胎儿畸形的原因与诊断

2017-06-05罗琼吕旻

健康人生 2017年5期

文/罗琼吕旻

胎儿畸形的原因与诊断

文/罗琼吕旻

罗琼

女，浙江大学医学院附属妇产科医院产三科主任，医学博士，副主任医师。目前为中国妇幼保健协会生育保健专业委员会青年委员副主任委员，浙江省重点（支撑）学科产科学后备学科带头人，浙江省产前诊断质控中心秘书。擅长胎儿医学的诊疗，熟练掌握羊膜腔穿刺和脐血管穿刺技术，直接参与产科羊水栓塞、产后大出血、凶险型前置胎盘，妊娠期急性脂肪肝、子痫、妊娠合并心衰、产科感染性休克等的抢救工作。

胎儿畸形是指胎儿在子宫内发生的结构或染色体异常，畸形胎儿出生即为出生缺陷儿。胎儿畸形约占活产儿的3%。全世界每年大约有500万出生缺陷婴儿出生，平均每5～6分钟就有一个，85%以上发生在发展中国家。我国先天残疾儿童总数高达80～120万，占我国出生人口总数的4%～6%。严重的畸形可导致胎儿/新生儿死亡或严重残疾，给家庭和社会带来严重的负担。

胎儿畸形种类

胎儿结构畸形可涉及全身几乎所有系统器官，目前超声是发现胎儿畸形的主要手段之一，对于复杂的胎儿畸形，还需要结合其他影像学检查，包括胎儿核磁共振、胎儿镜检查等，根据胎儿出现异常的系统分类，常见的胎儿畸形包括：

1.胎儿神经系统畸形；2.胎儿心血管系统畸形；3. 胎儿呼吸系统畸形；4.胎儿消化道畸形；5.胎儿泌尿系统畸形；6.骨骼发育异常；7.胎儿颜面部异常；8.胎儿水肿；9.胎儿肿瘤；10.胎儿外生殖器异常；11.胎儿腹裂；12.胎儿脐膨出；13.双胎特殊改变。

胎儿畸形原因

先天性畸形可由两方面因素引起：一是环境因素；二是遗传因素。一般认为先天性畸形的发生大多数是多因素引起的。胚胎发育可分为三个时期：第一期为细胞和组织分化前期；第二期为细胞和组织分化期；第三期为器官和功能分化期。

环境致畸因子一般是在第二期与第三期初期最易引起畸形发生。在第二期细胞、组织分化发育过程中，基因和基因控制下酶的合成起着重要的作用，它使所有的细胞和组织按遗传规律形成各个器官的原基，并进一步分化具有各自功能的各个器官。这种分化演变是极其精细复杂，其中某一环节受干扰，就会引起畸形发生。

具体来说，可能包括以下几种情况：

1. 35岁以上的孕妇，因卵子老化，染色体容易发生突变，产生胎儿先天性畸形或先天愚型儿的危险性较大。

2. 夫妻中有染色体异常患者，遗传病患者或者先天性代谢性疾病患者，或孕妇本人曾生育过染色体异常、遗传病或者代谢性疾病患儿。

3. 孕期滥用药物，女性在受孕期滥用药物，会直接影响体内胎儿的生长发育，有时也会造成早产、流产或死胎等现象。

4. 孕期接触有害、有毒物质。

5. 孕期极度精神创伤，过度疲劳或大喜大悲。

6. 孕期大量吸烟、酗酒。

7. 其他原因。

胎儿畸形的宫内诊断

随着近代诊断技术的发展，对先天性畸形的宫内诊断方法逐渐增多。其中以影像学诊断方法为首选，胎儿染色体核型分析对于判断胎儿预后作用重大。具体来说，胎儿畸形宫内诊断方法包括以下几种：

