缺氧诱导因子与肾性贫血

刘珊　丁国华　王惠明

[摘要] 肾性贫血是慢性肾脏病的常见并发症，发病机制复杂，信号通路众多，临床远期疗效不容乐观。缺氧诱导因子在低氧反应中起关键作用，调节全身各组织损伤与修复，在慢性肾脏病并贫血中尤为突出。近期研究发现，炎症与铁缺乏是影响促红细胞生成素不足的重要原因，缺氧诱导因子的活化为临床提供新的治疗策略，靶向肾性贫血的精准治疗是当今医药领域的重大课题。

[关键词] 缺氧诱导因子；肾性贫血；发病机制；治疗

[中图分类号] R556.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（a）-0050-05

Hypoxia inducible factor and renal anemia

LIU Shan DING Guohua WANG Huiming

Department of Nephrology， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China

[Abstract] Renal anemia is a clinical common complication of chronic kidney diseases， which is characterized by complex pathogenesis， many signaling pathways， and decreased long-term curative-effect. Hypoxia-inducible factor plays a key role in hypoxic responses， which can adjust the tissue injury and repair of whole body， especially in anemia associated with renal failure. The current researches suggest that， inflammation and iron deficiency are the important reasons of the lack of hemopoietin. The activation of hypoxia inducible factor provides a new therapeutic strategy for clinic， the accurate treatment of targeted renal anemia is an important project in the current medical field.

[Key words] Hypoxia inducible factor； Renal anemia； Pathogenesis； Treatment

缺氧誘导因子（hypoxia-inducible factors，HIFs）是一组具有成千上万的靶基因谱及转录活性的核蛋白，参与氧平衡调节的核心环节，其与靶基因结合后，通过转录和转录后调控可使机体产生缺血缺氧、炎症、肿瘤、自身免疫失调等一系列病理生理反应。HIFs普遍存在于哺乳动物和人体内，是低氧活化的转录因子，直接或间接调节细胞能量代谢、细胞增殖与凋亡、氧化应激、酸碱平衡、血管生成等众多通路。在肾性贫血中，HIF-2是促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）、炎症因子及铁代谢的关键调节者。本文就HIFs在肾性贫血中发病机制及防治的研究进展作一综述。

1 HIFs概述

HIFs成员包括HIF-1α、HIF-1β、HIF-2α、HIF-2β、HIF-3α、HIF-3β，而具有转录活性的是由HIF-1α-β与HIF-2α-β组成的四聚体，其中α亚单位和β亚单位（又称芳香烃受体核转运子，ARNT）的氨基端均含有碱性的螺旋-环-螺旋（basic-he-lix-loop-helix，bHLH）构型和Per/Amt/Sim（PAS）结构，是其形成异源二聚体并与DNA的缺氧反应原件（hypoxia response elements，HRE）结合所必需的结构[1]。在人类各系统，脯氨酰羟化酶1/2/3（prolyl hydroxylase domain，PHD1/2/3）羟化脯氨酰基位点分别在C末端氧依赖降解结构域（C-terminal oxygen-dependent degradation domain，CODD）和N末端氧依赖降解结构域（N-terminal oxygen-dependent degradation domain，CODD），这些结构域亲和von Hippel-Lindau肿瘤抑制蛋白（pVHL），pVHL与泛素连接酶（E3）连体，经泛素蛋白酶将HIF-α快速降解。此外，天冬酰胺酰羟化酶（factor inhibiting HIF，FIH）羟化天冬酰胺残基位点在C末端活化结构域（C-terminal activation domain CAD），通过阻碍HIF转录共活化蛋白下调转录功能。PHDs与FIH均属于亚铁离子及2-酮戊二酸加氧酶超家族，HIF羟化酶发挥类似2-酮戊二酸加氧酶作用，通过氧化脱羧并羟化产生琥珀酸盐和二氧化碳[2]。当细胞缺氧时，HIF羟化酶活性受抑，HIF-α蛋白酶解无能，组装形成一活性转录复合物；能量共振转移显微镜可在细胞核分析HIF1及HIF2迁移及组装过程[3]。鉴于低氧涉及到许多人体疾病，氧合酶催化与低氧生理反应间的平衡点成为了HIF羟化酶活性的调节器，这将成为有效的临床治疗靶点之一。

