胃原发髓外浆细胞瘤1例并文献复习

马 桂，杨 荣

胃原发髓外浆细胞瘤1例并文献复习

马 桂，杨 荣

目的 探讨胃原发髓外浆细胞瘤的临床病理特征、诊断、鉴别诊断及预后。方法 分析1例成人胃原发髓外浆细胞瘤的临床资料，采用HE及免疫组化EnVision两步法染色，光镜下观察组织学改变，并复习相关文献。结果 镜下见肿瘤组织主要由大量小圆细胞构成，细胞成分单一，大小均匀一致，细胞核偏位，胞质红染，核染色深，少量细胞核染色质呈车辐样排列，细胞异型性不明显，核分裂象少见。小圆细胞表达vimentin、CD38、CD79a及MUM-1，PAX-5、CD20、CD5、CD23、Cyclin D1、BCL-2均阴性。结论 胃原发髓外浆细胞瘤是一种罕见的发生于骨髓外的浆细胞单克隆增生性惰性淋巴瘤，需除外骨的孤立性浆细胞瘤和多发性骨髓瘤，借助免疫组化检测，并与小圆细胞其他恶性肿瘤、淋巴瘤及肉芽肿性病变等鉴别后做出诊断。

胃肿瘤； 髓外浆细胞瘤；病理学；免疫组织化学

髓外浆细胞瘤(extramedullary plasmacytoma, EMP)是原发于骨髓造血组织以外，不伴多发性或孤立性骨髓浆细胞瘤的低度恶性肿瘤，是恶性单克隆浆细胞病变中的罕见类型，占全身浆细胞瘤的3%～5%。胃肠道是EMP的第二好发部位，其中又以小肠浆细胞瘤多见，原发于胃的浆细胞瘤罕见，国内外仅见个案报道。本文现报道1例成人胃原发EMP，探讨其临床病理学特性、组织学发生、诊断、鉴别诊断及预后。

1 材料与方法

1.1 临床资料 患者女性，49岁。因上腹部无明显诱因隐痛1年余，门诊胃镜提示全段大弯侧及前后壁可见一大小4.5 cm×6.0 cm溃疡，于2015年3月10日入院。上腹部CT示胃体、胃角、胃窦部胃壁不规则增厚；胃体小弯侧淋巴结增大。骨髓活检：粒细胞、巨核细胞二系增生，红细胞系减低骨髓象。流式细胞仪监测、SPECT/CT影像学检查未见异常。

1.2 方法 标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水、石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色。采用免疫组化EnVision两步法进行染色，抗体vimentin、CD38、CD79a、MUM-1、CD5、CD20、PAX-5、CD23、Cyclin D1、BCL-2、Ki-67，均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 眼观 全胃切除标本，胃体小弯侧见一大小3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm的溃疡型肿物，周围胃黏膜隆起，质硬，呈革囊胃。

2.2 镜检 低倍镜下呈慢性溃疡性改变，溃疡周边及底部可见弥漫性肿瘤细胞浸润并侵及胃壁全层，与周围正常组织无明显界限，间质少、血管丰富，部分区域形成“血湖”(图1)；肿瘤组织侵及胃壁浆膜下脂肪组织并累犯神经(图2)，可见脉管内瘤栓(图3)；肿瘤细胞由大量小圆细胞构成，呈条索状排列，细胞成分单一，细胞连接较松散，大部分区域弥散分布。瘤细胞大小均匀一致，细胞核偏位，胞质嗜酸，核染色深，少量细胞核染色质呈车辐样排列，细胞异型性不明显，核分裂象少见(图4)。

2.3 免疫表型 肿瘤细胞Ki-67增殖指数>80%(图5)，CD38(图6)、vimentin(图7)、CD79a(图8)、MUM-1均阳性，PAX-5、CD20、CD5、CD23、Cyclin D1、BCL-2均阴性。

2.4 病理诊断 胃EMP，瘤细胞浸润胃壁全层并侵犯神经，血管内见瘤栓，表面伴溃疡形成。上切缘阴性，下切缘阳性，瘤组织累及淋巴结，合计转移率100%(23/23)，其中1枚淋巴结并发淋巴结结核。

2.5 随访 患者术后诊断明确即住院治疗，进行5次VAD方案化疗(VCR+EXM)，化疗期间患者一般状况尚可，血象提示白细胞低，给予升白细胞对症治疗。随访5个月无复发及转移。

3 讨论

EMP是原发骨髓造血系统外的浆细胞单克隆增生性病变，占全身浆细胞瘤的3%～5%，成人多发，中位年龄55岁，男女之比3 ∶1[1]。EMP好发于头颈部，约占90%，尤其是鼻腔、鼻窦及鼻咽、口咽等部位[2]。胃肠道是EMP的第二好发部位，以小肠居多，原发于胃的浆细胞瘤非常罕见[3]，国内外多见于个案报道[4-7]。胃原发浆细胞瘤病因不明，可能与感染所致的慢性抗原刺激有关，国外文献报道幽门螺旋菌感染与胃原发浆细胞瘤的发病具有一定相关性：幽门螺旋杆菌感染胃黏膜上皮后释放抗原物质，刺激机体淋巴浆细胞初期多克隆性免疫应答，继而诱导浆细胞恶性克隆的转化[8-9]。EMP发病缓慢，临床表现缺乏特异性，确诊需依靠组织病理学及免疫组化结果，同时结合临床和影像学排除多发性骨髓瘤、浆细胞白血病和骨孤立性浆细胞瘤累及或转移至髓外组织等继发性病变。

