下颌低位阻生智齿拔除过程中的“四个预防性”

陈瑶（北京怀柔医院口腔科，北京 101400）

下颌低位阻生智齿拔除过程中的“四个预防性”

陈瑶
（北京怀柔医院口腔科，北京 101400）

目的 探讨拔除下颌低位阻生智齿时采用“四个预防性”的手术方法、注意事项及临床效果。方法 随机选择300例需行下颌低位阻生智齿拔除术的患者，根据患者的临床情况，下颌阻滞加局部麻醉下采用”预防性切开，预防性去骨，预防性增隙及预防性劈开”的“四个预防性”方法拔除。结果 所有患者阻生智齿都完全拔除，均痊愈，术中及术后并发症少。结论 下颌阻生智齿拔除术是较为复杂的牙槽外科手术，术中采用“四个预防性”的拔除方法，灵活运用，做好防治对策可有效减少下颌阻生智齿拔除术中术后并发症的发生，是成功实施下颌低位阻生智齿拔除术的关键。

下颌低位阻生智齿；牙槽外科；四个预防性

第三磨牙俗称智齿，临床上萌出率约为55%，阻生和错位约占44%，其中下颌阻生智齿的数量约为上颌的2.5倍［1-2］。下颌低位阻生智齿拔除是临床工作中比较困难的手术，术中出血多、创伤大、手术时间长、邻牙松动、根折、舌侧骨板骨折、牙龈撕裂等并发症较多，术后容易出现疼痛、张口受限、干槽症等并发症[3]。本研究自2010年以来，选出曾接诊并拔除的下颌低位阻生智齿300例，术中严格并灵活应用“四个预防性”的手术方法，愈后良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年1月～2016年6月北京怀柔医院收治的300例下颌低位阻生智齿。病例资料，男128例，女172例，年龄18～56岁。平均（36±4）岁。其中左侧下颌低位阻生166例，右侧下颌低位阻生134例。下颌低位阻生智齿的诊断标准：智齿的最高部位低于第二磨牙颈部者为低位阻生。其中120例为近中阻生，垂直阻生96例，60例为颊侧阻生，20例为舌侧阻生，4例为远中阻生。

1.2 手术器械 口镜、镊子、探针、牙龈分离器、牙挺、下颌牙根钳、骨凿、分牙凿，刮匙、小拉钩、吸唾器、骨膜剥离器、45°仰角手机、长裂钻及球钻、刀柄、刀片、缝合线及无菌手术包、生理盐水、注射器5 mL及20 mL各1支、麻药。

1.3 手术方法

1.3.1 拔牙术前准备 仔细询问病史，排除拔牙禁忌症，向患者告知手术风险并签订手术知情同意书，下牙槽神经阻滞麻醉。

1.3.2 预防性切开 经口内以及口外消毒铺巾后，做两个切口：（1）从第二磨牙牙龈沟直达第一磨牙中部；（2）从第二磨牙远中颊侧以45°，向后直达下颌升支颊侧。注意该切口一定略偏颊侧减少出血，使用骨膜分离器仔细地翻开患牙颊侧粘骨膜瓣，操作过程中需防止黏骨膜瓣穿孔，动作要轻柔，保护黏骨膜瓣。舌侧黏骨膜瓣内有舌神经，应该从内斜线处翻开，最好用压舌板保护舌神经损伤。

1.3.3 预防性去骨 因下颌低位阻生智齿牙冠可能全部或大部分埋伏于下颌骨内，要安全有效的拔出，去除牙冠周围的骨质是必不可少的步骤，通常有3种方法。

（1）传统的去骨法（凿劈法）：需要用骨凿及榔头配合，以较大的力量进行敲击，去除覆盖于牙冠周围的骨质，暴露牙冠。

（2）反角高速涡轮机+长裂钻去骨法：根据影像学，用反角高速涡轮机配合专用长裂钻在需要去骨的位置磨出相应的线，深度达到牙面，然后在磨出的两条标志线之间磨除骨质，以此方法逐渐磨除覆盖牙冠周围的骨质，去除颊侧及远中骨阻力，最大限度显露阻生齿牙冠牙颈部位置。