2 HIF与肾性贫血

HIF-2是红细胞生成及铁代谢的关键因子，在低氧状态下活化，调控来自肾小管周间质成纤维细胞样细胞及肝细胞生成的EPO；HIF在肾脏上皮细胞活化还可诱导肾间质细胞相互作用上调EPO[4-5]。在贫血相关性肾脏病中，EPO缺乏、炎症、铁不足均可抑制红细胞生成，激活HIF通路可模拟生理反应协调铁代谢影响红细胞产生。近来，肾性贫血的发病机制、信号传递及治疗策略涌现出新的观点，且部分药品投入临床实验。

2.1 肾性贫血发病机制

既往认为，肾性贫血由多因素引起的红细胞匮乏导致，其中EPO不足占主导地位且具有特异性，故重组人促红素（rhEPO）和其他红细胞刺激剂（ESAs）如阿法达贝汀（darbepoetin alfa）和倍他依泊汀（epoetin beta）已作为改善肾性贫血的主要治疗药物，但部分患者即使超常使用也不能达到满意疗效。这些EPO抵抗患者大多数考虑炎症和/或铁缺乏，抑制了EPO及祖系红细胞生成。

2.1.1 炎性反应 自身免疫性疾病、糖尿病等并发肾衰竭和/或肾衰竭并人工血管通路建立均有不同程度的全身炎性反应，骨髓来源炎性因子成为EPO抵抗的原因之一。当自身免疫性疾病或恶性肿瘤且肾功能正常患者并发贫血时，存在炎性反应者血EPO相对低下，在类似贫血非炎性反应患者血EPO相对不变。5/6肾切除大鼠反映了EPO抵抗与系统性或肾脏炎症有关，以HIF-1α、转化生长因子β1（TGF-β1）、结缔组织生长因子（CTGF）上调为主要表现构成了贫血恶性循环[6]。本研究团队前期在糖尿病大鼠模型中发现HIF-1α主要表达在肾小管上皮细胞，替米沙坦可能通过抑制AngⅡ受体影响ROS依赖的P13K/Akt途径降低管周毛细血管的丢失，从而降低HIF-1α表达，进而减轻肾脏炎性反应[7]；EPO可通过抑制糖尿病大鼠肾脏氧化应激，降低TGF-β1、纤连蛋白（FN）的表达，发挥肾脏保护作用[8]；百令可改善蔗糖铁在治疗血液透析并肾性贫血患者中的氧化应激状态[9]。除了炎症因子抑制EPO生成，几个炎症介质如白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）、γ干扰素（IFN-γ）等还抑制祖系红细胞的分化。转录因子PU.1是髓系基因表达的关键调控元件，其分布广泛，功能特异，直接影响髓系前体细胞的分化发育过程；IFN-γ可诱导PU.1抑制红系分化，促进粒-单核细胞系分化[10]。在红细胞生成后期，血红蛋白（HGB）需要铁参与，在炎症和/或感染刺激下，STAT3通路活化IL-6激活编码铁调素的基因HAMP转录及通过BMP/Smad1/5/8通路活化B细胞可阻碍铁参与骨髓造血[11]。炎性反应在肾性贫血中扮演巨大的绊脚石，严重阻碍着抗贫血远期疗效，强化HIF信号可以抑制炎性反应[12]。

