快速康复理念在外科围手术期的应用

张亦弛+王许安+刘颖斌

摘 要 快速康复理念是指通过多模式治疗手段减少手术应激，预防术后并发症的发生，从而达到缩短住院时间、减少住院费用的目的，实现快速康复，目前世界上已经在各个外科领域广泛开展。然而，在我国快速康复理念还仍未推广，治疗方式和管理体系并未完善。全文综述快速康复理念的应用，并强调多学科合作在快速康复外科中的作用，有助于快速康复外科的开展。

关键词 快速康复理念； 围手术期； 并发症预防

中图分类号：R459.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）10-0003-04

The application of enhanced recovery idea in perioperative period

ZHANG Yichi1，2， WANG Xuan1，2， LIU Yingbin1，2

（1. Department of General Surgery， Xinhua Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， School of Medicine， Shanghai 200092， China； 2. Research Institute of Biliary Tract Disease， Shanghai Jiao Tong University， School of Medicine， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT The enhanced recovery idea， which has been applied in a number of areas in surgery worldwide， refers to reduce surgical stress response and prevent postoperative complications and as to shorten the length of hospital stay， decrease the medical expenses and accelerate the recovery through multimodal treatment modality. However， the enhanced recovery idea has not been popularized yet in China， and the therapeutic methods and management systems are not perfect as well. The application of the enhanced recovery idea is reviewed and the role of multidisciplinary team is emphasized so as to promote enhanced recovery after surgery in China.

KEY WORDS enhanced recovery idea； perioperative period； prevention of complication

随着医学技术的不断发展，外科医师在工作中已不仅仅满足于手术是否成功，疾病能否治愈，而是对患者围手术期的体验以及康复质量有着更高的追求。因此，快速康复的理念便应运而生。快速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）概念由Kehlet[1]提出，其核心内容是通过多模式治疗手段减少手术应激，促进器官功能恢复，预防术后并发症的发生，包括优化疼痛管理、早期肠内营养、早期下床活动等，从而缩短住院天数，节省住院费用[2]。近十多年来，随着微创外科、麻醉和镇痛技术及药物的不断发展，ERAS取得了长足的进步，已推广至胃肠外科、泌尿外科、骨科、妇科等领域[2- 5]，取得了理想效果。本文拟对目前ERAS理念在围手术期的应用进展进行综述。

1 围手术期ERAS理念的应用

1.1 术前宣教与沟通

手术医师及麻醉师术前均会常规访视患者，此时不但需全面评估患者病情及手术风险，确定手术、麻醉及术后镇痛方式，同时应向患者灌输快速康复理念。由于快速康复理念颠覆了传统围手术期处理方式的观念，所以取得患者及家属的信任与配合便显得尤为重要。术前充分告知患者围手术期各阶段的注意事项以及与传统围手术期处理方式的不同，可以减轻患者的焦虑心理；并鼓励患者在围手术期加强口服营养，术后早期下床活动。同时，建议无禁忌证的患者在术前适量运动，通过动员心肺功能，提前适应手术应激状态，有效防止术后相关并发症的发生[6]。

1.2 术前口服碳水化合物

在常规围手术期处理中，外科医师通常要求患者术前禁食10～12 h，禁饮4～6 h，而快速康复理念将这一时间大大缩短。2011年，欧洲麻醉协会推荐在实施ERAS手术时，术前6 h禁食固体食物，术前2 h禁食流质食物，包括禁饮[7]。研究指出，长时间禁食及限制液体摄入并不能减少术中误吸的发生，且长时间禁食甚至会增加术后并发症的风险，例如胰岛素抵抗、负氮平衡、降低生活质量等。术前2 h口服400 ml碳水化合物液体（如12. 5%葡萄糖）有助于为患者提供能量，减少术前焦虑，促进术前胰岛素生成，便于机体能够更好地利用由于手术应激所产生的各种激素，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率[8]。

