具有透明细胞形态的浆细胞骨髓瘤1例并文献复习

姚家美，黄 洁，葛晓雯，朱 娜，谭云山，侯英勇

具有透明细胞形态的浆细胞骨髓瘤1例并文献复习

姚家美，黄 洁，葛晓雯，朱 娜，谭云山，侯英勇

目的 探讨具有透明细胞形态的浆细胞骨髓瘤(plasma cell myeloma, PCM)的临床病理特征、诊断及鉴别诊断。方法 对1例具有透明细胞形态的PCM进行临床病理分析，行免疫组化EnVision法染色、FISH检测、染色体核型分析，并复习相关文献。结果 低倍镜下骨髓正常造血组织明显减少，代之以弥漫增生的肿瘤细胞。高倍镜下肿瘤细胞胞质丰富、淡染，细胞核小、圆形，核仁不明显，染色质细腻。免疫表型：肿瘤细胞CD38、CD138、VS38C、EMA及κ轻链均呈阳性。FISH检测结果示1q21基因扩增、RB1基因及D13S319基因单缺失。染色体核型分析结果为45,X,-Y(3)/46,XY(17)。结论 具有透明细胞形态的PCM临床罕见，提高对病理形态学的认识有助于诊断及鉴别诊断。

骨髓瘤；骨髓；免疫组织化学；FISH；染色体核型分析

浆细胞骨髓瘤(plasma cell myeloma, PCM)是血液系统第二常见恶性肿瘤，占血液系统恶性肿瘤的13%，多见于老年男性，病因尚未明确。意义未定的单克隆γ病(monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS)是PCM最重要的前驱病变[1]。MGUS进展为PCM的几率每年为0.5%～1%[2]。PCM病理形态学多样，典型形态易诊断，罕见形态在诊断上有一定困难，需与其他良恶性病变鉴别。Chen等[3]于1985年第一次详细地描述具有透明细胞形态的PCM，其特征为肿瘤细胞胞质内有空泡或呈印戒细胞样。迄今为止，文献报道9例具有透明细胞形态的PCM，其中8例为外文文献，1例为中文文献[4]。本文现报道1例PCM，并结合相关文献复习，探讨其临床病理特征、诊断及鉴别诊断，以提高对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料 患者男性，76岁，2015年1月开始无明显诱因下出现乏力、纳差伴体重减轻，不伴肝脾、淋巴结肿大等症状。2015年5月开始出现全身湿疹，伴瘙痒，外院检查白蛋白低(28 g/L)。2015年11月因门静脉血栓形成入住我院。实验室检查：免疫固定电泳阳性(IgG-κ M带，M蛋白浓度31.8 g/L，M蛋白百分比37.4%)，尿κ轻链237.0 mg/L，尿本周蛋白弱阳性。白蛋白23 g/L，球蛋白62 g/L，免疫球蛋白G 20.10 g/L，免疫球蛋白A 0.38 g/L，免疫球蛋白M 0.14 g/L。血红蛋白105 g/L，血β2微球蛋白5.25 mg/L；血κ轻链20.63 g/L，λ轻链0.26 g/L。血肌酐浓度96 μmol/L，乳酸脱氢酶229 U/L，钙2.02 mmol/L。PET/CT全身肿瘤断层显像示：全身骨骼未见糖代谢异常增高或骨质破坏吸收征象。

1.2 方法 骨髓环钻活检标本经10%中性福尔马林固定24 h以上，常规石蜡包埋，4 μm厚切片，行HE染色及免疫组化EnVision法染色。骨髓穿刺涂片行FISH检测。骨髓液2 mL经培养后行染色体核型分析。

2 结果

2.1 眼观 骨髓环钻活检组织：灰褐色条索状组织，长1 cm，直径0.2 cm。

2.2 镜检 骨髓环钻活检组织：低倍镜下骨髓正常造血组织明显减少，代之以弥漫增生肿瘤组织(约65%)(图1)，高倍镜下肿瘤细胞胞质丰富、淡染，似泡沫样组织细胞，细胞核小，圆形，核仁不明显，染色质细腻(图2)。骨髓穿刺涂片中见似吞噬性组织细胞明显增多(36%)。

2.3 免疫表型 骨髓环钻活检组织：肿瘤细胞CD138(图3)，CD38、VS38C、EMA、κ轻链均呈阳性，λ轻链、IgG呈个别细胞阳性；CD68、CD56、Cyclin D1及IgM均呈阴性。

