乙肝二胎妈妈的困惑

杨小福

乙肝二胎妈妈的困惑

杨小福

杨小福

女，硕士学历，主任医师，浙江省产前诊断中心、浙江省胎儿医学中心专家组成员，浙江省性病艾滋病防治协会母婴传播委员会委员，浙江大学医学院附属妇产科医院产七科科主任，擅长于各种产科合并症与并发症的处理，对胎儿医学、乙肝母婴阻断以及妊娠期肝内胆汁淤积症的前沿问题有较深入的研究，对胎儿疾病的诊断与处理有丰富的经验。门诊时间：周四上午名医门诊、周五上午一体化门诊。

45岁的王女士怀了二胎，丈夫及16岁的儿子非常高兴，但王女士失眠了，自己是高龄孕妇，又是大三阳，“能不能生下一个健康的孩子？”“孩子会不会染上乙肝？”这两个问题一直萦绕在王女士的脑海中，王女士的丈夫知道妻子失眠原委后，鼓励妻子到医院咨询。

无论是工作或生活中，我们常常可遇到乙肝病毒携带者。尽管流行病学调查已显示我国乙肝病毒携带率已明显下降，但与发达国家相比，我国仍处于较高水平，2010年《乙肝防治指南》中显示我国1～59岁一般人群的乙肝病毒携带率是7.18%，其中不乏生育年龄的妇女。乙肝病毒携带者因HBeAg阳性或阴性俗称为“大三阳”或“小三阳”，他们被传染的原因主要为母婴传播、血液传播及性接触传播，其中三分之一以上人群为母婴传播。

考虑有母婴传播的风险，生育年龄的妇女常因自己是乙肝病毒携带者而惧怕生育，个别甚至拒绝繁衍下一代。在孕前咨询门诊中，常常可见她们的身影，伴随她们左右的不是婆婆就是母亲，显然，整个家庭对下一代的期望除了迫切还有更多的不安。曾经有一位37岁的二胎孕妇来咨询，她说刚怀孕，自己是乙肝病毒携带者，第一个孩子患肝癌已亡，年仅10岁，现在她十分担心腹中的胎儿，咨询是否有办法让这个孩子不感染。可怜的孕妇来自农村，她母亲也是乙肝病毒携带者。

“大三阳、小三阳”可否怀孕？

患乙肝“大三阳、小三阳”妇女，若肝功能检查指标一直正常（血清丙氨酸氨基转移酶），可以妊娠。若肝功能有反复异常，伴乙肝DNA拷贝数较高者，不建议妊娠，并需在感染科积极治疗，待肝功能稳定后再考虑备孕。可以妊娠的妇女，在备孕期间建议做一次肝胆脾超声，若有异常发现可及时处理，也备妊娠后对照。

“大三阳、小三阳”怀孕后自己有什么风险？

怀孕早期，因妊娠反应，有些孕妇出现程度较重的恶心、纳差、反复呕吐，如果未及时补液或纠正体内水、电解质平衡，可出现肝功能异常，对非乙肝病毒携带者，对症治疗后肝功能可逐步恢复，但对乙肝病毒携带孕妇，需鉴别是否有乙肝活动。

目前，怀孕后因各种原因的保胎孕妇较多，尤其是经辅助生育技术怀孕的妇女，她们使用了较高剂量的黄体酮及其他药物，这些药物均需在肝脏代谢，会加重肝脏的负担，可能会引起肝功能异常，因此，这些保胎孕妇，应定期复诊，适时检查肝功能，一旦发现异常，建议调整所用药物。一般来说，这些孕妇的肝功能损害不会太严重，但对于乙肝病毒携带者，尤其是高龄孕妇，有时会出现较严重的情况，若伴有明显的纳差、乏力，务必及时就诊。

乙肝病毒携带孕妇，除了常规产前检查，应每月监测肝功能及乙肝DNA水平，以及时发现慢性乙肝急性发作，如果仅仅在妊娠早中晚各期分别进行一次肝功能检查，往往不能达到早期诊断而延误治疗。有些“大三阳”孕妇在妊娠32周的时候肝功能检查指标正常，以为安然无恙，但恰恰在37周的时候乙肝急性发作，若未及时就诊可能因急性肝功能衰竭而失去生命。因此，对乙肝病毒携带孕妇，除了每月监测肝功能，更应注意自己的自觉症状，一旦出现厌食、乏力、呕吐、黄疸等情况，应紧急就诊，而不是等待预约的产检时间再就诊。

国家二孩政策放开，目前较普遍的现象是高龄孕妇的比率较高。在这些高龄孕妇中，不乏慢性乙肝患者，甚至个别是肝硬化代偿期患者，她们的妊娠风险明显高于普通高龄孕妇。通常高龄孕妇可能并发妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等，而乙肝的高龄孕妇除了上述并发症外，有可能并发妊娠期肝内胆汁淤积症及血液系统异常，血液系统异常的表现为血小板减少，纤维蛋白原下降等，其原因与乙肝病毒的反复高复制导致肝脏纤维化有关。

在妊娠的任何阶段，一旦发现肝功能异常，均需排除乙肝的急性活动。明确是慢性乙肝者，应该在感染科医生的指导下，进行抗病毒治疗。

哪些乙肝母亲生的孩子容易感染？有什么预防措施？

母亲存在下列情况容易发生孩子感染：乙肝 DNA拷贝数≥106、自身是母婴传播、有孕期出血、已分娩一孩确诊感染。

母婴传播的主要途径是宫内感染、产时感染、产后感染，其中最主要的是产时感染。产时感染指的是分娩时胎儿接触母体的血液和体液而感染，但极大多数产时感染可以通过尽早给新生儿注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗达到阻断，该措施通常称联合免疫。随着联合免疫的广泛开展，母婴传播率已明显下降，但仍有少数孩子被感染，其主要原因是宫内感染。宫内感染指胎儿在宫内已受乙肝病毒的感染，出生后尽管联合免疫也无法清除乙肝病毒，因此这些孩子可能成为慢性乙肝病毒携带者。

降低母体内乙肝DNA水平是减少宫内感染的主要手段，如何降低呢？目前，在妊娠期使用的药物有两种，即替比夫定和替诺福韦。研究表明，治疗者的母婴传播率明显低于非治疗者。药物一般在妊娠28周开始使用，使用期间定期检测肝功能、乙肝DNA水平，大多数治疗者其乙肝DNA水平会逐渐下降，最后达低水平（≤103）。药物一般在产后一个月左右停服，但有部分患者在停药后出现肝功能异常、乙肝DNA水平迅速上升，则需要继续治疗，因此，医生在治疗前会告知相关的风险，乙肝病毒携带孕妇可知情选择。

母婴传播中的另一个途径——产后感染，产后感染指婴幼儿因母乳喂养或生活密切接触而感染。在婴幼儿存在皮肤创面或消化道炎症的情况下，若接触母亲血液，不排除有感染可能。通常的母乳喂养不增加感染率。

文章开头的王女士，虽然第一胎未感染乙肝，目前肝功能指标正常，但考虑王女士乙肝DNA水平达108，年龄偏大不排除肝纤维化可能，医生建议服用替比夫定或替诺福韦，王女士考虑后不愿治疗。目前王女士尚在待产中，每4周检测一次肝功能，时刻注意自己的胃纳情况，我们祝愿王女士顺利度过孕期。