早复极图型患者MTWA、HRV变化及意义

岳红梅，赵爱萍，骆锋，张贤，马龙乐

(1泰山医学院聊城临床学院，山东聊城252000；2聊城市人民医院；3青岛大学附属医院；4北京大学国际医院)

早复极图型患者MTWA、HRV变化及意义

岳红梅1,2，赵爱萍2，骆锋3，张贤4，马龙乐2

(1泰山医学院聊城临床学院，山东聊城252000；2聊城市人民医院；3青岛大学附属医院；4北京大学国际医院)

目的 观察早复极图型(ERP)患者微伏级T波电交替(MTWA)及心率变异性(HRV)变化，并探讨其意义。方法 收集常规12导联心电图检查存在ERP的患者90例，其中ERP只存在于前侧壁(Ⅰ组)30例、ERP只存在于下壁(Ⅱ组)30例、前侧壁和下壁均存在的即广泛分布(Ⅲ组)30例；同期查体正常并排除其他心血管疾病的医护人员为健康对照(Ⅳ组)30例。利用动态心电图时域移动平均修正技术采集分析各组研究对象MTWA最大值(MaxTWA)和HRV相关指标及室性早搏的发生情况。结果 MTWA指标：各通道MaxTWA值：Ⅲ组>Ⅱ组>Ⅰ组>Ⅳ组(P均<0.05)。HRV指标：①时域指标比较：Ⅲ组>Ⅱ组>Ⅰ组(P均<0.05)；②频域指标比较：Ⅲ组<Ⅱ组<Ⅳ组(P均<0.05)。室性早搏个数：Ⅲ组>Ⅱ组>Ⅰ组>Ⅳ组(P均<0.05)。24 h室性早搏数：Ⅲ组>Ⅱ组>Ⅰ组>Ⅳ组(P均<0.05)。结论 ERP分布导联广泛者MaxTWA 值最大，只出现在下壁和只出现在前侧壁者次之；ERP分布导联广泛者HRV各项指标明显异常，时域指标明显升高，频域指标明显降低，只出现在下壁和只出现在前侧壁者次之；Ⅲ型ERP患者24 h发生室性早搏次数要高于Ⅱ型和Ⅰ型，可以认为Ⅲ型发生室性心律失常的可能性高于Ⅱ型和Ⅰ型。动态心电图检测MTWA、HRV等相关指标变化有助于判断ERP患者恶性心律失常的发生风险。

室性早搏；早复极图型；微伏级T波电交替；心率变异性

早复极图型(ERP)自1936年被提出以来，一直被认为是正常的心电图(ECG)改变[1]。近年研究发现其与恶性心律失常有关，可能与导致这种ECG改变的潜在作用机制有关[2,3]。ERP特点是以J波或J点改变为核心，或QRS波终末有切迹或顿挫，可伴或不伴有ST段抬高[4]。ERP发病率高，但并非患者均会发生恶性心律失常，仅部分可能发生，因此从ERP人群中筛选出有潜在恶性心律失常风险的患者至关重要。微伏级T波电交替(MTWA)代表心脏复极的交替性改变，提示心肌电活动的不稳定，目前已经逐渐成为预测室性心律失常的指标[5]。心率变异性(HRV)主要用于评定心脏的植物神经调节，某些心血管病的病程、预后与其关系密切[6]。ERP潜在发生机制可能与MTWA、HRV变化相关。2015年12月～2017年1月，我们观察了90例ERP患者MTWA、HRV变化及室性早搏发生率，并探讨其意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集同期于聊城市人民医院心内科就诊的ERP患者90例，男54例，女46例，年龄(40.80±8.38)岁。患者均采用Kenz Cardico 1211型号心电图机进行分析记录(纸速：25 mm/s,电压：10 mm/mV)，ECG报告中，在至少两个连续导联，包括下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联)和(或)侧壁(Ⅰ、a VL、V4、V5、V6导联)出现以下ECG改变：①J点或J波振幅≥0.1 mV；②J点或J波后ST段呈弓背向下抬高至少0.1 mV；③在ST段抬高的导联，T波高大直立，升支缓慢，降支陡直；④QRS波终末部出现顿挫或切迹，时限变窄；⑤J 点和(或)ST段抬高常持续数月至数年，甚至更长时间，其抬高程度可不相同，极少会降到等电位线；⑥当运动或药物使心率增快时，抬高的ST 段下移或恢复到等电位线。ECG均描记清晰，排除干扰及伪差。根据Antzelevitch与严干新联合在《Heart Rhythm》发表的文章分为三型[7]即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组各30例，Ⅰ组：ERP仅出现在前侧壁30例，心电图上对应为Ⅰ、aVL、V4、V5、V6导联，其中男20例、女10例，年龄(39.73±7.48)岁；Ⅱ组：ERP仅出现在下壁30例，心电图上对应为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，其中男18例、女12例，年龄(40.80±8.58)岁；Ⅲ组：ERP广泛分布30例，心电图上对应为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、V4、V5、V6等导联，其中男16例、女14例，年龄(41.87±9.50)岁。选取同期我院健康查体医护人员30例作为正常对照组(Ⅳ组)，其中男20例、女10例，年龄(42.47±9.75)岁。