2.1.2 铁缺乏效应 HGB合成中除了炎性反应影响铁的有效利用，还可由反复血液透析失血导致慢性肾脏病（CKD）相关贫血引起绝对铁不足。2/3铁存在于人体红细胞内，终末期肾脏病（ESRD）维持性血液透析（MHD）患者铁丢失途径多见于透析后残血滞留于透析装置和透析管道、透析后中心静脉置管出口或动静脉内瘘穿刺点渗血、反复抽血检验等。在正常情况下，HGB约消耗25 mg/d铁提供给红细胞，同时巨噬细胞通过降解HGB回收再利用铁及吞噬衰老红细胞提供最多的合成原料。当出血或溶血时，贮存的、再循环的及肠上皮吸收的铁产出增加，其机制为受EPO刺激的有核红细胞产一种激素，它是小鼠在放血或注射EPO 后首先呈现某种红系细胞特异性基因转录表达的蛋白产物，命名为erythroferrone，可抑制铁调素生成[13]。在肾脏疾病，EPO缺乏及慢性炎症均可导致大量有核红细胞丢失，从而erythroferrone表达严重不足。随着铁利用率进行性下降，红细胞生成越来越受限，同时珍稀的铁将贮存在非红细胞内。在mRNAs的5'非编码区（UTRs）和3'UTRs，铁调节蛋白（IRP）1和IRP2结合铁反应原件（IREs）调控涉及铁生成、利用、贮存的所有蛋白表达。在含铁充足的细胞内，IRP1具有顺乌头酸酶活性且铁硫簇位于其活化位点，IRP2迅速被降解；若细胞缺铁，IRP1缺少铁硫簇致活化无能，IRP2稳定表达，IRP1和IRP2结合IREs，IRPs结合mRNA的5'UTRs-IREs抑制其翻译及表达，而IREs与mRNA的3'UTRs结合可稳定mRNA，增加其翻译及表达。在大多数细胞，转铁蛋白mRNA由5'IREs调控，在铁利用过程中减少并维持细胞内铁含量水平。但在十二指肠细胞及祖系红细胞发现可变剪接，为无5'IREs的转铁蛋白mRNA，在铁缺乏过程中稳定表达转铁蛋白，只吸收来自十二指肠的铁，在红系幼稚细胞内铁蓄积减少[14]。在铁不足状态，IRPs还结合其他2个mRNA的5'IREs并增加其表达，他们分别是HIF-2α和红系血红素合成酶（ALAS2）。血液循环中红细胞数减少即可在肾皮质发生缺氧，尽管如此，IRP1结合HIF-2α mRNA的5'IREs，抑制HIF-2α在肾皮质内皮祖细胞（EPCs）翻译，进而使HIF-2α蛋白相对表达下调，阻碍EPO生成[15-17]。即使在缺铁性贫血中EPO生成比肾性贫血或慢性炎症相关性贫血（恶性肿瘤、感染、免疫失调等）显著增多，由于IRP介导HIF-2α下调，也会预示在相同贫血程度下，缺铁性贫血比非缺铁性贫血（溶血性贫血、巨幼细胞性贫血）肾脏合成EPO的能力明显下降。同样，铁缺失也会诱导IRP与编码ALAS2的mRNA的5'IREs结合，充当卟啉合成的限速酶，减少原卟啉及血色素在有核红细胞中聚集。反之，血色素丢失增加了HRI激酶活性，进一步限制有核红细胞蛋白合成。缺铁在赖以生存的EPO依赖阶段导致红细胞系造血祖细胞不足，在HGB合成中HRI激酶抑制有核红细胞蛋白合成，因此不能满足EPO最大产出，表现出红细胞体积缩小和/或数量减少、HGB低下。

2.2 低氧信号及下游效应

HIF信号刺激肝肾来源的EPO，通过铁的摄取和利用、改善骨髓微环境以利于红细胞系造血祖细胞成熟和增殖综合调控红细胞生成。这种良性的生物行为为靶向肾性贫血提供药理方向：通过激活HIF信号端口模拟低氧反应发生的一系列生理路径协调铁代谢与红细胞生成。

