监测交感神经系统活性预测急性心力衰竭患者急性肾损伤及预后的前瞻性队列研究

叶志辉　孙大勇　骆军武等

[摘要]目的 采用前瞻性队列研究的方法探究交感神经系统活性监测在急性心力衰竭（AHF）患者是否发生急性肾损伤（AKI）的预测及预后价值。方法 将2014年1月～2016年1月期间在我院接受治疗的AHF患者68例作为研究对象，对其进行前瞻性队列研究。比较发生AKI和未发生AKI的AHF患者的交感神经系统活性指标（心率、血浆去甲肾上腺素水平和心率变异性分析）。结果 随访12个月后，68例AHF患者中发生32例AKI，AKI发生率为47.06%（32/68），AKI患者在年龄，心脏瓣膜病病史、缺血性心脏病病史、高血压病史，心率、血浆去甲肾上腺素水平以及心率变异性分析等方面与非AKI患者差异显著（P<0.05）。经过药物治疗与连续性肾脏替代治疗，32例AHF合并AKI患者中有23例发生好转，9例经治疗无效或病情加重。AHF合并AKI患者中的好转患者在心率、血浆去假装肾上腺素水平、平均R-R间期等三项交感神经系统活性指标与无效患者差异有统计学意义（P<0.05）。结论 交感神经系统活性对于预测AHF患者AKI及预后具有较高的临床价值，可作为临床常规监测项目。

[关键词]急性心力衰竭；急性肾损伤；交感神经系统活性；前瞻性队列研究

[中图分类号]R541 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2016）11-17-04

急性心力衰竭（AHF）是一种发病率、再住院率和死亡率均较高的临床综合征，常伴有中度或严重肾功能障碍，甚至急性肾损伤（AKI）。AHF导致的AKI在临床上又被称为Ⅰ型心肾综合征或急性心肾综合征，发病率高达24%～45%。临床数据表明，发生AKI的AHF患者的死亡率较未发生患者高出近8倍。因此，在AHF患者中对其导致AKI易发的危险因素进行检查，并揭示其对急性心肾综合征的治疗预后效果的影响具有重要的现实意义。本研究针对交感神经系统活性监测对预测AHF患者AKI及预后的效果进行了前瞻性队列研究，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

前瞻性登记2014年1月～2016年1月期间在我院接受治疗的AHF患者68例，其中男43例，女25例；年龄36～78岁，平均（64.3±10.9）岁。所有患者急性心力衰竭经超声心动图和心电图检查确诊，均符合2010年中华医学会心血管病学分会《急性心力衰竭诊断和治疗指南》。

1.2方法

由医护人员向患者询问姓名、年龄、病史等资料，进行超声心动图和心电图检查，并记录结果。患者入院后检查并记录其心率、血浆去甲肾上腺素水平和心率变异性分析（HRV）等交感神经系统活性指标。其中血浆去甲肾上腺素水平测定时需在清晨抽取患者空腹静脉血5mL，选择EDTA或柠檬酸钠作为抗凝剂，混合10～20min后，3000rpm离心20min，取上清，双抗体夹心酶联免疫吸附法测定，测定试剂盒购自上海微蒙生物技术有限公司。HRV分析采用GE公司MARS PC-5000 24h连续动态心电图记录仪及分析软件检查患者平均R-R间期标准差（SDANN）。患者资料及检查结果全部由专门人员进行整理，做成患者档案，将随后进行的随访调查结果记录在内。

1.3随访

对所有患者建立随访档案，每月进行一次电话随访，每季度进行一次走访，患者每半年来院复查，随访12个月。

1.4急性肾损伤（AKI）判定

AKI诊断标准依照2006年急性肾损伤专家共识小组提出的《急性肾损伤诊断与分类专家共识》中之规定，即48h内肾功能突然减退，血肌酐升高超过25mmol/L，或血肌酐较前升高超过50%，或尿量减少，6h内尿量低于0.5mL/（kg·h）。

1.5治疗方法

对发生AKI的AHF患者在入院后首先接受呋塞米、西地兰、氨力农、硝酸酯类等药物治疗，可酌情使用降压药物（如B受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙通道阻滞剂等），对发生的症状采取对症治疗。采用连续性肾脏替代治疗方案对患者进行治疗，采用床旁血滤机（百特AQUARIUS）及一次性高通量滤器hf-1200进行前置换式连续肾脏替代治疗，所有患者均利用低分子肝素钠进行抗凝，剂量为2L/h，经股静脉或者颈内静脉留置单针双腔导管建立血管通路，血流量150～200mL/min，置换液位改良的Port配方。监测患者心功能、肾功能与BNP。