1.2 MTWA、HRV检测方法 四组均行24 h动态心电图检查，应用美国GE公司的动态心电记录仪MARS系统。实验前用砂纸或75%乙醇轻轻擦拭粘贴电极处皮肤，以降低阻抗保证信号质量，按修正V3导联导依次连接被检查者，连续记录24 h，完成后将动态心电记录仪内的信息进行回放并进行处理分析，分析并记录各通道最大MTWA最大值(MaxTWA)及HRV时域、频域等相关指标数值，并统计各组室性早搏的发生率。系统运用时域法移动平均修正技术分别采集MaxTWA、最快心率(PeakHR TWA)、清晨8时(8am.TWA)等时间点指标进行自动分析。时域法的缺点是对信号的质量要求较高，抗干扰能力差，而PeakHR TWA、8am.TWA基线干扰较大,可能会对结果干扰较大，所以本研究只选择各通道MaxTWA进行分析。HRV时域指标:①NN间期标准差(SDNN)；②NN间期均值标准差(SDANN)；③相邻NN间期差值的均方根(rMSSD)；④相邻NN间期差值超过50 ms的心搏数所占百分比(pNN50)。频域指标:①极低频功率(VLF)；②低频功率(LF)；③高频功率(HF)；④低频功率与高频功率的比值(LF/HF)。根据Holter报告显示结果，统计各组24 h室性早搏的发生次数。

2 结果

2.1 四组各通道MaxTWA值比较 各通道MaxTWA值Ⅲ组>Ⅱ组>Ⅰ组>Ⅳ组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

表1 四组各通道MaxTWA值比较

注：与Ⅰ组比较，*P<0.05；与Ⅱ组比较，#P<0.05；与Ⅲ组比较，△P<0.05；与Ⅳ组比较，▲P<0.05。

2.2 四组HRV时域、频域指标比较 时域指标：Ⅲ组>Ⅱ组>Ⅰ组比较差异有统计学意义(P均<0.05)；Ⅰ组与Ⅳ组比较差异无统计学意义(P>0.05)。频域指标：Ⅲ组<Ⅱ组<Ⅰ组，差异有统计学意义(P均<0.05)，Ⅰ组与Ⅳ组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、表3。

表2 四组HRV时域指标比较

注：与Ⅰ组比较，*P<0.05；与Ⅱ组比较，#P<0.05；与Ⅲ组比较，△P<0.05；与Ⅳ组比较，▲P<0.05。

表3 四组HRV频域指标比较

注：与Ⅰ组比较，*P<0.05；与Ⅱ组比较，#P<0.05；与Ⅲ组比较，△P<0.05；与Ⅳ组比较，▲P<0.05。

2.3 四组24 h室性早搏数比较 Ⅰ组(194.27±68.18)次；Ⅱ组(606.40±99.17)次；Ⅲ组(916.80±115.47)次；Ⅳ组(106.60±77.17)次。Ⅲ组>Ⅱ组>Ⅰ组>Ⅳ组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