1.3 肠道准备

对于ERAS胃肠道手术，目前不建议进行术前机械性肠道准备[9]。行常规手术时，通常在术前1 d禁食以及进行肠道准备，这使患者在手术前处于相对脱水状态，术中及术后容易出现水电解质紊乱，引起更多相关并发症。此外，肠道准备还会增加患者的不适感，造成肠道菌群失調。通过合理调整术前饮食以及取消肠道准备，可以让患者机体的水电解质平衡状态与日常保持一致。另外，有研究表明肠道准备不能明显改善结直肠手术中吻合口瘘的发生率[10]。所以，机械性肠道准备不应常规使用。但对于需要术中肠镜检查、严重便秘以及计划行改道回肠造口术患者，肠道准备应该予以采用[11]。

1.4 预防术中低体温

由于手术室内的相对低温环境和相对低温补液，以及手术及麻醉本身使机体自身调节体温平衡的机制不能起到作用，患者容易发生机体核心温度下降，无形中增加了手术风险。低体温不仅会影响患者的凝血功能，还能干扰酶及药物在人体内的作用与代谢，并损害免疫与心血管系统[12]。而且，体温降低容易引发患者术后颤栗，增加营养需求及耗氧量，延长恢复时间。对此，有多种方法可以改善术中低体温的发生，如在手术中全程监测患者体温，通过使用电热毯减少机体15%～30%的对流散热；对输注的液体及血液进行预热，并用暖气降低辐射和对流散热[13]；这些措施对于手术时间较长的患者尤为重要。

1.5 引流管的使用

外科医师通常用腹腔引流管防止腹腔积液，从而避免感染、吻合口瘘等并发症的发生，吻合口旁引流管也常被外科医师当作是早期发现吻合口瘘的有效监测手段，应用广泛。但荟萃分析显示，腹腔引流管并不能明显减少吻合口瘘、切口感染、再次手术以及其他腹部并发症的发生率[14]。同时，由引流管引发的导管相关感染以及对患者术后下床活动的限制也经常令外科医师们头疼。因此，在ERAS方案中不推荐常规放置腹腔引流管。在传统的消化道手术中，留置鼻胃管一直是教科书般经典的存在，认为能促进胃肠道蠕动功能的恢复，减少吻合口瘘的发生率。但近期多项研究显示，预防性留置鼻胃管可能增加呼吸道并发症的发生率，同时会增加肠蠕动的恢复时间，放弃留置鼻胃管也在一定程度上提升了术后恢复期患者的舒适度，所以仅建议选择性留置[15]。值得注意的是，对合并幽门梗阻、胃壁严重水肿、术后需要肠内营养的患者，预防性使用鼻胃管还是必要的，但也需争取早期拔除。考虑到长时间留置导尿管可能增加尿路感染的风险，所以术后24 h内短时间留置导尿更值得推荐，以预防急性尿潴留。预计术后尿潴留风险较高的患者，以及预计放置导尿管时间超过4 d的患者，推荐使用经耻骨上导管。

1.6 疼痛管理

改善患者术后恢复最重要的一环是对于疼痛的控制。多数患者术后会出现急性疼痛，对疼痛控制不足会延长伤口愈合时间、增加术后感染风险，也会使下床活动时间、出院时间推迟，增加血栓栓塞风险，引起患者焦虑和抑郁。理想的镇痛有助于达到减少疼痛、实现早期下床活动、早期肠内营养、早期恢复消化道功能、减少并发症发生的目标[16]。对于不同类型的手术，ERAS提倡多模式的镇痛方案，即不同药物和不同镇痛方法的组合，强调椎管内神经阻滞与局部镇痛联用，并减少阿片类药物的使用，以避免其带来的麻痹性肠梗阻等不良反应。硬膜外镇痛是优先推荐的神经阻滞方法，胸段硬膜外止痛泵目前应用较多，它对胃肠道功能的恢复、缓解胰岛素抵抗、减少代谢相关并发症有着良好的效果，并能减少其他镇痛药物剂量，降低不良反应的发生率。手术切口局部镇痛、腹横肌平面阻滞也有相关应用[17]。镇痛药物应以非甾体类抗炎药为基础，根据手术创伤大小及患者对疼痛的敏感程度，可选用其他类别如对乙酰氨基酚、加巴喷丁类、α2受体激动剂等镇痛药物。但无论使用何种镇痛方法，目前仍无法令患者达到完全无痛。实现低风险的无痛手术将是外科医师团队的终极目标。

