连续性肾脏替代治疗重症感染引起急性肾损伤患者的临床效果

2017-06-05李敏雄黄永鹏叶燕红伍增龙庞荣

中国医药导报 2016年34期

李敏雄+++黄永鹏　叶燕红　伍增龙　庞荣锋　范小龙

[摘要] 目的比较连续性肾脏替代治疗（CRRT）与常规疗法对重症感染引起急性肾损伤患者临床效果及血清炎性介质的影响。方法将2015年8月～2016年8月广东省佛山市高明区人民医院收治的70例重症感染引起急性肾损伤患者，随机分为两组，各75例。对照组患者给予常规治疗，观察组患者给予CRRT。比较两组患者治疗前后的肾功能指标、血清炎性因子水平、病死率及急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分。结果观察组治疗后的血肌酐、血尿素氮、血钾和血乳酸水平明显低于治疗前和对照组治疗后（P < 0.05）；观察组治疗后的肿瘤坏死因子-α、白介素-4、白介素-6和白介素-10水平明显低于治疗前和对照组治疗后（P < 0.05）；治疗后观察组患者的病死率及APACHEⅡ评分明显低于对照组（P < 0.05）。结论 CRRT可明显改善重症感染引起急性肾损伤患者的肾功能指标和血清炎性因子水平，降低病死率。

[关键词] 连续性肾脏替代疗法；重症感染；急性肾损伤；血清炎性因子

[中图分类号] R567 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（a）-0081-04

Clinical effect of continuous renal replacement therapy for patients with acute kidney injury caused by severe infections

LI Minxiong HUANG Yongpeng YE Yanhong WU Zenglong PANG Rongfeng FAN Xiaolong

Department of Intensive Care Unit， Gaoming People's Hospital of Foshan， Guangdong Province， Foshan 528500， China

[Abstract] Objective To compare the inflerence of continuous renal replacement therapy and conventional therapy on clinical effect and serum inflammatory factors of patients with acute kidney injury caused by severe infections. Methods From August 2015 to August 2016， in Gaoming People's Hospital of Foshan， 70 patients with acute kidney injury caused by severe infections were divided into two groups randomly， each group had 35 cases. The control group was given conventional therapy and the observation group was given continuous renal replacement therapy. The renal function index， inflammatory factor levels， mortality rate and acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHEⅡ） scores of patients in two groups were compared. Results Serum creatinine， blood urea nitrogen， blood potassium and blood lactic acid in the observation group after treatment were significantly lower than before treatment and the control group after treatment （P < 0.05）. The levels of TNF-α， IL-4， IL-6 and IL-10 in the observation group after treatment were significantly lower than before treatment and the control group after treatment （P < 0.05）. Mortality rate and APACHEⅡ scores in the observation group after treatment were significantly lower than the control group after treatment （P < 0.05）. Conclusion Continuous renal replacement therapy can effectively improve renal function index， inflammatory factor levels and reduce mortality rate.

[Key words] Continuous renal replacement therapy； Severe infections； Acute kidney injury； Serum inflammatory factor

重癥感染引起的急性肾损伤有较高的病死率，主要与患者的免疫功能极为低下有关，特别是感染会加重患者的病情，其中肺部感染是目前临床上较为多见和凶险的一种感染，会导致患者出现严重的炎性反应。降低严重感染合并急性肾损伤患者病死率的关键是早诊断、早治疗[1-3]。目前，对于重症感染引起急性肾损伤的治疗主要包括抗感染治疗、呼吸支持治疗、连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）等，特别是CRRT的应用较为广泛，可达到改善预后、降低病死率的目的，其主要机制是有效地清除炎症因子，减轻炎性反应[4-5]。本研究对2015年8月～2016年8月广东省佛山市高明区人民医院（以下简称“我院”）收治的70例重症感染引起急性肾损伤患者，分别给予常规治疗和CRRT，比较两组血肌酐、血尿素氮、血钾、血乳酸、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-4（IL-4）、白介素-6（IL-6）和白介素-10（IL-10）水平、病死率及急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分，探讨CRRT与常规治疗重症感染引起急性肾损伤患者的临床效果，为改善预后提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月～2016年8月我院收治的70例重症感染引起急性肾损伤患者，所有患者均符合RIFLE急性肾损伤诊断标准，排除合并有严重肝脏疾病、心脑血管疾病及恶性肿瘤者。其中男40例，女30例；年龄36～65岁，平均（52.8±6.4）岁；感染部位：呼吸道36例，胆道14例，胰腺10例，腹膜6例，泌尿部位4例。采用随机数字表法将所有重症感染引起急性肾损伤患者分为对照组和观察组，各35例，分别给予常规治疗和CRRT。两组患者的性别、年龄、感染部位等基本临床资料差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本次研究经医院伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组患者给予常规治疗，包括复苏、抗微生物药物治疗、补充血容量及升压治疗，采用机械通气对感染所导致的急性呼吸窘迫综合征进行治疗。观察组患者在常规治疗的基础上，联合CRRT，依据患者电解质的检测结果调整K+浓度，给予低分子肝素进行抗凝治疗，置换量3000～4000 mL/h，流量250～300 mL/min，治疗时间12～24 h/d；与此同时，于另一条静脉通道同步输入5%NaHCO3。对患者在治疗过程中的动态呼吸情况、血氧饱和度及心率变化进行动态检测。