2.2.1 低氧调控EPO 低氧下HIF2介导并结合特异型调节原件调控肝肾EPO基因转录[18]，且涉及到多组顺式及反式调节原件[19]。条件性敲除编码PHD各亚基及HIF-2基因小鼠模型表明[20]：PHD总体活化比通过PHD-HIF2α-EpoHE级联调控肝脏各PDH亚基生成EPO更为重要。在肾脏发现8 kb可诱导原件位于EPO基因的5'区域，且高度保守的5'HRE在腎脏诱导部位已确定，目前其在体内的作用仍然不清楚[21]。硫酸吲哚酚（indoxyl sulfate，IS）是一典型致肾性贫血尿毒症毒素，通过利用IS在肝癌细胞与CKD患者血中浓度相似原理，对大鼠进行口服吲哚试验，发现在肝肾皮质区IS诱导芳香烃受体（AhR）活化可抑制HIF活性及低氧诱导的EPO mRNA表达[22]；犬尿氨酸为内源性AhR活化剂，AhR抢占HIF-2α位点与HIF-1β结合导致炎症性贫血[23]；低氧促进内源性硫化氢（H2S）产生可协助EPO合成上调[24]；甲基转移酶可抑制小鼠纤维化肾脏产EPO，去甲基制剂5氮杂胞苷上调低氧诱导的EPO[25]。靶向AhR失活、H2S活化、去甲基化，可为肾性贫血治疗提供新的思路。

2.2.2 低氧与铁代谢 血浆中HIF-2诱导低氧刺激红细胞生成时，HIF-PHD氧敏感通路优化铁摄取及利用以增加骨髓造血原料。二价金属离子转运子（divalent metal transporter 1，DMT1）的作用是转运铁到细胞质中，由于十二指肠细胞色素b还原酶（duodenal cytochrome b reductase，DCYTB）限制Fe3+形成Fe2+，Fe2+通过DMT1从肠道摄取到肠黏膜细胞受限。HIF-2α/IRP与铁网络连接极其紧密[26]。涉及到调节转铁蛋白的HIF调控因子还有铁调素降解的靶标——转铁蛋白、转铁蛋白受体、氧化Fe2+还原为Fe3+的铜蓝蛋白、促进回收铁再利用的血红素加氧酶1。

2.2.3 低氧与骨髓效应 低氧与HIF-PHD通路对骨髓产生直接效应。低氧刺激EPO受体调节HGB合成相关元件，维持干细胞稳定、祖系分化和成熟。内皮HIF-2在骨髓方面发挥着特异性作用，小鼠全组织HIF-2表达低下导致红系祖细胞成熟障碍体现了以上关系[27]。这种成熟障碍可能与维持红系成熟的表面蛋白——血管黏附分子1（VCAM-1）有关。HIF-1α在低氧状态通过调节HIF-2α靶基因——血管内皮生长因子受体（FLK-1和FLT-1）替代受损的HIF-2α纠正贫血[28]。

3 稳定HIF抗肾性贫血相关治疗

目前肾性贫血治疗主要还是ESAs及静脉铁剂的应用，尽管该应用对大多数患者有效，ESA治疗及ESA相关的HGB水平与心血管风险仍呈正相关。利用HIF应答活化的药理作用为临床治疗可提供极大帮助，该作用可模拟生理反应纠正贫血且尽可能避免重组EPO带来的相关心血管不良反应。HIF稳定剂主要优点有以下几方面：①生理范围内血浆EPO维持稳定，避免ESA静脉应用引起的血浆EPO超生理状态增加；②促进铁吸收及动员，减少静脉铁剂应用，降低相关不良反应；③口服制剂具有更有效的调节性能，稳定血液中各生化指标，使过度干预靶标带来的风险降到最低限度。