1.7 控制补液量及早期肠内营养

体液平衡对于维持术后机体内环境的稳定非常重要。有研究显示，过量补液能引起许多术后并发症。过量补充晶体液容易造成组织浮肿，影响消化道吻合口愈合和小肠蠕动功能恢复，导致麻痹性肠梗阻难以痊愈[18]。术中补液量应根据手术出血量严格控制，无需额外多补。术中出现低血压则应根据具体情况判断，若为血管扩张引起的相对低血容量，则应用血管收缩药物调整血压，不可盲目增加补液量，这样更符合生理调节方式。同时，补液过量还会影响凝血功能。根据国外ERAS协会相关指南显示，术后口服补液最早可提前至术后2 h，这有助于尽早恢复肠内营养[19]。Jo等[20]的对照研究显示，与对照组患者相比，早期进食患者住院时间明显缩短，而两组术后并发症如吻合口瘘、肠梗阻等的发生率无明显差异。然而，对于老年患者应谨慎对待，保守方法可能更有益。合理补液及早期肠内营养对于促进胃肠道蠕动的恢复以及减少心血管事件的发生大有裨益。

1.8 术后恶心呕吐的预防

术后可能发生的恶心呕吐会增加吸入性肺炎的风险，且与术后伤口裂开、食管破裂、皮下气肿、气胸等不良事件相关，所以控制术后恶心呕吐是快速康复的重要环节，还能帮助患者早期恢复口服进食。术后恶心呕吐风险因素包括女性、运动不良史、曾有术后恶心呕吐、非吸烟者、使用阿片类药物等。对于术后呕吐风险较高的患者，联用5-羟色胺拮抗剂（如昂丹司琼）和地塞米松可能获益，必要时可加用胃复安和氟哌啶醇[21]。对于术后恶心呕吐风险较小的患者则无需特殊处理。

1.9 早期下床活动

通常认为患者早期下床活动能促进消化道蠕动功能的恢复，减少呼吸系统并发症，有助于术后早期增加肌肉强度，防止肌肉萎缩，同时降低深静脉血栓形成风险，并能缓解胰岛素抵抗，缩短住院天数。Smart等[22]的研究显示，患者卧床时间过长是导致ERAS失败及住院天数延长的最重要原因之一。术后镇痛效果不佳、静脉补液时间过长、携带引流管及导尿管、患者决心不足等是制约患者早期活动的诸多因素。因此，理想的镇痛效果是保证患者早期下床活动最重要的前提。

2 多学科合作在围手术期ERAS方案实施中的重要作用

在ERAS方案实施过程中，方案的设计和运行、患者病情管理、风险把控等环节均由外科医师主导。但ERAS是一项系统工程，知识范围涵盖各个领域及亚专科，涉及麻醉科、疼痛科、营养科、药剂科、康复科、护理学科甚至心理学科等，所以仅靠外科医师本身难以实现有效的快速康復过程。在ERAS治疗团队中，外科医师应该扮演好核心角色，积极协调各个科室参与到ERAS全过程中，根据患者的实际情况制订个体化的ERAS治疗方案，并加强与患者及家属的沟通交流，充分考虑患者的客观实际，实现科学有效的围手术期管理，在保证患者安全的前提下达到最佳的快速康复效果。

3 结语

近年来，ERAS在全球的应用不断发展完善，但在我国仍未普及，广大手术患者具有希望改善医疗质量及康复期生存质量的诉求，这也表明ERAS在我国还有巨大的发展空间和潜力。ERAS是未来外科发展的必然趋势，但其前提是不能盲目尝试，将患者暴露于高风险下，以损害患者身体健康为代价，所以在临床实践过程中还需严格按照循证医学，结合自身掌握的知识和经验，对其不断践行，不断摸索，不断完善，从而为患者带来更多获益。

参考文献

[1] Kehlet H. Fast-track colorectal surgery[J]. Lancet， 2008， 371（9615） ： 791-793.

[2] Wilmore DW， Kehlet H. Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ， 2001， 322（7284） ： 473-476.

