,杨成刚,张国鑫,等.老年髋部骨折围手术期失血量的临床观察[J].中华损伤与修复杂志:电子版,2014,9(4): 48-51.

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[8]高明,王海滨,王军,等.移位程度及手术方式对股骨颈骨折围手术期失血量的影响[J].中华骨科杂志,2016,36(3): 162-167.

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[12]赵良军,劳山,赵劲民,等.局部应用氨甲环酸对全髋关节置换术围手术期隐性失血的影响[J].中华创伤骨科杂志, 2016,18(11):945-949.

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[14]傅峥,张健.氨甲环酸使用时间与全髋关节置换术隐性失血的临床研究[J].中华创伤杂志,2013,29(6):541-544.

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R687.42，R619.1 < class="emphasis_bold">文献标识码：B

B < class="emphasis_bold">文章编号：1674-666X(2017)02-104-04

1674-666X(2017)02-104-04

2017-02-17；

2017-03-14）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.02.007

广州市医药卫生科技项目（2015A012010011）

510545广州市正骨医院骨伤六科

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