国际科学临床会议上公布了1000多例肾性贫血患者使用FibroGen制药公司生产的FG-4592情况。FG-4592抑制所有HIF-PHDs，半衰期12 h，1～2 mg/（kg·次），BIW或TIW；纳入患者类型有非透析CKD、MHD-ESRD、维持性腹膜透析（PD）ESRD，其中包含EPO刚使用患者，均无明显不良反应，HGB达标且维持正常铁代谢，不依赖给药途径增加总铁结合力，降低血清铁蛋白水平，持续下调铁调素，药效不受炎症影响。一项Ⅱ期临床试验显示[29]：与使用阿法依泊汀治疗的血液透析患者相比，FG-4592治疗的血液透析患者抑制脂质代谢明显，血清总胆固醇约减少20%。另有一项针对非透析CKD并贫血Ⅱa期临床试验显示[30]：FG-4592瞬间或适度增加内源性EPO及降低铁调素，HGB与剂量正相关，无明显不良反应。近期再次对CKD并贫血并HD或PD患者进行非盲随机持续12周和6～19周两大Ⅱ期试验，结果证明：该药物适用于HD或PD患者，有效维持HGB并能下调铁调素[31-32]。上述调查结果不完善，仍然需要大量Ⅲ期临床数据完善评价，目前约8500例患者正在接受该药物试验[29]。葛兰素史克（英国制药公司）生产的GSK1278863正在对肾性贫血患者进行Ⅱ期临床试验。GSK1278863为HIF-1和HIF-2活化剂，一项独立试验显示，CKD 3～5期非透析患者及ESRD血液透析患者血生化指标及铁调素水平均表现为剂量依赖性（10～100 mg不等）[29]；在日本及高加索两个不同种族，应用50～100 mg GSK1278863后EPO、VEGF及网织红细胞均升高，15%～20%的患者出现头痛、腹痛不良反应，但药代动力学和药效学无种族差异[33]。2016年6月，一项为期28 d的CKD并贫血随机对照实验显示：GSK1278863有效刺激EPO反应及非EPO依赖的红细胞生成[34]。Akebia Therapeutics公司研发的AKB-6548已完成Ⅱa及Ⅱb期试验，AKB-6548主要稳定HIF-2α，CKD 3～4期患者单剂量500 mg，获益同FG-4592，在为期28 d的剂量递增试验中出现短暂轻微的平均动脉压下降及尿酸增加；在随机双盲安慰剂对照Ⅱ期试验中，CKD 3～4期患者分别接受240、370、500、630 mg/d，持续6周，HGB均升高至7.5～15.0 g/L，血EPO水平在不同剂量组别间的差异无统计学意义，提示该药物作用在血EPO生理范围内治疗肾性贫血有效[19]。拜耳公司推出的抗贫血药物为BAY85-3934，抑制所有HIF-PHDs，中度抑制PHD2，前期在5/6肾切除大鼠动物实验发现有抗高血压及心机保护作用[35]，目前近800例CKD患者正在接受Ⅱ期临床试验[29]，该药物应用价值指日可待。从几个公司对不同PHIs在肾性贫血患者中治疗的临床资料来看，以死亡率及心血管事件发生率为主要研究终点，证明了PHIs安全有效，且还具有防止缺血再灌注损伤的功效[36]。近期推出红细胞生物制剂如生长分化因子11（GDF11）（商品名：sotatercept，luspatercept）在Ⅱa期临床试验中获得较好疗效[37]，仍然需要評估远期免疫能力。

4 展望

氧依赖的红细胞生成及EPO、铁、慢性炎症间相互关系的调控在人体病理生理分析中逐步优化，模拟生理反应的更广泛的新型抗肾性贫血药物陆续投入临床试验。HIF稳定剂针对不同PHD位点可制订精准抗贫血治疗方案，但也有可能存在异常血管增生、代谢紊乱及心血管不良反应等，这仍然需要大量科研人员致力于大样本多中心临床试验。系统性HIF活化效应究竟对人体生理及病理的利弊各占多少应该是科研界探索并关注的热点。

[参考文献]

[1] Wu D，Potluri N，Lu J，et al. Structural integration in hypoxia-inducible factors [J]. Nature，2015，524（7565）：303-308.

[2] Chan MC，Holt-Martyn JP，Schofield CJ，et al. Pharmacological targeting of the HIF hydroxylases--A new field in medicine development [J]. Mol Aspects Med，2016，47/48：54-75.

[3] Hu J，Bernardini A，Fandrey J2.（HIF）-1 Complex Assembly：Imaging of Cellular Oxygen Sensing [J]. Adv Exp Med Biol，2016，903：247-258.