目前推荐的EMP诊断依据[10]：(1)浆细胞克隆性增生在骨外软组织中形成孤立性病灶；(2)骨髓活检和骨髓细胞涂片检查正常；(3)骨骼检查除外骨的孤立性浆细胞瘤和多发性骨髓瘤；(4)未出现因浆细胞病造成的贫血、高血钙或肾衰；(5)血清或尿液单克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下。浆细胞瘤诊断的病理组织学大体表现为息肉型、溃疡型、浸润型和结节型，镜下细胞呈单一的小圆细胞形，弥散分布，由成熟、未成熟及间变性浆细胞组成。成熟浆细胞核圆形或卵圆形，大小一致，常偏位，核染色质呈轮辐状，一般不见核仁，核分裂象少见，细胞质丰富，多呈嗜碱性，少数嗜酸性，核周或核的一侧有明显空晕；不成熟浆细胞核大，不规则，核染色质细腻，核质比增高，核膜增厚，染色质分散不呈轮辐状排列，核仁清楚，可有双核，核分裂象多见，细胞质少，呈嗜碱性或嗜酸性；间变性浆细胞大小不等，染色质粗，核空泡状，可见明显的核仁，核分裂象多见，偶尔可见多核瘤巨细胞。根据浆细胞的分化程度，EMP可分为3级[11]。Ⅰ级(低度恶性)：肿瘤细胞与正常浆细胞十分相似，难以区分，核偏位，染色质呈轮辐状，可见核旁空晕，胞质嗜碱性，偶见核分裂象。Ⅱ级(中度恶性)：50%的肿瘤细胞核大，核仁明显，细胞质丰富，嗜碱性，可见核旁空晕，核质成熟不同步。Ⅲ级(高度恶性)：肿瘤细胞似浆母细胞，胞核巨大，有明显的中位核仁，细胞质稀少，核旁空晕不明显或缺失。浆细胞瘤是起源于B细胞的单克隆性肿瘤，典型的免疫表型是表达单克隆轻链蛋白Kappa、Lambda，肿瘤性浆细胞也表达正常浆细胞表达的CD38、CD138、CD79a、EMA，不同的是浆细胞瘤不表达CD19；CD56可异常表达。

①②③④⑤⑥⑦⑧图1 肿瘤组织弥散分布，间质少，血管丰富，部分区域形成“血湖” 图2 瘤组织侵犯神经 图3 血管内可见瘤栓 图4 瘤细胞成分单一，连接松散，大小一致，核偏位，胞质嗜酸，少部分核呈车辐状图5 Ki⁃67核增值指数>80%，EnVision两步法 图6 CD38呈阳性，瘤组织侵犯淋巴结被膜及实质，EnVision两步法 图7 vimentin呈弥漫强阳性，可见脉管内

瘤栓，EnVision两步法 图8 CD79a呈阳性，可见瘤组织侵犯神经，EnVision两步法

鉴别诊断：(1)小圆细胞性肿瘤：浆细胞瘤典型的组织学形态是小圆细胞形，应注意与其他小圆细胞恶性肿瘤相鉴别，如骨外尤因肉瘤/原始神经外胚层肿瘤(Ewing’s sarcoma/primitive neuroectodermal tumor, EWS/PNET)、神经母细胞瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤(desmoplastic small round cell tumor, DSRCT)、横纹肌肉瘤等。①EWS/PNET是一类具有原始神经外胚层分化的肉瘤，好发于青年人，主要发生在脊椎旁和胸壁。PNET强表达CD99及NSE，不表达CD38、CD138、CD79a及Kappa、Lambda；RT-PCR可检测出EWS/FLI-1融合性基因；②神经母细胞瘤多发生于婴幼儿，NSE、CD56等抗体呈强阳性有助于与浆细胞瘤鉴别；③DSRCT好发于青少年和儿童，免疫组化标记表达CKP、EMA、desmin和NSE等，RT-PCR可检测出EWS/WT-1融合性基因；④横纹肌肉瘤的肿瘤细胞可见胞质嗜酸的横纹肌母细胞，类似于浆细胞，但免疫组化标记表达desmin、MyoD1及Myogenin等肌源性标志物，不表达CD38、CD138、CD79a等。(2)浆细胞性肉芽肿性病变，由慢性炎症所致的局限性肿块，镜下基本结构为肉芽肿，在肉芽组织的基础上，弥漫性成熟浆细胞浸润，可伴少量的淋巴细胞、中性粒细胞等其他炎细胞浸润，免疫组化标记浆细胞肉芽肿内的浆细胞为多克隆性。(3)其他淋巴瘤：免疫组化标记表达CD45，不表达vimentin等。(4)低分化癌及印戒细胞癌：浆样印戒细胞癌中，肿瘤细胞胞质嗜酸，易于浆细胞瘤混淆，免疫组化表达标记CK，较少表达vimentin，不表达CD38、CD138等。

EMP作为一种惰性淋巴瘤，对放疗具有较高的敏感性，一般治疗首选放疗，辅以手术和化疗；如发生于胃肠等部位易于切除的患者可以选择手术切除。EMP与孤立性或多发性骨髓浆细胞瘤相比预后较好，最终发展为浆细胞骨髓瘤的病例占15%，10年无病生存率约70%。

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甘肃省肿瘤医院病理科，兰州 730000

马 桂，女，硕士，主治医师。E-mail：1005232469@qq.com 杨 荣，女，硕士，主任医师，通讯作者

时间：2017-4-17 18:19

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170417.1819.026.html

R 735.2

A

1001-7399(2017)04-0455-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.04.026

接受日期：2017-01-28