纵隔肿瘤的胸腔镜治疗45 例报告〔1〕

2017-06-05陈世雄陈胜家许家君郭颖聂运祥闵科徐建军

临床医药实践 2017年5期

关键词：肋间肌无力胸腺

陈世雄，陈胜家，许家君，郭颖，聂运祥，闵科，徐建军

(1.九江市第一人民医院，江西九江 332000；2.南昌大学第二附属医院，江西南昌 330000)

纵隔肿瘤的胸腔镜治疗45 例报告〔1〕

陈世雄1，陈胜家1，许家君1，郭颖1，聂运祥1，闵科1，徐建军2

(1.九江市第一人民医院，江西九江 332000；2.南昌大学第二附属医院，江西南昌 330000)

目的：探讨胸腔镜手术治疗各种纵隔肿瘤的可行性及有效性。方法：采用胸腔镜治疗各种纵隔肿瘤45 例，男30 例，女15 例，年龄18～65 岁；前纵隔肿瘤30 例，中纵隔肿瘤5 例，后纵隔肿瘤10 例，均采用胸腔镜全麻下双腔气管插管纵隔肿瘤切除术，根据肿瘤在纵隔不同位置，采用不同体位，前纵隔一般采用患侧抬高30°，中纵隔采用健侧卧位，后纵隔肿瘤采用健侧卧位(稍前倾20～30°)，采用2～3个长度约1～4cm的手术操作切口完成手术。结果：45 例均在胸腔镜下完成手术操作，其中40 例采用胸腔镜下完成，5 例辅助长约5～8 cm的手术切口完成手术，所有患者恢复良好，无围术期死亡，随访1～8 年，均无复发病例。结论：胸腔镜治疗纵隔肿瘤是一种可行的、有效的手术治疗方式。

纵隔肿瘤；胸腔镜；外科手术

随着腔镜设备的发展和医生技术水平的提高，胸腔镜技术越来越广泛应用于胸外科一些常见病和多发病的诊断与治疗，如胸膜疾病、肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等。我院自2008年6月—2016年8月采用胸腔镜治疗各种纵隔肿瘤共45 例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共45 例，其中男30 例，女15 例，年龄18～65 岁；前纵隔肿瘤30 例，中纵隔肿瘤5 例，后纵隔肿瘤10 例。无症状体检发现者30 例，合并咳嗽2 例)，胸闷3 例，胸背部疼痛5 例；前纵隔肿瘤合并重症肌无力4 例(按osserman临床分型，其中眼肌型2 例，轻度全身型2 例，合并重症肌无力患者术前均服用嗅吡斯的明片60～120 mg，肿瘤平均直径2～8 cm。所有患者术前均行胸部CT检查或胸部增强CT检查。

1.2 手术方法

纵隔肿瘤患者手术均采用双腔气管插管全身麻醉，根据肿瘤中心的位置偏左、偏右采取左胸入路或右胸入路，如果肿瘤居中，一般采取右胸入路。根据肿瘤位于纵隔不同部位而采取不同体位、入路及手术方法。

1.2.1 前纵隔肿瘤

一般取患侧垫高30°，上肢上举固定，常规于腋中线与腋前线之间第6肋间或第7肋间切开一长约2 cm切口作为观察孔，然后于腋前线第3肋间切开

〔1〕本课题为江西省卫生计生委科技计划项目(项目编号：20167098)

一长约4 cm切口作为操作孔，放置切口保护圈，利用带磨砂头的钝头吸引器下压或上挑瘤体，以使其与周围组织形成张力，利用超声刀或电凝钩分离粘连。对于前纵隔胸腺瘤或囊肿，不管是否合并重症肌无力，常规行全胸腺及前纵隔脂肪切除术，首先分离出一侧胸腺下极，分离钳向外牵拉形成张力，再分离胸腺对侧下极及胸腺上极，最后完整切除肿瘤。

