快速康复理念和技术在骨科围术期的应用

2017-08-01李旭春龚敏康健

中国当代医药 2017年16期

李旭春　龚敏　康健

[摘要]目的探讨快速康复理念和技术在骨科围术期中的应用。方法选取我院骨科在2014年6月～2016年6月收治的患者162例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，对照组给予常规围术期处理，观察组应用快速康复理念和技术进行护理。比较两组患者术中各项指标、术后住院时间、术后焦虑、疼痛评分及术后1周内并发症发生率。结果两组患者术中鼻咽部温度比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者术中心率、血压、血糖水平均低于对照组，术后SAS及疼痛评分均低于对照组，术后住院时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论快速康复理念和技术在骨科围术期中的应用能够明显改善患者应激状态，降低术后并发症发生率，缩短患者康复时间。

[关键词]快速康复理念；围术期；骨科；效果评价

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（a）-0153-03

[Abstract]Objective To explore the application of fast track surgery concept and technique in perioperative period of orthopedics.Methods 162 cases of patients admitted to Department of Orthopaedics in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table method.The control group was treated with routine perioperative period，while the control group were used fast track surgery concept and technique，the intranperative indexes，postoperative hospitalization time，levels of anxiety and pain，incidence of complication were compared between two groups.Results There was no significantly different between nasopharyngeal temperature in two groups （P>0.05），the intranperative heart rate，blood pressure and blood glucose in the observation group were lower than that in the control group，the postoperation scores of SAS and pain were lower than that in the control group，1 week after operation，the incidence of complication was lowere than that in the control group（P<0.05）.Conclusion The application of rapid rehabilitation concept and technique in the perioperative period of orthopedics can significantly improve the stress state of patients，reduce the incidence of postoperative complications and shorten the recovery time of patients.

[Key words]Fast track surgery；Perioperative period；Orthopedic；Effect evaluation

快速康復理念是一种通过减弱患者应激反应，维持患者生理功能稳定，降低并发症与减缓器官功能下降，最终达到患者快速康复目的的一种多模式化的方案，是围术期重要的康复模式[1]。随着微创理念在外科的不断深入，麻醉技术及药物的不断更新，规范化的围术期护理管理，快速康复理念和技术日益受到临床医生和护士的重视。主要包括以下措施：术前进行健康教育；缩短术前禁食水时间；跳过肠道准备阶段；术中保温操作及选取合适的术式；针对性地进行药物及液体管理；术后镇痛；术后各种管道管理；鼓励术后早期进食和早期活动等。目前大量文献显示[2-4]，快速康复理念（FTS）在普通外科及妇科领域得到了广泛的应用和认同。在骨科的研究应用还处于起步阶段，仅涉及关节置换、股骨颈骨折等骨科择期手术，无严重营养不良和器官功能障碍的手术患者中实施，能否应用到急诊、骨折和感染等手术中，既是临床的需求，也是今后发展和研究的方向[5]。本研究对在我院实施择期手术的骨科患者分别利用常规围术期护理和快速康复理念和技术进行管理，观察其对患者应激、恢复时间及并发症的影响，取得了满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年6月～2016年6月我院骨科实施择期手术患者162例，男103例，女59例，年龄22～63岁，平均（45.7±3.9）岁。纳入标准：①择期手术患者，包括上、下肢骨折、关节置换等患者；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；③无重要脏器功能障碍及存在手术禁忌证者；④意识清楚、思维能力及判断力正常，同意参与本研究者。本研究经我院医学伦理委员会批准。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各81例。对照组男57例，女24例；年龄（46.1±2.7）岁；上肢骨折23例，下肢骨折16例，关节置换者42例。观察组男56例，女25例；年龄（44.8±5.9）岁；上肢骨折24例，下肢骨折17例，关节置换者40例。两组患者在性别、年龄、骨折部位等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组给予常规围术期处理，包括术前给予营养支持、预防性使用抗生素、完善各项术前准备，指导患者进行床上大小便训练；术中注意患者保温；术后给予口服止痛片、帮助患者按摩健侧肢体及教授患者床上进行自我锻炼等。观察组应用快速康复理念和技术进行护理，成立由外科医生、麻醉师、护士、理疗师以及患者共同参加的快速康复小组，具体方式如下。①术前2 d护理：给予患者讲解快速康复理念及技术并观看相关视频，让患者认识到术后早期进行锻炼的优势所在，进行术前呼吸功能、心功能储备锻炼；②术前12 h护理：区别于传统理念的术前禁食12 h、禁水4 h，避免患者因极度口渴、饥饿造成术前焦虑应激，加剧手术风险，术前晚22：00予半流质宵夜，术前2 h根据患者饮水习惯给予进非碳酸饮料或温开水150～200 ml；③术中护理：对于手术中不涉及的部位进行保暖，手术室温度控制在22～24℃，避免环境温度过低造成患者低体温，术中应用的液体常规进行预热至36℃，安装镇痛泵，术后指导患者根据疼痛评分正确自控镇痛；不留置导尿，术前训练患者在床上进行大、小便，术后评估患者情况后首次排尿护士协助下患者使用助行器床边排尿；④术后护理：提前给予患者床铺进行预热处理，在保持必须的术后麻醉体位前提下尽量给予患者舒适体位，术后2 h对患者采用洼田饮水试验评估后进100 ml温开水，无胃肠道不适反应者可以满足患者舒适要求可以每次200 ml逐渐恢复正常饮水，4 h后试进半流质饮食（如稀饭、蛋羹等），术后6 h恢复普通饮食；④在不影响手术部位前提下鼓励患者床上做主动侧身活动及患肢肌肉静力收缩运动，医生评估手术出血及创口情况采用棉垫加3M弹力绷带加压包扎48 h替代术区引流管留置，方便患者下床活动，减少术区创口感染。医生根据手术出血及创口情况留置引流管根据引流量情况建议24～36 h内拔出；⑤术后当天由康复师介入给患者制定个案康复训练指导计划，鼓励患者早期下床活动；⑥给予肢体循环气压治疗仪防止患者出现下肢深静脉血栓；⑦术后5 d若患者体温、饮食正常，换药未见切口感染，患者可自行活动且镇痛效果满意时即达出院标准，由骨科医生、责任护士和康复师共同跟踪患者的出院康复锻炼。