1. B超：超声检查因其具有费用低、安全性高与准确的实时成像，是产前影像学检查的首选技术。随着科技的发展和医疗水平的不断提高，超声检查已经不仅仅是孕妇常规检查的一项内容，其诊断的准确率也有很大提高，尤其是在诊断胎儿畸形方面，已经成为产前诊断的一项重要依据。

2. 核磁共振：核磁共振作为一种宫内诊断的影像学方法，优势在于无创、无辐射损害，能多平面成像、成像范围大，能辨别组织特性、软组织对比度好，空间分辨力高，图像质量不受气体及骨骼影响，因此可获得胎儿和孕妇高清晰度的影像，能提供超声检查以外的更多影像学信息。

3. X线检查：骨骼系统发育异常与可疑消化道发育畸形时，进行 X 线检查是有价值的，甚至是最佳的，可判定双体或多体畸形，无脑儿，脑积水，缺肢等畸形。但是孕期X线检查具有一定的辐射，需慎重选择。

4. 甲胎蛋白：妊娠6周，胎儿肝脏产生甲胎蛋白，在母血和羊水中均含有甲胎蛋白。正常胎儿羊水中的甲胎蛋白由尿排泄，吞咽和消化可使其降解。胎儿异常例如神经管缺陷，甲胎蛋白由血液及脑脊液漏出，可使羊水甲胎蛋白升高；脐疝、腹裂畸形由于膨出的内脏血管暴露，胎儿血清成分渗入羊水内，使其甲胎蛋白增加。染色体异常的胎儿，先天性肾病等羊水中的甲胎蛋白可增高。测定甲胎蛋白可帮助诊断上述畸形。

5. 生化检查：包括测定羊水中肾上腺甾体：患有肾上腺综合征的胎儿，羊水中的酮固醇和孕二醇的含量较高。在无脑儿和先天性肾上腺发育不全时其含量降低。还有测定羊水中的雌三醇：无脑儿雌三醇明显低下。

6. 胎儿镜检查：胎儿镜检查可观察胎儿的体表畸形；还可取胎儿皮肤活检。另外胎儿镜下血管电凝术是目前治疗双胎输血综合征最有效的方法。

7.染色体的产前诊断技术：染色体核型分析，结合显带可判断染色体畸变所致的胎儿畸形。包括绒毛穿刺，于妊娠10～13周进行，尤其适用于NT异常的孕妇。还有羊水穿刺，一般于妊娠16～22周进行。在超声引导下进行，并发症相对较少，约1%～2%的孕妇可发生羊水泄漏，绒毛膜炎的发生率低于0.1%，流产的风险为5%左右。以及经皮脐血穿刺，在核型分析的同时可用于胎儿贫血的宫内输血治疗。

8. 测定羊水中酶的活力及鉴定酶的变形，可发现先天性代谢异常病和某些先天性畸形。

9. 孕妇外周血浆游离 DNA 检测技术以及新一代高通量测序技术使得宫内诊断的发展呈现无创化与分子化趋势。

胎儿畸形的产前干预

根据胎儿畸形的程度、是否可治及近远期预后，多数产前诊断中心的处理分为以下几类：

1. 终止妊娠：致死性的胎儿疾病，经详细的影像学和/或遗传学评估，由产前诊断中心资深专家组确认，建议终止妊娠。卫生部《产前诊断技术管理条例》所规定的中晚期妊娠六种致死性畸形包括无脑儿、脑膨出、开放脊柱裂、胸腹壁缺损（包括异位心、前纵隔缺陷、胸骨缺损等, 主要合并有法络氏四联症、心内膜缺损等先天性心脏病）、单腔心、致死性软骨发育不良。

2. 继续妊娠：预计围产儿出生后有存活可能，经及时手术等处理后预后较好者，建议继续妊娠，并告知围产儿预后及新生儿期的就诊流程。

3. 围产期治疗：如果及时干预可改善围产儿预后，制定妊娠期和新生儿期的治疗方案，与相应专科共同完成围产期处理（包括妊娠期治疗、子宫外产时处理、及时转运和新生儿外科手术等）。