1.2.2 中纵隔肿瘤

一般取侧卧位，常规于腋中线第6肋间或第7肋间切开一长约2 cm作为观察孔，然后于腋前线第4肋间切开一长约2～4 cm切口作为主操作孔，根据肿瘤大小、与周围脏器的关系、操作难易程度来决定是否于腋后线或肩胛线第7肋间或第8肋间切开一长约1.5～2 cm切口作为副操作孔，利用超声刀或电凝钩游离肿瘤。

1.2.3 后纵隔肿瘤

一般取侧卧位，稍前倾15～20°，以使后纵隔抬高，常规于腋中线第5肋间切开一长约2 cm切口作为观察孔，操作孔常选择在腋前线第4肋间或第6肋间，切口长约2～3 cm，操作孔的位置选择主要取决于肿瘤位于上纵隔或下纵隔，如肿瘤位于上纵隔，操作孔常选择腋前线第4肋间作为操作孔，如肿瘤位于下纵隔，常选择腋前线第6肋间作为操作孔，反向操作完成手术，同样利用超声刀或电凝钩完成瘤体切除。

2 结果

45 例均在胸腔镜下完成手术操作(见表1)，其中40 例采用全胸腔镜下完成，5 例辅助长约5～8 cm的手术切口完成手术(其中3 例是因为胸腔部分广泛膜状粘连，1 例胸腺瘤患者因为在无名静脉下方处理胸腺上极时，损伤胸腺静脉，导致出血不止，延长切口至8 cm左右完成止血操作，1 例因为肿瘤直径过大，不易取出，延长切口取之)，手术操作时间30～120 min，术中出血量50～300 mL，术后留置胸管时间2～6 d，平均住院时间4～8 d。45 例患者中有44 例术后顺利拔管，安返病房；1 例术后出现肌无力危象，带管转至ICU，2 d后拔管转回病房。4 例重症肌无力患者术后肌无力症状明显缓解，术后常规服用嗅吡斯的明片，并逐渐减量，其中3 例术后3 个月完全停药，1 例术后3 个月小剂量维持。术后病理提示：胸腺瘤20 例，胸腺囊肿8 例，畸胎瘤2 例，支气管囊肿3 例，心包囊肿2 例，神经源性肿瘤8 例，胸膜结核1 例，胸膜间皮瘤1 例。胸膜结核患者术后常规给予抗结核治疗6 个月，大部分患者恢复良好，其中1 例术后出现肺部感染，无围术期死亡，随访1～8 年，除2 例失访外，其他患者均未见复发或转移。