[4] Edwards JK. Anaemia：Regulation of renal erythropoietin via HIF [J]. Nat Rev Nephrol，2016，12（5）：256.

[5] Farsijani NM，Liu Q，Kobayashi H，et al. Renal epithelium regulates erythr- opoiesis via HIF-dependent suppression of erythropoietin [J]. J Clin Invest，2016，126（4）：1425-1437.

[6] Ribeiro S，Garrido P，Fernandes J，et al. Pathological and molecular mechanisms underlying resistance to recombinant human erythropoietin therapy in the remnant kidney rat model of chronic kidney disease associated anemia [J]. Biochimie，2016，125：150-162.

[7] 武麗娟，张静静，胡凤琪，等.替米沙坦对糖尿病大鼠肾脏缺氧诱导因子1α表达的影响[J].临床肾脏病杂志，2011，11（4）：177-180.

[8] 党建中，贾汝汉，涂亚芳，等.红细胞生成素对糖尿病大鼠肾脏保护作用的机制[J].中华肾脏病杂志，2011，27（8）：597-601.

[9] 鲁庆红，石明，李益明，等.百令胶囊对蔗糖铁致血液透析肾性贫血患者氧化应激的干预作用[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15（12）：1102-1103.

[10] Libregts SF，Gutierrez L，de Bruin AM，et al. Chronic IFN-gamma production in mice induces anemia by reducing erythrocyte life span and inhibiting erythropoiesis through an IRF-1/PU.1 axis [J]. Blood，2011，118（9）：2578-2588.

[11] Besson-Fournier C，Latour C，Kautz L，et al. Induction of activin B by inflammatory stimuli up-regulates expression of the iron-regulatory peptide hepcidin through Smad1/5/8 signaling [J]. Blood，2012，120（2）：431-439.

[12] Souma T，Nezu M，Nakano D，et al. Erythropoietin Synthesis in Renal Myofibroblasts Is Restored by Activation of Hypoxia Signaling [J]. J Am Soc Nephrol，2016，27（2）：428-438.

[13] Kautz L，Jung G，Valore EV，et al. Identification of erythroferrone as an erythroid regulator of iron metabolism [J]. Nat Genet，2014，46（7）：678-684.

[14] Zhang DL，Senecal T，Ghosh MC，et al. Hepcidin regulates ferroportin expression and intracellular iron homeostasis of erythroblasts [J]. Blood，2011，118（10）：2868-2877.

[15] Anderson SA，Nizzi CP，Chang YI，et al. The IRP1-HIF-2alpha axis coordinates iron and oxygen sensing with erythropoiesis and iron absorption [J]. Cell Metab，2013，17（2）：282-290.

[16] Wilkinson N，Pantopoulos K. IRP1 regulates erythropoiesis and systemic iron homeostasis by controlling HIF2alpha mRNA translation [J]. Blood，2013，122（9）：1658-1668.

[17] Ghosh MC，Zhang DL，Jeong SY，et al. Deletion of iron regulatory protein 1 causes polycythemia and pulmonary hypertension in mice through translational derepression of HIF2alpha [J]. Cell Metab，2013，17（2）：271-281.

[18] Haase VH. Regulation of erythropoiesis by hypoxia-inducible factors [J]. Blood Rev，2013，27（1）：41-53.

[19] Suzuki N. Erythropoietin gene expression：developmental-stage specificity，cell-type specificity，and hypoxia inducibility [J]. Tohoku J Exp Med，2015，235（3）：233-240.

[20] Tojo Y，Sekine H，Hirano I，et al. Hypoxia Signaling Cascade for Erythro- poietin Production in Hepatocytes [J]. Mol Cell Biol，2015，35（15）：2658-2672.

[21] Storti F，Santambrogio S，Crowther LM，et al. A novel distal upstream hypoxia response element regulating oxygen-dependent erythropoietin gene expression [J]. Haematologica，2014，99（4）：e45-e48.

[22] Asai H，Hirata J，Hirano A，et al. Activation of aryl hydrocarbon receptor mediates suppression of hypoxia-inducible factor-dependent erythropoietin expr- ession by indoxyl sulfate [J]. Am J Physiol Cell Physiol，2016，310（2）：C142-C150.

