两种不同消化道重建路径对胸腔镜联合食管癌手术治疗的效果影响
2017-06-05黑龙江省大庆市龙南医院胸外科黑龙江大庆163453
姜 睿(黑龙江省大庆市龙南医院胸外科,黑龙江 大庆 163453)
两种不同消化道重建路径对胸腔镜联合食管癌手术治疗的效果影响
姜 睿
(黑龙江省大庆市龙南医院胸外科,黑龙江 大庆 163453)
目的 探讨消化道不同重建路径对胸腔镜联合食管癌手术治疗术后的疗效。方法 回顾性分析2014年1月至2015年12月在我院就诊的85例胸腔镜联合食管癌手术患者的临床资料,其中43例经食管床径路(食管床组)、42例经胸骨后径路(胸骨后组)手术,比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、胃管留置时间、胃液引流量以及术后并发症情况。结果 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间以及胃管留置时间差异无统计学意义(P> 0.05)。两组手术期间均无死亡病例。食管床组术后肺部感染发生率明显高于胸骨后组(P< 0.05)。两组在吻合口狭窄、吻合口瘘、呼吸衰竭以及心律失常方面的发生率差异均无统计学意义(P> 0.05)。结论 胸、腹腔镜联合食管癌手术消化道不同重建径路术后疗效差异不大,应综合患者个体化选择消化道重建径路。
胸腔镜;消化道重建;食管癌
目前,食管癌的治疗以手术为主,包括开放和胸腔镜手术,但是在选择路径上有经食管床路径和胸骨后路径,两种不同的路径所产生的术后效果有一定差异[1,2]。本文回顾性分析2014年1月至2015年12月在我院诊治的85例胸腔镜联合食管癌手术患者的临床资料,探讨两种不同消化道重建径路对手术疗效的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年12月在我院诊治的85例胸腔镜联合食管癌手术患者,男56例,女29例。其中43例行食管床路径手术(食管床组)、42例行胸骨后路径手术(胸骨后路组)。食管床组男29例,女14例,年龄42~75岁[(58.7±6.9)岁];胸骨后路组男27例,女16例,年龄44~73岁[(60.2±7.1)岁]。所有患者术前均经上消化道钡餐造影及胃镜活检明确诊断,CT、彩超排除肿瘤远处转移,血常规、心电图以及肺功能检查等评估均可进行手术。两组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。
1.2 手术方法 食管床组与胸骨后路组的手术差
表1 两组患者基线资料比较
别主要体现在胸胃上提至颈部的路径不同,其余手术方法基本相同。手术前,患者行胃镜检查、心电图、肺部检查、CT以及上消化道钡餐造影检查确认,两组患者均采用双气管插管麻醉后行静脉复合麻醉。手术采用胸腔镜经右胸、腹腔镜和左颈部三切口共3个部分。
胸腔镜手术:患者取90度左侧卧位,胸部取5个长切口作为入孔,胸腔镜观察孔位于腋前线偏前第7肋间隙,第一主操作孔和第二操作孔位于腋中线膈肌水平上方和隆突水平;肺牵拉孔位于锁骨中线乳头下;吸引孔位于腋前线第3~4肋间,具体切口选择可根据食管病灶位置及胸腔长度适当调整。施术者通过操作孔探查可切除肿瘤组织后,使用超声刀切断,将食管游离到胸廓入口位置,向下到膈肌食管裂孔,然后分离下段食管,环周游离一处穿入牵引带,显露出食管与周围组织问疏松间隙,用超声刀,吸引器头或电凝钩交替分离。充分分离奇静脉弓后,用丝线结扎,血管结扎钉钳闭,离断奇静脉弓。将食管游离上至胸膜顶,下至膈肌水平,尽量向下游离至腹腔。胸腔镜食管癌切除后放置胸腔引流管,缝合切口,关闭胸腔[3]。
患者取头高脚低平卧位,手术前通过胃管吸尽胃内积液或积气,减少胃腔张力。选择脐下1 cm处做切口,植入气腹针,构建人工气腹,主操作孔选择在右锁骨中线脐旁,在左锁骨中线脐旁左肋弓下和锁骨中线右肋弓下作为协助操作孔,选择腹正中剑突腋前线下3.0 cm 作为辅助操作孔,入腹探查腹腔粘连和有无转移后,超声刀向左离断大网膜至结肠脾曲,分离胃,脾,膈韧带,至贲门左侧,将胃结肠韧带尧胃网膜左动脉尧贲门周围血管和胃短动脉分别切段后打开小网膜囊,然后将肝胃韧带切段(断)和保留胃右血管,向左上方将胃提起并充分显露胃左血管,钛夹夹闭后切段(断),打开食管膈肌裂孔位置胸腹膜以达到游离胃的目的。显露两侧膈肌脚,切开腹段食管周围腹膜,游离食管下段。
消化道重建术:沿左侧胸锁乳突肌前缘切口颈部切断食管,在上腹部剑突下正中线做切口,切口长度4.0~5.0 cm,从切口将胃和食管残端拉出,在平行于胃大弯位置做直径约5.0 cm 细管状胃。食管床组切断颈段食管后,在近心端位置缝制牵引管,从腹部切口将牵引管和食管拉出,然后使用牵引管将制作好的管状胃拉到左侧颈部以完成手术。胸骨后组常规分离胸骨隧道完成后,扩大胸廓上口,将管状胃送至左侧颈部位置[4]。
1.3 观察指标 观察两组患者手术时间,术中出血量,胃管留置时间,胃液引流量和住院时间;记录术后吻合口狭窄、吻合口瘘、呼吸衰竭、肺部感染、胸腔感染和心律失常等手术并发症发生情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术相关指标比较 两组均成功完成手术,围手术期无死亡病例。两组手术时间、术中出血量、住院时间及胃管留置时间比较,差异均无统计学意义(P> 0.05)。食管床组胃液引流总量多于胸骨后路组(t=96.91,P< 0.05),见表2。
表2 两组手术相关指标比较
2.2 并发症情况 两组吻合口狭窄,吻合口瘘,呼吸衰竭,心律失常及术后并发症发生率差异均无统计学意义(P> 0.0),食管床组肺部感染高于胸骨后路组(χ2=4.13,P< 0.05),见表3。
表3 两组患者术后并发症情况 [n(%)]
3 讨论