1.3 观察指标

①检测两组患者的肾功能指标水平，包括血肌酐、血尿素氮、血钾和血乳酸。②采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测两组患者的血清炎性因子水平，包括TNF-α、IL-4、IL-6和IL-10，操作按照试剂盒说明书进行。所有试剂盒均购自上海浩然生物技术有限公司。③比较两组患者的病死率及APACHEⅡ评分。APACHEⅡ评分[6]用来评估患者治疗前后的长期健康状态，由APS、年龄及CPS三部分组成：APS为12项参数，每项分值0～4分，总分值0～60分；年龄分值0～6分；CPS分值2～5分，总分值0～71分。分值越低表示健康状态越好，分值越高表示健康状态越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件分析数据，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间差异比较采用t检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肾功能指标比较

治疗前观察组患者的血肌酐、血尿素氮、血钾和血乳酸水平与对照组相比，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后两组患者上述指标均较治疗前明显降低（P < 0.05），且观察组低于对照组（P < 0.05）。

2.2 两组患者血清炎性因子水平比较

治疗前观察组患者的TNF-α、IL-4、IL-6和IL-10水平与对照组相比，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后两组患者的TNF-α、IL-4、IL-6和IL-10水平均较治疗前明显降低（P < 0.05），目观察组低于对照组（P < 0.05）。

2.3 两组患者病死率及APACHEⅡ评分比较

治疗后观察组患者的病死率及APACHEⅡ评分均显著低于对照组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

急性肾损伤是临床上较为常见的原发性或继发性的肾脏损伤性疾病，具有突发性和持续性的特点，临床表现主要为突发肾功能减退、氮质血症、酸碱失衡、水电解质紊乱等，严重可导致全身各系统症状；尤其年龄较大患者并发衰竭的器官较多，经常同时存在多种并发症，且机体的营养情况较差[7]。早期诊断并且进行及时有效的干预治疗是恢复急性肾损伤患者肾功能以及提高生存率的关键。急性肾损伤的主要治疗方式为抗感染治疗，呼吸支持治疗，CRRT，补充适当营养，维持患者体内水、电解质及酸碱平衡，可酌情给予抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物[8]。感染性休克是导致感染性急性肾损伤的危险因素之一，特别是存在感染情况下，全身炎症常会发生扩展和蔓延，进而引发多器官功能障碍综合征[9-11]。有研究发现，病原菌或病毒感染所引起的急性肾损伤有明显增高的趋势，免疫力低下、有肾脏损伤和器官移植的患者感染率较高[12-14]。

采用CRRT治疗急性肾损伤，目的在于替代肾脏功能，延长血液净化治疗时间；该疗法采用高通透性、生物相容性好的滤器对液体进行过滤，达到调节和维持机体血液中水电解质和酸碱平衡的效果[15-17]；缓慢、连续地排出过多的水分，以稳定血流动力学[18]；通过CRRT和内毒素吸附柱进行血液灌注，清除血中內毒素[19]；符合人体的生理病理状况，清除率高，对改善危重患者的预后有重要作用[20-22]。重症感染引起的急性肾损伤的发病机制主要受炎性介质和细胞因子的影响，CRRT除了上述作用之外，还可以降低其炎性介质和细胞因子的释放浓度，明显提高氧合状态，改善组织器官的灌注，以改善组织器官功能[23-24]。CRRT的临床应用指征主要包括两方面：一方面为肾性指征，包括各种因素引起的急慢性肾功能损害；另一方面为非肾性指征，包括感染性休克、重症胰腺炎、中毒、重症感染以及热射病等多种疾病。在急性肾损伤患者中，早期进行CRRT治疗能够更好维持患者体内水、电解质及酸碱平衡，清除溶质及炎性介质，更好保持患者血流动力学稳定性，有利于营养支持治疗，为原发病治疗创造稳定的生理条件，促进肾功能恢复，改善存活率。但目前对于临床上采用CRRT介入治疗急性肾损伤的时机尚不明确，对患者进行过早的介入治疗可能导致过度治疗的产生，而过晚介入可能会对患者的预后产生不良影响。因此，合理的治疗时间选择有待进一步研究。

本研究中，CRRT治疗后重症感染引起急性肾损伤患者的血肌酐、血尿素氮、血钾和血乳酸水平较治疗前和常规治疗后明显降低，说明CRRT可明显改善患者的肾功能；CRRT治疗后患者的TNF-α、IL-4、IL-6和IL-10水平较治疗前和常规治疗后明显降低，说明CRRT可明显减轻患者的炎性反应。APACHEⅡ评分不仅能够连续性监测危重症的严重程度，而且能够评价患者对治疗措施的反应和判断预后，已广泛应用于危重病患者病情严重程度的分析和预后评估，并指导临床救治工作及医院管理，是目前国际上应用最广泛的反映病情危重程度的良好指标。CRRT治疗后的病死率及APACHEⅡ评分较常规治疗明显降低，说明CRRT可提高患者长期的健康状态。

综上所述，连续性肾脏替代治疗可明显改善重症感染引起急性肾损伤患者的肾功能指标和血清炎性因子水平，降低病死率，且操作简单，稳定性和持续性强，适合重症感染引起急性肾损伤患者的治疗。

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