表1 45 例纵隔肿瘤患者手术相关资料

3 讨论

纵隔内的组织器官较多，胚生结构来源复杂，临床上常按3分法将纵隔划分为前、中、后纵隔，心包前缘胸骨后缘之间为前纵隔，心包前后缘之间为中纵隔，心包后缘脊柱前方为后纵隔，不同的纵隔位置好发不同的肿瘤，前纵隔区好发胸腺瘤和胚细胞瘤[1]，中纵隔区为淋巴瘤和各种囊肿好发部位[2]，后纵隔区常以神经源性肿瘤多见[3]，纵隔肿瘤大多数无症状，常常由体检发现，临床表现可分为三类：肿瘤挤压引起的、全身性的和副癌综合征。肿瘤压迫气道可引起胸闷、咳嗽咳痰等症状[4]，肿瘤压迫食管可出现进食有梗阻感，肿瘤累及臂丛神经可致上肢麻木疼痛，累及交感神经可出现Horner综合征，肿瘤侵犯脊神经根或椎管内生长可出现下肢麻木、行走无力，甚至截瘫等；全身症状常见为：发热、消瘦、盗汗、贫血等；副瘤综合征种类多，如胸腺瘤可合并重症肌无力[5]、全身性红斑狼疮和低γ球蛋白血症等，胸腺类癌及嗜铬细胞癌可分泌ACTH致库欣综合征。一般在临床上发现了纵隔占位性病变，无论是良性或恶性，如无手术禁忌证，都主张手术切除[6]。传统的纵隔肿瘤切除术都是采用开胸手术切除，根据肿瘤在纵隔内不同的部位而选择不同的手术切口。常见的手术切口有正中手术切口[7]、前外侧切口、后外侧切口等。传统的开胸手术切口大，出血多，术后恢复慢，并发症多[8]。我们采用胸腔镜手术切除纵隔肿瘤，明显减少了手术创伤，患者痛苦减轻，术后瘢痕小，患者恢复快，并发症少。针对前纵隔肿瘤患者，我们常规采取单操作孔手术方式(1 个观察孔和1 个主操作孔)[9]，手术操作侧抬高15～20°，手术切口处于高位，前纵隔处于低位，手术入路为由外上向下操作，方便了手术操作者，避免了水平位手术时手术操作切口与手术床的空间狭小。单操作孔其多个操作器械均由此孔出入，相互干扰，为了避免此种情况，我们常常选择操作器械上下不在同一平面上交叉操作，在游离肿瘤时，我们左手持带磨砂头的钝头吸引器下压或上提瘤体，以使瘤体与周围组织形成张力，同时又可以吸除创面的渗血和渗液，利用超声刀或电凝钩游离肿瘤。针对合并重症肌无力的胸腺瘤患者，除切除前纵隔肿瘤外，往往需同时切除前纵隔的胸腺及脂肪组织。针对心膈角处的脂肪组织，由于从主操作孔方向游离相对困难，可以利用观察孔与操作孔位置互换，使其操作距离更短，更方便组织的游离。游离胸腺上极时，往往有1 根或2 根固定的胸腺静脉汇入左无名静脉或左右无名静脉交界，游离时避免出血，我们常常采用钛夹钳或利用超声刀离断。中纵隔肿瘤大多数以囊肿多见，是胸腔镜较好的适应证。中纵隔囊肿较大时(直径>5 cm)，会影响手术视野的暴露，影响手术操作，我们可先行囊肿减张[10]，在囊肿顶部缝一荷包线，用50 mL注射器在荷包中央刺穿回抽，抽出囊肿内的液体后，结扎荷包线，再进行囊肿的游离。术中残留部分无法切除的囊壁，可用电凝棒烧灼破坏残存的囊壁，以减少术后复发。后纵隔肿瘤以神经源性肿瘤多见，手术体位常选择侧卧位，稍前倾20°左右，以使后纵隔位置处于抬高位，同时又使肺移向前纵隔，利于后纵隔肿瘤的暴露，其观察孔一般选于腋中线第5肋间，根据肿瘤位于上、下纵隔来选定主操作孔的位置，如果肿瘤位于上纵隔，一般主操作孔选择在腋前线第4肋间，腔镜的光源方向按我们常规的由足侧往头侧照射，如果肿瘤位于后下纵隔，常将主操作孔选择在腋前线第6肋间，腔镜的光源方向按平时相反的方向由头侧往足侧照射，反向操作，根据手术的难易程度，必要时另加一个副操作孔(一般选择在腋后线第7肋间)。针对后纵隔哑铃状的神经源性肿瘤，如果单纯性行椎管外的肿瘤切除术的话，术后容易复发，游离过多过深的可能会损伤脊神经、硬脊膜、脊髓，导致截瘫或脑脊液漏，建议术中联系脑外科医生同期手术[11]，必要时改为开放手术。标本的取出：将标本放入7号橡胶手套中经操作孔取出，如果标本较大，可在手套内将标本捣碎后逐一取出。胸腔镜手术切除纵隔肿瘤的适应证有以下几点：肿瘤包膜完整无外侵；实质性肿瘤直径≤5 cm，针对一些囊肿，其直径可允许>5 cm；胸腔内无广泛粘连。

综上所述，胸腔镜在纵隔肿瘤的手术治疗上是有效可行的，手术创伤小，恢复快，且能减少患者术后的相关并发症，但应严格掌握其适应证，不应一味地追求微创而增加患者的手术风险。

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