食管癌是临床上常见的恶性肿瘤之一,在我国的各种癌症发病率和死亡率中高居第四位,属于食管癌的高发国家。目前手术治疗是食管癌的主要治疗方法[5]。胸腹腔镜对机体组织损伤小,且腔镜能够扩大术野,与传统开腹手术比较视野更清晰[6],近几年随着腔镜技术的发展,食管癌的外科手术治疗逐渐向微创伤方向发展,代表新的手术方式便是腔镜联合食管癌手术消化道重建径路术,分为食管床路径和胸骨后路径[7],有研究显示两种途径各有自身的优劣,食管床路径吻合距离短和操作便捷,无需分离间隙即可完成手术,术中出血风险小,术后吻合口瘘或吻合口狭窄等并发症发生率低[8],不足之处在于一旦出现吻合口漏(瘘)可能会严重胸腔内感染,且饱食后胸胃对双肺有压迫影响作用;胸骨后途径则可能相对避免吻合口漏入胸所致严重并发症[9]。本研究结果显示,两种不同手术路径在治疗效果和并发症方面差异不大,主要差异是在胃液的引流总量以及肺部感染方面,与研究报道的结论一致[10,11]。笔者推测胸骨后路途经胃液引流总量少于食管床路径,可能是胸骨后径路在膈肌平面存在一定的角度以及胸骨和心包能够对管状胃持续加压有关,从而导致胃液返流情况减少,也有可能肺的呼吸运动及心脏搏动可能在一定程度上促进管状胃的蠕动,有利于胃排空。因此,经胸骨后路径者术后反流症状轻于经食管床路径者[11,12];而在肺部感染方面,胸骨后路组少于食管床组的原因在于可能在于胸胃在胸骨后径路对心包压迫较明显,食管床组对双肺影响较大所造成的[13]。
吻合口狭窄、吻合口瘘、呼吸衰竭、肺部感染、心律失常和胸腔感染是食管癌切除术后常见的并发症[14~16]。吻合口狭窄和吻合口瘘是与血液循环功能密切相关。临床经验显示胸骨后路径相对较差,吻合口张力较大,供氧和血液循环相对较差,在本研究中二者差异并不显著,这可能与制作的管状胃有关,管状胃增加了残胃长度,进而弥补血液循环的不足,正常供氧降低了吻合口狭窄以及吻合口瘘的发生。
肺部感染是食管癌切除术后常见的并发症。进行食管癌手术的患者一般年龄较大,身体体抗力弱,术后极易感染。胸腔镜手术虽然创伤较小,但术后早期胸腔胃扩张能够减少胸腔容积,肺膨胀功能受到挤压,容易引起肺泡水肿和肺泡表面活性物质减少,同时麻醉时气管插管损伤呼吸道,从而影响正常的肺通气功能[17]。本研究中,食管床组肺部感染明显多于胸骨后路组,这与胸骨后路将开口置于胸廓上方,最大程度维持胸腔体积和肺部功能密不可分[18]。
综上所述,两种消化道重建路径的对胸腔镜联合食管癌手术治疗效果差异不大,在具体的应用中可根据患者个体情况选择手术方式,提高手术的针对性和治疗效果。
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The effect of two types of digestive tract reconstruction paths after esophageal cancer surgery combined with thoracoscope
JIANGRui
(DepartmentofThoracicSurgery,DaqingLongnanHospital,Daqing163453,China)
Objective To evaluate the postoperative outcome of patients undergone gastric tube reconstruction via different digestive tract routes after esophagectomy combined with thoracoscopy for esophageal carcinoma.Methods Clinical data of 85 patients who underwent esophagectomy with thoracoscopy from January 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed.In these patients,43 patients were reconstructed digestive tract in front of the spine (prevertebral group) while another 42 patients were reconstructed digestive tract via retrosternal path (retrosterual group).The operation time,intraoperative blood loss,hospital stay,gastric tube indwelling time,gastric drainage volume and postoperative adverse reaction were compared between the two groups.Results No significant differences in operation time,intraoperative blood loss,hospital stay and gastric tube indwelling time were found between the two groups (P> 0.05).There was no death case in the both groups.The incidence of postoperative pulmonary infection in the prevertebral group was higher than that in the retrosterual group (P< 0.05).The differences in anastomotic stenosis,anastomotic leakage,respiratory failure and cardiac arrhythmia were not significant between the two groups (P> 0.05).Conclusion In the esophagectomy combined with thoraeoscopy and laparoscopy for esophageal carcinoma,gastric tube reconstruction via the prevertebral and the retrosternal approaches have similar outcomes.Gastric tube reconstruction should be considered under comprehensive individual choice.
Thoracoscopy;Gastric tube reconstruction;Esophageal carcinoma
R735.1
A
1672-6170(2017)03-0088-03
2016-11-23;
2017-01-24)