（3）反角高速涡轮机+长裂钻配合凿劈法：因下颌低位阻生智齿位置较深且受第二磨牙的阻挡，以及软组织的影响，反角高速涡轮机+长裂钻在口内活动受限，必要时配合骨凿去骨效果较好。在应用高速涡轮机磨出相应的标志线后，以骨凿去除两条线之间的骨质，切忌暴力。

1.3.4 预防性增隙 预防性增隙是将牙槽骨压迫推移使其骨密度增加从而使骨阻力去除获得牙冠移动的空间，邻牙阻力的去除强调远中足够间隙，使得智齿向远中有一定程度的退让，并且缩短了患牙的旋转半径，牙齿向后或向舌侧整体旋转竖起即可摆脱邻牙的束缚。通常有以下几种方法。

（1）牙挺锤击增隙：在预防性去骨，充分暴露下颌低位阻生智齿牙冠后，牙挺置于智齿颊侧及远中与牙槽骨间隙处，用骨锤连续轻轻敲击，使智齿与牙槽骨间隙增大，于智齿颊侧及远中增隙可去除或减少根部和冠部骨阻力，同时使“后推”智齿以解除邻牙阻力。

（2）高速涡轮手机增隙：首先常规切开牙龈、翻瓣，显露阻生智齿颊侧及远中骨面，将直机头大球钻置于牙颈部牙槽嵴表面紧贴牙体钻磨去骨，在牙体颊侧和远中与牙槽骨之间形成一深窄的环绕牙体的环形间隙，深度以达到牙颈部下方，根长1/2为准。此间隙的形成既消除了牙槽骨对阻生智齿的扣锁状态，也为插入牙挺开辟了位置；既消除了骨阻力，又无须过多地凿除硬骨板，实际起到了“增隙”的作用。

（3）舌侧牙周增隙：其理由是舌侧骨板薄，用半月状骨凿刃楔入舌侧间隙后仅需轻力锤击即可迅速增隙，很易挫断阻生牙舌侧牙周韧带，牙槽窝迅速得到增大。随后再作颊侧远中牙周增隙挫断该侧牙周韧带，此时用牙挺从颊侧进挺取出牙冠近中部分，以避免后续撬取操作（取出阻生牙远中部分）对邻牙的创伤。然后再沿颊侧远中牙周间隙进挺，向舌侧撬取阻生牙，让其偏舌侧旋转向上而出牙槽。如果未先作舌侧牙周增隙以使阻生牙舌侧根面与舌侧骨板完全分离，就作颊侧远中牙周增隙而撬取牙齿，则很易引起舌侧骨板折断，甚至断离，而断离的舌侧骨板由于牙周韧带未被挫断，阻生牙与该侧骨板常紧密相连而被整块撬出。

1.3.5 预防性劈开 在复杂智齿拔除过程中，对于硬组织阻力通常使用劈冠法以解除阻力，本人在临床中通常有两种方法。

（1）传统骨凿劈开：对于使用去骨法已经解除智齿表面，颊侧以及第二磨牙阻力的智齿，可以直接使用骨凿劈开牙冠，一般选用颊面发育沟作为支点，支点一定要稳，防止滑脱损伤邻牙；锤击力量一定要急促有力，快速劈开牙冠解除近中或牙根阻力。

（2）涡轮机钻配合骨凿劈开：对于临床较复杂的低位智齿，由于牙冠位置低或牙齿扭转，牙冠偏颊侧，舌侧，远中等，骨凿无法找到支点或容易损伤邻牙，骨凿放置部位往往不理想，无法满意去除近中冠部阻力，且容易把远中牙冠劈掉增大手术困难程度，可应用反角涡轮机磨除近中阻力或以涡轮钻磨出标志线，再以骨凿劈开，分块去除。