3 讨论

ERP长期以来被认为是良性的心电图改变，大多数ERP患者无明显临床症状，也有部分患者会出现头昏、易疲劳、心前区不适、胸痛、胸闷等临床症状，类似于心脏神经官能症[8]。ERP的发生机制仍未完全明确，目前主要有：①离子机制：Antzelevitch等[7]发现三层心肌层在1相所产生的电位差是J波形成的关键，该电位差是由心内膜指向心外膜，故而电流迎向检查电极，因此产生正向J波；Haissaguerre等[9]报道，复极2相和3相的跨室壁复极离散度(TDR)将增大，在ECG即表现为ST段抬高。②心室除极不同步：Boineau等[10]通过对ERP不同部位患者进行同步电标测研究，发现不同区域心室的去极化顺序不一致，部分心肌"提前"复极。③分子机制：现已发现6种基因的突变与 ERP形成密切相关[9]。④迷走神经张力改变：迷走神经张力增加可使心肌细胞TDR显著增加，心肌去极化和复极化的先后顺序改变，心室复极波提前出现，即形成 ERP。⑤脊髓损伤、过度运动等也可能与ERP形成相关[11]。ERP导致恶性心律失常事件可能与上述细胞学基础及离子流机制相关。

以往大量研究表明，TWA是预测恶性室性心律失常事件发生的有效指标，且TWA值愈高发生恶性室性心律失常的风险愈大。这与TWA可反映TDR相关，TDR增大是多种室性心律失常发生的共同机制，结合上述ERP发生离子机制有相似之处，所以认为TWA可能有助于预测ERP患者恶性心律失常事件的发生。TWA指体表心电图T波形态、极性和振幅呈逐搏交替变化的电生理现象，MTWA即指普通心电图不能发现的需经特殊的心电信号处理技术才能记录到的TWA[12]。运用MMA检测分析MTWA不受心率和时间的限制，但对心电信号的质量要求较高，抗干扰能力差，受试者也应避免过于剧烈的体力活动。本研究考虑，时域法的缺点是抗干扰能力差，而PeakHR TWA与8am.TWA基线干扰较大,可能会对结果干扰较大，所以只选择各通道MaxTWA进行分析。由表1可以看出，ERP各组各通道MaxTWA值要明显高于正常对照组，Ⅲ组高于Ⅱ组，Ⅱ组高于Ⅰ组，Ⅰ组高于Ⅳ组，提示ERP患者尤其是ERP分布导联广泛者发生恶性心律失常的风险相对较大，下壁次之，前侧壁相对风险较小。

心脏窦房结主要由迷走神经和交感神经共同支配，而迷走神经占主要方面，迷走神经对于心率的调节具有快速开始、快速结束的特征，而交感神经却存在反应慢、持续时间长的特征。因此，在迷走神经占优的状态下易出现心率波动范围增大的情况，也就是我们通常所说的HRV异常性变大[13]。从表2可以看出 SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50，Ⅲ组最高，Ⅱ组次之，Ⅰ组相对较小，表明ERP广泛分布时，迷走神经活性增高。分析HRV频域指标，Ⅲ组较Ⅱ组降低，Ⅱ组较Ⅰ组降低，Ⅰ组与正常对照无明显差异，也提示迷走神经活性在ERP分布广泛者增高。当迷走神经活性增高时，此时TDR增大，心肌外膜复极2相动作电位的丢失或减小是不一致的，因此各部位电位差存在明显差异性，这种差异性就产生了电位势能，电位势能必然产生局部电流，当局部电流达到阈值后，产生新的动作电位而下传，这个"意外的"动作电位必将会引起心室提前收缩，当该提前收缩落在T波降支上时，即呈现R on T现象，进而引起 VF/VT，甚至是尖端扭转型室性心动过速[14]。所以由表2和表3结果提示，ERP波广泛分布者发生恶性心律失常的风险相对较大，下壁次之，前侧壁相对风险较小。

本研究通过对ERP各组与正常对照组室性早搏的发生情况进行对比分析发现，Ⅲ组室性早搏发生率明显增高，Ⅱ组次之，但高于Ⅰ组，Ⅰ组高于正常对照组，提示ERP分布广泛者发生室性心律失常的概率要高于下壁，前侧壁相对较小，这与表1及表2、表3结果提示一致，所以我们建议Ⅲ型ERP患者应定期复查各项心电生理检查，Ⅱ型和Ⅰ型应积极随访。当然这样得到的结论，也应考虑样本量的不足，本研究每小组只选取30例研究对象，相对偏少。在今后的工作中是否可以HRV及MTWA等指标来鉴别ERP人群的高危险性，还需要大样本的、长期的临床研究以及较为详细真实的随访结果来证实，以便得到更多的指标来识别高危ERP人群，并视情况予以适当干预( 包括应用抗心律失常药物或植入心脏转复除颤器)[15]。

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