产科病例护理质量审评方法在临床应用的效果评价

王佳春，万凌玲，陈晓艳（江西省妇幼保健院产科，江西 南昌 330006）

产科病例护理质量审评方法在临床应用的效果评价

王佳春，万凌玲，陈晓艳
（江西省妇幼保健院产科，江西 南昌 330006）

目的 探讨产科病例护理质量审评方法在临床应用的效果。方法 将2012～2014年江西省妇幼保健院产科病例护理质量审评方法在临床应用以来的护理差错发生率、护理质量达标率及孕产妇满意度，与2011年未实施产科病例护理质量审评方法前的护理差错发生率、护理质量达标率及孕产妇满意度进行比较。结果 通过比较，产科病例护理质量审评方法在临床应用后，本院产科护理质量和技术水平明显提高，产科护理差错发生率呈逐年下降趋势，护理质量达标率及孕产妇满意度逐年提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 产科病例护理质量审评方法在临床应用后，产科护理质量、管理水平和护士对病情观察与识别能力得到了提高，降低了护理缺陷，护理安全得到了保证，值得推广应用。

产科病例；护理质量；审评方法；效果评价

产科是高风险的科室，源于产科病人的病情变化快，而产科护理工作是产科医疗工作中重要环节。江西省妇幼保健院产科是江西省重点学科，年分娩量达16 000人次，每年接收市县级助产护理人员150余人，将产科病例护理质量审评方法广泛推广，对推进我省产科护理整体水平提升具有积极的意义。现将病例护理质量审评方法和临床应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 评价对象 将2011～2014年产科护理差错发生率、产科护理质量达标率及孕产妇满意度进行比较。

1.2 方法

1.2.1 成立护理审评专家组 由护理部主任、质控专家、产科主任、产科科护士长、护士长、产房护士长、新生儿科护士长组成专家审评组。

1.2.2 筛选产科病例 由专家审评组根据产科护理工作性质，结合实际，讨论确定审评病例。如常见分娩合并症和并发症的病例：软产道损伤、胎儿窘迫、子宫破裂、胎死宫内、胎盘早剥、产后出血、妊娠期高血压疾病、新生儿窒息等病例进行审评。

1.2.3 审评流程 定期开展审评。设计产科病例护理质量评审流程，制定了审评方法。

（1）审评框架（审评流程）：由审评组专家共同研究讨论，根据患者入院至出院的每个护理环节，设计了入院，产程观察，孕妇从病房到产房的过程，分娩/手术过程中的情况，回病房情况，护理监测、护理管理和随后的护理，出院指导，病历记录情况，经过不断的修订和完善，现制订了8个部分，共53项审评点。

入院。①当孕妇入院时，入院方式是否妥当？②在护士首诊之前，是否有延误？采取了哪些护理措施，是否恰当？③是否查看病历，了解与本次妊娠相关情况？④是否带孕妇至床边，进行护理体查？⑤入院评估是否及时，采集的信息是否准确？⑥是否监测、了解胎心音的频率、节律？

产程观察。①胎心音情况？是否进行母乳喂养的宣教？②胎动情况？是否告知孕妇自数胎动的重要性？③宫缩情况？如何监测宫缩有无异常？④是否了解宫口扩张情况？了解羊水量及性质？⑤异常情况是否及时通知医生处理？

回病房情况。①产房助产士与病房护士是否进行产妇和新生儿的交接？程序和内容是否到位？②责任护士是否查看病历，掌握产房分娩或手术情况？③责任护士是否掌握产妇心理状况？④责任护士是否严密观察阴道出血情况？如何计算阴道出血量？为什么？

出院指导。①进行了哪些内容的出院指导？是否全面正确？②新生儿疾病筛查有关事宜是否向产妇及家属做好告知？③是否再次评估母乳喂养情况和告知纯母乳喂养时间？

（2）定期召开病例审评会，遵循审评流程，主审员主持，对每个部分的每个项目逐一审评，针对审评中发现护理质量问题制定整改措施，不断规范护理流程。

1.3 评价指标 （1）产科护理差错发生率；（2）产科护理质量达标率；（3）孕产妇满意度。

2 结果

对2011～2014年产科护理差错发生率、产科护理质量达标率、孕产妇满意度进行比较，采集数据用卡方检验进行统计学分析，得出，2011～2014年产科护理差错发生率呈下降趋势。产科护理质量达标率及孕产妇满意度明显提高。见表1。

3 讨论

3.1 产科病例护理质量审评主要优势有以下几个方面

（1）正确理解审评内容的深刻内涵。审评必然要提示案例存在的问题和不足，并规定审评保密纪律，审评结果不得外传，较好地解决了审评思想动机问题[1-3]。有些危及生命的并发症可能发生在孕产妇住院期间，病例审评提供了观察和回顾医疗服务的机会，可能对服务提供者所带来的心理压力要小的多，因为成功抢救了孕产妇的生命而感到欣慰，故在对病例进行了解、分析时，较少可能带有指责性，曾经参与救治护理人员的心情较为轻松，并且能积极参与病例的讨论。

表1 差错发生率、质量达标率以及满意度比较

（2）建立护理人员学习交流的有效平台。通过应用产科病例护理质量审评方法，认真总结每一份病例好的经验与存在的问题，并及时反馈护理人员，强化和更新了护理人员的专业知识[4-6]，调动护理人员的积极性，参加者不仅要听，还应动脑，提出不同的看法，集思广益，真正挖掘出细节问题，提高审评效果。护士在参与审评过程中接受专家面对面的指导，因此对提高护士的专业理论水平，具有针对性、实用性和有效性[7-8]。

（3）提高了产科护理质量和安全管理水平。产科病例审评框架包括产科技术、护理、管理等方面内容，流细化、规范，程涵盖了孕产妇从入院到出院的各个环节，更全面地审视到护理服务中存在的缺陷，从而对防范缺陷起到事前干预、事前管理的作用，纠正了以往护理工作中不规范的行为。

3.2 应注意的问题

（1）审评前应明确审评的目的。通过审评，发现问题与不足，提出干预措施，不断改进，从而达到提高产科护理服务质量和管理水平的目的，而不是追究责任，所以，要求护理人员抛开顾虑，对主持人提出的每个环节问题均如实回答，本着客观科学的态度，大胆审评，善意审评，达到审评的目的。

（2）注意把握审评流程。审评过程主持人起到很重要的作用，要按流程框架程序进行，把握审评的深度，不要跳跃流程，也不要轻易增加新内容，既要科学细致，又要提高审评效率。

（3）审评要规范化、制度化，更大范围推广该审评方法。根据护理工作流程不断完善和修订审评流程，审评会形成常规制度，定期进行，每2～3个月1次，审评讨论意见要有专人记录，最后归纳整理，根据结果提出干预措施，从而提高产科护理服务质量。

产科护理病例质量审评方法其审评点按护理流程制定，抓住了产科护理质量管理的重点，形成了一条科学、严密的产科护理质量管理链，促成了护理人员人人自觉参与产科护理质量管理的格局，对提高产科护理质量及规范化管理发挥着显著作用，因此非常有必要在临床推广应用该审评方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.017

江西省科技支撑计划项目（20122BBG70104-3）