1.4 并发症内容 （1）术中并发症：包括出血、牙根折断、牙槽骨损伤、邻牙损伤松动、口角拉伤、口内软组织损伤、断根进入下牙槽神经管、上颌窦、舌下间隙、颌下间隙等。（2）术后并发症：严重出血、疼痛、水肿和干槽症、邻牙松动、疼痛、间隙感染、神经损伤麻木、颞颌关节区疼痛弹响不适等。

1.5 观察记录内容 术前：记录患者姓名、年龄、性别、联系电话、牙齿阻生情况、X线牙片。术中：手术方法、手术时间、术中并发症。术后：术后第7天复诊拆线，观察愈合情况，询问并记录出血、疼痛、肿胀、麻木、关节区疼痛、张口受限、邻牙情况等并发症。

1.6 效果评定 由同一医生观察、评定及记录手术时间、术中及术后并发症出现情况并追踪随访患者满意度。

1.7 统计学方法 采用SPSS13.0软件包对数据进行统计学分析。计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用“n，%”表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 300例低位阻生智齿局部麻醉后均采用预防性切开，术中可见有25例牙龈撕裂，出血较多，牙龈撕裂率为8.33%。

2.2 300例下颌低位阻生智齿均根据情况去除牙冠周围的骨质以暴露牙冠，分别采用三种方法去骨，结果如下：（1）传统的去骨法100例，应用骨凿加锤击法去除牙冠周围的骨质，其中有1例牙冠及舌侧牙槽骨折断滑落入下颌骨下缘内侧，后全麻下取出；2例掉入下牙槽神经管内，高年资医师帮助下取出；拔牙后出现下牙槽神经损伤、下唇舌尖麻木3例；邻牙松动2例；术后颞颌关节疼痛8例，去骨时间为10～40 min，平均约为20 min；（2）反角高速涡轮机+长裂钻去骨法100例，术后有2例出现皮下气肿；2例对第二磨牙远中硬组织误磨；1例出现下牙槽神经损伤、下唇舌尖麻木；去骨时间为8～20 min，平均约为15 min；（3）反角高速涡轮机+长裂钻配合凿劈法100例，无皮下气肿出现，仅2例术后出现下唇舌尖麻木，牙龈出血较少，术后颞颌关节疼痛2例，1例邻牙松动疼痛；去骨时间为5～20 min，平均为13 min。3种方法进行比较，在术中、术后并发症、去骨时间方面差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 300例下颌低位阻生智齿中，均使用三种不同的预防性增隙方法。（1）牙挺锤击增隙100例，其中有3例出现舌侧骨板折断，3例出现第二磨牙松动，2例牙齿滑落入下牙槽神经管，1例入下颌骨内侧缘；下牙槽神经损伤、下唇舌尖麻木4例；出血较多的6例，术后颞颌关节疼痛6例；（2）高速涡轮机增隙200例，其中2例出现皮下气肿，3例对第二磨牙远中硬组织误磨，1例出现下唇舌尖麻木；（3）舌侧牙周増隙120例，对于颊侧及近中无法找到支点或支点不稳定的患者，配合应用舌侧增隙120例，其中有3例出现舌侧骨板折断，2例致第二磨牙松动疼痛，4例出血较多，术后颞颌关节疼痛4例。三种方法进行比较，在术中、术后并发症、增隙时间方面差异无统计学意义。见表2。

表1 三种去骨法的术中术后并发症比较

表2 三种增隙方法的术中术后并发症比较

2.4 300例下颌低位阻生齿中，其中单独应用传统骨凿劈开者80例，其中出现舌侧骨板折断3例，第二磨牙松动2例，下唇舌尖麻木1例，出血量多3例，术后颞颌关节疼痛者9例；应用涡轮机钻配合骨凿劈开者220例，两种方法应灵活应用，相互配合，解除牙齿阻力使其顺利拔出。220例其中有2例出现皮下气肿，1例出现舌侧骨板折断，下唇舌尖麻木2例，术后颞颌关节疼痛者1例，出血量较少。两种方法进行比较，在术中、术后并发症、拔牙时间方面差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