2.4 FISH检测 肿瘤细胞有1q21基因扩增(约占肿瘤细胞20%)(图4)，RB1基因单缺失(约占肿瘤细胞20%)及D13S319基因单缺失(约占肿瘤细胞15%)。

2.5 染色体核型分析 3个细胞中有1条Y染色体丢失，17个细胞呈正常男核型45,X,-Y(3)/46,XY(17)。

2.6 病理诊断 具有透明细胞形态的浆细胞瘤。

2.7 随访 自2015年12月～2016年5月患者共行3个周期VCD(硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松)+反应停治疗，目前患者病情稳定。

3 讨论

PCM是一组异质性疾病，临床预后差异显著，需结合临床、影像和病理进行诊断。骨髓活检有助于确诊该病。PCM出现形态学变异时，病理诊断具有一定困难。文献报道PCM的罕见形态学变异有印戒细胞样、组织细胞样、小细胞、透明细胞、梭形细胞等[5]。1985年Chen等[3]第一次详细地描述具有透明细胞形态的PCM，其特征是肿瘤细胞胞质内有空泡或呈印戒细胞样，电镜下这些空泡大多无膜包被，仅少数情况下空泡有不完整的膜，空泡内有颗粒状物质。vec等[6]报道2例具有透明细胞形态的PCM并行电镜观察，支持这些空泡来源于内溶酶体分隔。迄今为止，中外文献报道具有透明细胞形态的PCM合计10例(含本例)[4,6]，了解其病理形态有助于诊断及鉴别诊断。

①②③④

图1 胞质淡染肿瘤细胞弥漫浸润骨髓正常造血组织 图2 肿瘤细胞核较小，圆形，居中，核仁不明显，胞质呈泡沫样 图3 肿瘤细胞CD138呈阳性，EnVision法 图4 肿瘤细胞1q21基因扩增

3.1 临床特征 PCM多见于老年男性，中位年龄70岁，病因尚未明确。临床典型者表现为高钙血症、肾功能不全、贫血和骨病变。骨髓象检查有克隆性浆细胞存在，血清蛋白电泳常有异常增多的M蛋白，血清游离轻链比增高。影像学检查表现为弥漫性骨质疏松或溶骨性病变。MRI、CT或PET/CT扫描有助于早期诊断。国际骨髓瘤工作小组(IMWG)定义PCM的诊断标准：(1)血清或尿中检测到M蛋白；(2)骨髓克隆性浆细胞≥10%和(或)骨髓活检证实为浆细胞瘤；(3)骨髓瘤相关组织和器官的损伤。总结现有的10例具有透明细胞形态的PCM发现：患者均为男性，年龄44～76岁(中位年龄60.5岁)，其中5例M蛋白成分为IgG κ型，2例为IgA κ型，1例为Bence-Jones蛋白κ型，1例无M蛋白峰，1例仅提示为κ型，提示具有透明细胞形态的PCM好发于老年男性，多为IgG κ型。因临床病例数较少，有待进一步验证。本例患者初诊时临床诊断较为困难，因其PET/CT显示全身骨骼未见糖代谢异常增高或骨质破坏吸收征象，但临床表现(老年男性、贫血)、实验室检查(血及尿中均有M蛋白成分)及病理活检(诊断为具有透明细胞形态的浆细胞瘤，克隆性浆细胞占65%)均符合PCM，因此本例经多学科讨论后，诊断为多发性骨髓瘤(IgG κ型、ISS分期Ⅱ期、DS分期Ⅰ期A组)。

3.2 组织学特征 骨髓环钻活检镜下见克隆性浆细胞间质性、局灶性或弥漫性累及骨髓。涂片镜下因肿瘤性浆细胞胞质内Ig蓄积，可形成许多形态显著的表现，如Mott细胞、火焰细胞、Gaucher样细胞以及胞质内特殊的结晶体，如Russell小体、棒状小体、Dutcher小体。本例及其他文献报道的9例具有透明细胞形态的PCM骨髓活检组织中，肿瘤性浆细胞均呈弥漫型浸润，肿瘤性浆细胞胞质内均可见空泡(微泡、大泡或呈印戒细胞样)，空泡状胞质可表现在部分细胞，亦可表现在全部细胞。骨髓涂片中同样可见肿瘤细胞胞质内空泡。本例肿瘤性浆细胞在骨髓涂片中镜下外观似组织细胞，胞质丰富，可见多量微泡，骨髓环钻活检组织镜下见弥漫片状分布肿瘤细胞，细胞形态与涂片相似。