[23] Eleftheriadis T，Pissas G，Antoniadi G，et al. Kynurenine，by activating aryl hydrocarbon receptor，decreases erythropoietin and increases hepcidin production in HepG2 cells：A new mechanism for anemia of inflammation [J]. Exp Hematol，2016，44（1）：60-67.

[24] Leigh J，Saha MN，Mok A，et al. Hydrogen Sulfide Induced Erythropoietin Synthesis is Regulated by HIF Proteins [J]. J Urol，2016，196（1）：251-260.

[25] Chang YT，Yang CC，Pan SY，et al. DNA methyltransferase inhibition restores erythropoietin production in fibrotic murine kidneys [J]. J Clin Invest，2016，126（2）：721-731.

[26] Simpson RJ，Mckie AT. Iron and oxygen sensing：a tale of 2 interacting elements？ [J]. Metallomics，2015，7（2）：223-231.

[27] Yamashita T，Ohneda O，Sakiyama A，et al. The microenvironment for erythropoiesis is regulated by HIF-2alpha through VCAM-1 in endothelial cells [J]. Blood，2008，112（4）：1482-1492.

[28] Tsuboi I，Yamashita T，Nagano M，et al. Impaired expression of HIF-2alpha induces compensatory expression of HIF-1alpha for the recovery from anemia [J]. J Cell Physiol，2015，230（7）：1534-1548.

[29] Koury MJ，Haase VH. Anaemia in kidney disease：harnessing hypoxia responses for therapy [J]. Nat Rev Nephrol，2015，11（7）：394-410.

[30] Besarab A，Provenzano R，Hertel J，et al. Randomized placebo-controlled dose-ranging and pharmacodynamics study of roxadustat（FG-4592）to treat anemia in nondialysis-dependent chronic kidney disease（NDD-CKD）patients [J]. Nephrol Dial Transplant，2015，30（10）：1665-1673.

[31] Provenzano R，Besarab A，Wright S，et al. Roxadustat（FG-4592）Versus Epoetin Alfa for Anemia in Patients Receiving Maintenance Hemodialysis：A Phase 2，Randomized，6- to 19-Week，Open-Label，Active-Comparator，Dose-Ranging，Safety and Exploratory Efficacy Study [J]. Am J Kidney Dis，2016，67（6）：912-924.

[32] Besarab A，Chernyavskaya E，Motylev I，et al. Roxadustat（FG-4592）：Correction of Anemia in Incident Dialysis Patients [J]. J Am Soc Nephrol，2016，27（4）：1225-1233.

[33] Hara K，Takahashi N，Wakamatsu A，et al. Pharmacokinetics，pharmacodynamics and safety of single，oral doses of GSK1278863，a novel HIF-prolyl hydroxylase inhibitor，in healthy Japanese and Caucasian subjects [J]. Drug Metab Pharmacokinet，2015，30（6）：410-418.

[34] Brigandi RA，Johnson B，Oei C，et al. A Novel Hypoxia-Inducible Factor-Prolyl Hydroxylase Inhibitor（GSK12 78863）for Anemia in CKD：A 28-Day，Phase 2A Randomized Trial [J]. Am J Kidney Dis，2016，67（6）：861-871.

[35] Flamme I，Oehme F，Ellinghaus P，et al. Mimicking hypoxia to treat anemia：HIF-stabilizer BAY 85-3934（Molidustat）stimulates erythropoietin production without hypertensive effects [J]. PLoS One，2014，9（11）：e111838.

[36] Maxwell PH，Eckardt KU. HIF prolyl hydroxylase inhibitors for the treatment of renal anaemia and beyond [J]. Nat Rev Nephrol，2016，12（3）：157-168.

[37] Schmid H，Jelkmann W. Investigational therapies for renal disease-induced anemia [J]. Expert Opin Investig Drugs，2016，25（8）：901-916.

（收稿日期：2016-08-01 本文編辑：张瑜杰）