1.3评价指标

①分别于麻醉诱导后、术中1 h、术中2 h、术后即刻监测患者鼻咽部温度、心率、血压、血糖，取其均值进行比较；②于术前、术后1 d应用焦虑自评量表（SAS）及术后疼痛评分标准[6]对患者进行评分；③观察患者术后住院时间；④观察患者术后1周发生压疮、关节功能障碍、切口感染、尿潴留等并发症的发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术中指标的比较

两组患者术中鼻咽部温度比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者术中心率、血压、血糖水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者焦虑及疼痛程度、术后住院时间的比较

观察组在术后SAS及疼痛评分均低于对照组，术后住院时间短于对照组，差异有统计些意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者术后并发症发生率的比较

術后1周观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

Kehlet教授作为快速康复理念的先创者，认为快速康复具有以下优势：①促进肠蠕动回复，缩短肠麻痹时间；②增强患者运动能力，促进患者营养吸收；③理念要求饮食方面提倡经口进食与高蛋白饮食；④降低心血管疾病的发病率；⑤缩短住院时间，加快床位周转率，促进患者术后康复；⑥减轻患者经济负担。大量文献研究发现[7-10]，快速康复理念在临床外科应用过程中能够明显缩短患者住院时间，减轻患者术后疼痛，患者依从性高，术后并发症少，同时针对手术本身可以明显缩短手术时间，降低用药成本，避免过度医疗。从患者角度出发，快速康复理念可以加快患者术后恢复，尽早回归社会，减轻患者家庭负担，尽可能维持患者术前生活质量。对于整个国家而言，快速康复理念能够避免医疗资源浪费和过度使用，缓解我国看病难看病贵的难题。20世纪末，外科医生已经意识到许多术后并发症与围术期患者机体存在应激状态相关，快速康复模式能够通过一系列手段有效控制机体的应激反应，进而降低并发症发生率，改善患者预后[11]。应激在外科学被定义为各种内外因素、社会、心理因素引起的全身非特异性急性反应，是机体适应环境的一种突出表现[12-13]，严重的应激可以引发机体多脏器功能障碍。术后引起的疼痛、胃肠道反应、疲劳、代谢增加等都可通过激活机体神经内分泌系统引发炎性应激反应。快速康复理念通过缩短禁食水时间、阻滞传入神经、多模式镇痛、微创手术、注意术中保温、限制术中液体入量等多种方式，能够减少患者对手术的应激反应，快速康复理念提出的初衷正是基于改善手术的应激反应[14-15]。本研究结果显示，观察组在术后住院时间、术中各项指标、术后疼痛评分及SAS评分方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这与柳倩[14]报道相一致；在术后1周观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，快速康复理念和技术在骨科围术期中应用能够明显改善骨科手术患者术后并发症发生率、提高患者治疗效果，缩短住院时间，改善患者生活质量，减少患者经济负担，对医院来说可以提高病床周转率及医疗资源利用率。

[参考文献]

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