3.3 免疫表型 Furukawa等[7]研究表明异常浆细胞表达CD56和CD38，不表达CD19和CD45，这与正常浆细胞的表达正好相反。结合免疫表型和轻链的限制性表达，可以识别肿瘤性浆细胞。vec等[6]报道具有透明细胞形态的PCM泛素蛋白(ubiquitin)和AP(acid phosphatase)亦可呈阳性。另外，浆细胞一般不表达CD20，但文献报道PCM中CD20阳性率为11%～17%[8]，且CD20的表达和t(11;14)(q13;q32)有相关性[9]。Grigoriadis等[10]报道两者相关性较低。

3.3 鉴别诊断 PCM病理形态出现变异时在诊断上有一定困难，具有透明细胞形态的PCM，需与转移性印戒细胞癌、转移性肾透明细胞癌以及弥漫大B细胞淋巴瘤透明细胞变型鉴别。转移性印戒细胞癌上皮标记阳性；转移性肾透明细胞癌CD10、vimentin、CK8、CK18均呈阳性；Xue等[11]报道弥漫大B细胞淋巴瘤透明细胞变型中CD20、CD79α、p53、MUM-1均呈阳性；而具有透明细胞形态的PCM中CD56、Cyclin D1、CD38、CD138均呈阳性，且轻链呈限制性表达，因此借助免疫表型可资鉴别。vec等[6]报道2例具有透明细胞形态的PCM，因肿瘤细胞呈泡沫细胞样和印戒细胞样，因此他们认为其在骨髓活检时除需鉴别转移性印戒细胞癌外，还需鉴别脂肪肉瘤、朗格汗斯组织细胞增生症以及固定引起的假象。另外，需注意与组织细胞增生性病变鉴别，包括水晶储存组织细胞增生症(crystal-storing histiocytosis, CSH)和戈谢病。CSH是由于分泌的异常蛋白或免疫球蛋白轻链(常为κ轻链)沉积在内溶酶体内，逐渐形成水晶状包涵体，导致骨髓或髓外组织内可见吞噬这些沉积物的大量组织细胞。Lee等[12]报道CSH可同时合并PCM发生，但CSH中真正的组织细胞ANAE、CD6均呈阳性，而浆细胞ANAE呈阴性，CD138呈阳性。戈谢病是由位于染色体1q21的GBA基因发生突变导致葡萄糖脑苷脂酶功能异常，从而导致大量的葡萄糖脑苷脂在肝、脾、骨髓和脑等组织的单核-巨噬细胞中蓄积，形成典型的戈谢细胞。戈谢细胞体积较大，胞质丰富，可见胞质内皱纹样结构，CD68及PAS染色均呈阳性，借助免疫表型及形态学特征可资鉴别。

3.4 治疗与预后 过去，PCM的标准治疗方案是采用美法仑或环磷酰胺联合类固醇激素，近年新药的应用为PCM的治疗带来希望。PCM的中位生存时间也从2～3年提高到至少7年[13]。目前，PCM的治疗药物主要分为2大类：(1)已经批准的有效药物，包括二代或三代蛋白酶体抑制剂、免疫调节药物和烷化剂；(2)新的作用机制药物，包括单克隆抗体、细胞周期特异性药物、去乙酰酶抑制剂、作用于非折叠蛋白质应答的药物、信号转导通路抑制剂和激酶抑制剂[14]。预后方面，根据国际骨髓瘤工作组(IMWG)共识，PCM最重要的预后指标是细胞遗传学、国际分期系统(international staging system, ISS)、Ki-67增殖指数和浆细胞形态[15]。多项临床试验证明，在进展期发现基因异常，比如17p13缺失和1q21获得，是PCM独立的预后更差的危险因子[16]。Greipp等[17]报道ISS分期Ⅰ期患者中位生存期62个月；Ⅱ期中位生存期44个月；Ⅲ期中位生存期29个月。随着新药的加入，中位生存期有所提高(Ⅱ期患者87个月，Ⅲ期患者56个月)[18]。Ki-67增殖指数高和出现髓外浆细胞浸润是高风险因素[19]。查阅文献，具有透明细胞形态的PCM在治疗及预后方面与一般的PCM并无差异，但如果合并有CSH发生时，其预后差。

总之，具有透明细胞形态的PCM在骨髓环钻活检病理诊断时具有一定困难，镜下肿瘤细胞胞质内出现空泡有提示作用，免疫表型及轻链的限制性表达有助于识别肿瘤性浆细胞，提高对该病的认识有助于诊断及鉴别诊断。

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时间：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.018.html

复旦大学附属中山医院病理科，上海 200032

姚家美，女，硕士，医师。E-mail: xiling_1@163.com 侯英勇，女，博士，主任医师，通讯作者。E-mail：houyingyong@hotmail.com

R 738

B

1001-7399(2017)03-0313-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.018

接受日期：2017-01-28