1.6统计学处理

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，其中计量资料以（x±s）的形式表示，计数资料以率的形式表示，分别进行t检验和X²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1随访结果与队列特征

经心电图和超声心动图发现，AHF患者中急性左心衰竭46例、急性右心衰竭14例、非心源性急性心力衰竭8例；纽约心功能分级（NYHA）：Ⅲ级49例，Ⅳ级19例；血浆中B型脑利钠肽（BNP）平均值为（510.56±83.62）pg/mL；病史：心脏瓣膜疾病21例（30.88%），缺血性心脏病18例（26.47%），扩张性心肌病12例（17.65%），急性重型心肌炎10例（14.71%），高血压48例（70.59%），冠心病17例（25.00%），病程5～26年，平均（15.4±8.7）年。

随访中共发现32例AKI患者，AKI发生率为47.06%（32/68），AKI患者与非AKI患者特征信息比较见表1。AKI患者在年龄，心脏瓣膜病病史、缺血性心脏病病史、高血压病史，心率、血浆去甲肾上腺素水平以及心率变异性分析等方面与非AKI患者差异显著（P<0.05）。

2.2交感神经系统活性与AHF合并AKI患者预后的关系

经过药物治疗与连续性肾脏替代治疗，32例AHF合并AKI患者中有23例发生好转，9例经治疗无效或病情加重。从表2可知，AHF合并AKI患者治疗效果与心率、血浆去甲肾上腺素水平、平均R-R间期等交感神经系统活性有关，好转患者此三项指标与无效患者差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

急性心肾综合征（ACRS）是急性失代偿性充血性心力衰竭患者常出现的一种肾功能不全的综合征，对于心力衰竭患者的预后有较大的影响。高龄、肾功能不全、高血压、脑卒中、糖尿病等是AHF患者发生AKI的主要危险因素。据报道称，AHF患者在住院3d内的肾功能发生减退的概率高达47%，7d则达到70%，表明及早预测AHF患者AKI及预后对于降低ACRS发生率，改善患者生活质量具有重要作用。

心脏和肾脏作为机体最重要的两大器官，在血流动力、内分泌、免疫、神经和体液等方面有着众多的相互影响，具有多种共同的危险因素。尽管目前ACRS的发病机制和诊断标准尚无统一结论，但已经证明ACRS与交感神经系统、肾素一血管紧张素一醛固酮系统等的异常活动有关，多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活，其激活又促进心肌重构，加重心衰，从而形成恶性循环，β受体阻滞剂成为了心力衰竭治疗指南的基础用药。充分说明了交感神经系统在心衰发生发展中的发挥重要作用。心力衰竭发生后即刻，一方面，外周交感神经系统代偿性的兴奋性增高通过正向的变时、变力、变传导，来维持心输出量；另一方面，交感神经系统兴奋性的增强表现为血浆去甲肾上腺素水平的升高，其水平越高预后越差，血浆去甲肾上腺素水平是心力衰竭患者死亡率的独立预测因素；心力衰竭时交感神经激活程度直接与患者的预后密切相关。

本研究随访中共发现32例AKI患者，AKI发生率为47.06%，其年龄，心脏瓣膜病病史、缺血性心脏病病史、高血压病史，心率、血浆去甲肾上腺素水平以及心率变异性分析等与未发生AKI的患者具有显著差异。表明交感神经系统活性与AKI发生率具有密切相关性。AHF能够导致交感神经系统激活，引起介导血管收缩和水钠潴留的内分泌因子释放。交感神经系统激活时能够引起球旁器β受体激动，促进肾素释放，进而激活肾素-血管紧张素一醛固酮轴，引发水钠潴留；另一方面还可引起心肌细胞凋亡、肥厚，导致压力感受器反射失调，影响心率稳定性。AHF合并AKI患者中的好转患者在心率、血浆去甲状肾上腺素水平、平均R-R间期等三项交感神经系统活性指标与无效患者存在显著性差异（P<0.05），说明交感神经系统活性对AHF合并AKI患者预后有一定的指导意义。

综上，交感神经系统活性对于预测AHF患者AKI及预后具有较高的临床价值，可作为临床常规监测项目。