3 讨论

下颌阻生智齿常因为特殊的解剖结构，反复引起冠周炎、颌面部间隙感染、颌骨骨髓炎、颌骨囊肿、邻牙龋坏、牙列拥挤畸形等多种并发症，临床上拔除阻生智齿是唯一的选择。下颌低位阻生智齿因为其位置深在隐蔽、邻近下齿槽神经管等重要解剖结构、多种阻力(邻牙阻力、骨阻力、牙龈软组织阻力)同时存在等多种因素限制，是牙拔除术中难度最大、并发症最多的门诊齿槽外科手术。

本研究选用2010年1月～2016年6月本人在门诊接诊的300例下颌低位阻生智齿拔除，术中采用的方法进行归纳，总结，术中术后并发症的出现及处理，对自己术中的方法归纳为“四个预防性”的方法，即“预防性切开、预防性去骨、预防性增隙及预防性劈开”，术中根据情况灵活应用，相互配合，取得非常满意的效果，术中术后并发症少。在手术因素方面，本研究选择了需要切开、去骨、增隙以及劈开四个变量，该四个变量分别代表着智齿冠部软组织阻力、邻牙阻力、冠部骨阻力和根部阻力［4］。术中预防性切开时，切口设计要考虑以下几方面的原则［5］,首先是要充分暴露，其次是远中切口不可偏向舌侧，这主要是为了避免损伤舌神经，同时避免伤及舌动脉分支导致出血影响术野。分析25例患者牙龈撕裂的原因，发现有三点：（1）切开时未全层切开黏骨膜，致使剥离时撕裂；（2）切开时未完全按照设计切口切开，切口太小；（3）剥离时太粗暴，致使黏骨膜瓣撕裂、穿孔，出血过多。其余患者通过切开后，暴露完全，出血量较少，术后缝合时较简单。去骨时，充分利用高速涡轮机及长裂钻，准确性较高，不至于出现盲目地去除大块骨头，舌侧骨板折断，邻牙损伤等神经损伤等，而且高速涡轮机有喷水降温的作用，切忌干磨，防止牙槽骨坏死。45°反角手机较普通手机因角度的问题，去骨时明显方便，但容易磨伤软组织及邻牙，故本研究发现高速涡轮机配合骨凿去骨效果更佳，准确性高，去骨时间短，周围组织损伤小。预防性增隙时，本研究发现，根据阻生齿阻力情况，三种增隙方法联合应用效果更佳，术中术后并发症少。在劈开时，传统骨凿劈开术中术后并发症多，患者恐惧，配合差，应用涡轮机钻配合骨凿劈开大大缩短拔牙时间，损伤小，患者痛苦减少，配合良好，术中术后并发症少。

通过本研究，本人发现在拔除下颌低位阻生智齿时严格按照“四个预防性”的方法，灵活应用，互相配合，术中术后并发症明显减少，取得了良好的手术效果，值得临床推广。

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[5] 耿温琦.下颌阻生智齿[M].北京：人民卫生出版社，1993：18.

“Four preventive measures”in the extraction of Low mandibular third molar

Chen Yao
(Department of Stomatology,Beijing Huairou Hospital,Beijing,101400,China)

Objective Investigate the surgery methods,precautions and clinical effects to use"four preventive measures"in the extraction of Low mandibular third molars.Methods Randomly selected 300 cases of patients to extract the low mandibular third molar,according to the clinical conditions of the patients.under local anesthesia and mandibular block,use the methods of"four preventive measures",those are“preventive cut, preventive removal of bone,preventive increasing gap and preventive splitting”.Results All low mandibular third molars were fully impacted and were cured,fewer intraoperative and postoperative complications.Conclusion Mandibular third molar extraction surgery is more complex alveolar surgery,intraoperative use of the"four preventive measures"plucking method,flexibility,good countermeasures can effectively reduce the impacted low mandibular third molars extraction and postoperative complications occur,that is the most important of the Low mandibular third molars extraction surgery.

Low mandibular third molar;Alveolar surgery;Four preventive measures

表3 两种劈冠方法的术中术后并发症比较

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.023