[3] Magheli A， Knoll N， Lein M， et al. Impact of fast-track postoperative care on intestinal function， pain， and length of hospital stay after laparoscopic radical prostatectomy[J]. J Endourol， 2011， 25（7） ： 1143-1147.

[4] Mcdonald DA， Siegmeth R， Deakin AH， et al. An enhanced recovery programme for primary total knee arthroplasty in the United Kingdom-follow up at one year[J]. Knee， 2012， 19（5） ： 525-529.

[5] Yoong W， Sivashanmugarajan V， Relph S， et al. Can enhanced recovery pathways improve outcomes of vaginal hysterectomy？ Cohort Control Study[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2014， 21（1） ： 83-89.

[6] Singh F， Newton RU， Galv？o DA， et al. A systematic review of pre-surgical exercise intervention studies with cancer patients[J]. Surg Oncol， 2013， 22（2） ： 92-104.

[7] Smith I， Kranke P， Murat I， et al. Perioperative fasting in adults and children： guidelines from the European Society of Anaesthesiology[J]. Eur J Anaesthesiol， 2011， 28（8） ： 556-569.

[8] Gustafsson UO， Hausel J， Thorell A， et al. Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery[J]. Arch Surg， 2011， 146（5） ： 571-577.

[9] Narayanan RV， Narayanan RV. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery： a multicentre randomised trial[J]. Lancet， 2008， 370（2） ：2112-2117.

[10] Bretagnol F， Panis Y， Rullier E， et al. Rectal cancer surgery with or without bowel preparation： the French GRECCAR III multicenter single-blinded randomized trial[J]. Ann Surg， 2010， 252（5） ： 863-868.

[11] 江志偉， 李宁. 结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）[J]. 中华结直肠疾病电子杂志， 2015， 4（5） ： 2-5.

[12] Horosz B， Malec-milewska M. Inadvertent intraoperative hypothermia[J]. Anaesthesiol Intensive Ther， 2013， 45（1） ： 38-43.

[13] John M， Crook D， Dasari K， et al. Comparison of resistive heating and forced-air warming to prevent inadvertent perioperative hypothermia[J]. Br J Anaesth， 2016， 116（2） ： 249-254.

[14] Petrowsky H， Demartines N， Rousson V， et al. Evidencebased value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery： a systematic review and meta-analyses[J]. Ann Surg， 2004， 240（6） ： 1074-1084.

[15] Melloul E， Hübner M， Scott M， et al. Guidelines for perioperative care for liver surgery： enhanced recovery after surgery （ERAS） society recommendations[J]. World J Surg， 2016， 40（10） ： 2425-2440.

[16] Veenhof AA， Vlug MS， van der Pas MH， et al. Surgical stress response and postoperative immune function after laparoscopy or open surgery with fast track or standard perioperative care： a randomized trial[J]. Ann Surg， 2012， 255（2） ： 216-221.

[17] Favuzza J， Delaney CP. Outcomes of discharge after elective laparoscopic colorectal surgery with transversus abdominis plane blocks and enhanced recovery pathway[J]. J Am Coll Surg， 2013， 217（3） ： 503-506.

[18] Kulemann B， Timme S， Seifert G， et al. Intraoperative crystalloid overload leads to substantial inflammatory infiltration of intestinal anastomoses—a histomorphological analysis[J]. Surgery， 2013， 154（3） ： 596-603.

[19] Gustafsson UO， Scott MJ， Schwenk W， et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery： Enhanced Recovery After Surgery （ERAS ） Society recommendations[J]. Clin Nutr， 2012， 31（6） ： 783-800.

[20] Jo DH， Jeong O， Sun JW， et al. Feasibility study of early oral intake after gastrectomy for gastric carcinoma[J]. J Gastric Cancer， 2011， 11（2） ： 101-108.

[21] Horosz B， Nawrocka K， Malec-Milewska M. Anaesthetic perioperative management according to the ERAS protocol[J]. Anaesthesiol Intensive Ther， 2016， 48（1） ： 49-54.

[22] Smart NJ， White P， Allison AS， et al. Deviation and failure of enhanced recovery after surgery （ERAS） following laparoscopic colorectal surgery： early prediction model[J]. Colorectal Dis， 2012， 14（10） ： e727-734.