皮瓣移植修复颅骨外露创面的疗效分析①

张 浩

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

皮瓣移植修复颅骨外露创面的疗效分析①

张 浩

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

目的：分析皮瓣移植修复颅骨外露创面的疗效。方法：抽取2010-01～2016-01在本院进行治疗的颅骨外露创面患者38例为研究对象，根据患者病情分别行多个局部头皮瓣转移或双侧旋转皮瓣转移、轴型头皮皮瓣转移结合皮片移植、吻合血管的游离皮瓣移植修复手术。结果: 本次研究共切取皮瓣及肌皮瓣38块,37块皮瓣皮片均完全成活,术后随访半年至3年，患者恢复良好。其中，1例取前臂游离皮瓣修复额部颅骨暴露创面。术后24h出现血管危象,经血管移植后皮瓣成活。结论：局部头皮瓣转移或双侧旋转皮瓣转移、轴型头皮皮瓣转移结合皮片移植、吻合血管的游离皮瓣移植修复手术是修复颅骨外露创面的有效方法。

皮瓣移植；修复；颅骨外露创面；疗效

头颅创面修复的难点在于颅骨外露的面积与深度不同，需要采用的颅骨外露修复治疗策略与整形修复技术也略有不同[1]。目前，临床上的修复技术有以下几种，头皮局部旋转皮瓣、游离皮瓣、离体组织再植与回植、颅骨膜瓣、颖浅筋膜瓣、人工生物敷料加植皮、颅骨外板凿除加植皮等[2]。本次研究对象选取了本院就诊的38例头皮缺损合并颅骨外露或缺损的患者，对其进行不同治疗修复，按照患者修复效果，分析皮瓣移植修复颅骨外露创面的疗效，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选取2010-01～2016-01于本院就诊的患者，病例均为头皮缺损合并颅骨外露或缺损。其中，男23例，女15例，年龄23～67岁，平均(35.5±2.5)岁。依据患者致伤原因，6例遭碾压伤，还有撕脱伤、钝器砸伤、烧伤、高压电伤、瘢痕溃疡、头皮肿瘤、瘢痕癌，分别是2例、5例、6例、5例、4例、4例以及6例。其中，头皮缺损范围最小：4.6cm×4. 8cm，头皮缺损范围(max)：23.6cm×23.8cm；颅骨外露(max)：21.2cm× 16.8cm,颅骨缺损(max)：11.6cm× 8.2cm。急诊手术22例,Ⅱ期手术13例。

1.2 方法

将行手术治疗的患者实施麻醉，清理创面(去除坏死组织、坏死颅骨，颅骨缺损脑组织外露需避免脑组织受损)探查，标记以备吻接查看患者创面大小，选择不同的修复方法(创面较小：多个局部头皮瓣转移修复或采用双侧旋转皮瓣修复；创面较大行以枕动静脉为蒂或颞血管为蒂的轴型头皮皮瓣转移)缝合皮瓣,并放置引流管引流,供瓣区行自体大张中厚皮游离移植覆盖。其中，行吻合血管的游离皮瓣移植根据创面大小，设计皮瓣将皮瓣切下,保护血管蒂受区所需长度切断血管蒂后置于受区,吻合血管缝合皮瓣，供瓣区直接缝合或行中厚皮植皮覆盖。其中有3例颅骨缺损者，在同一时期行钛板修补(或Ⅱ期修补)。4例头皮恶性肿瘤患者，切除肿瘤，并超过肿瘤周边2cm、3cm。

术后，给于患者预防感染治疗，皮瓣下充分引流。拔除引流管的时间依据引流管内液体清亮程度而定，最早大概是术后2d，最迟是术后5d。打开植皮区敷料的时间，以术后10d为准。针对恶性肿瘤患者，在皮瓣愈合后7d，需进行14～20d(2个疗程)的局部放射治疗[3]。

2 结果

6例瘢痕癌患者，癌组织侵及颅骨及硬脑膜,行阔筋膜游离移植修补硬脑膜,其中2例同时行颅骨修补术。其余撕脱伤、钝器砸伤、烧伤、高压电伤、瘢痕溃疡、头皮肿瘤患者中，有22例采用轴型头皮皮瓣转移+自体大张中厚皮移植。还有3例吻合血管的游离背阔肌肌皮瓣移植,2例肩胛皮瓣游离移植,5例股前外侧皮瓣游离移植。共切取皮瓣及肌皮瓣38块,37块皮瓣皮片均完全成活,术后随访半年至3年，患者恢复良好。3例颅骨缺损者，在同一时期行钛板修补(或Ⅱ期修补)愈合良好。2例头皮撕脱伤患者中，其中1例男性患者因头部卷入机器致额顶部撕脱，2h后被送入院。撕脱范围较大，呈现两侧眶上、鼻根直至头顶部,右侧额部全层组织缺损,颅骨完全暴露,撕脱皮肤遗失。急诊行清创人工皮肤覆盖，并在10d后，取前臂游离皮瓣修复额部颅骨暴露创面。术后1天内出现血管危象,经血管移植后皮瓣成活。3个月后，经随访，患者皮瓣色泽、质地良好。38例皮瓣移植修复颅骨外露创面患者的临床资料。见表1。

表1 38例皮瓣移植修复颅骨外露创面患者的临床资料

3 讨论

在人体的多个部位中，头皮最为特殊。颅盖区头皮的层次结构由浅入深，依次是皮肤、浅筋膜、额枕肌及帽状腱膜、腱膜下组织、颅骨外膜，颞部于颞浅筋膜与骨膜间有颞深筋膜、颞深筋膜下结缔组织和颞肌[4]。头部皮肤均有毛发的保护(除前额部)，且含有大量的毛囊、毛根、汗腺和皮脂腺，因而头皮的生长能力非常好。正因为如此，头皮常被用作自体皮供皮来源。依据头皮的生长能力，反复取皮最多可达12次[5]。尤其是抢救大面积深度烧伤，头皮取皮效果最佳。但是，头皮所处区域常常暴露，增加了外伤几率。形成外伤后，一些造成头皮全层坏死累及颅骨，导致颅骨外露，甚至颅骨外板坏死的情况，对于治疗提出了更高的要求。医师在进行创面修复时，要格外谨慎，以免影响创面愈合。因而，头皮缺损并颅骨外露的临床处理，难度较大。

处理头皮缺损并颅骨外露，现如今，已经有很多修复方法。这些修复方法的最终目的是覆盖创面,并力求修复后毛发受损范围减小到最小。其中，多个头皮瓣转移修复、双侧旋转皮瓣修复是适用于头皮缺损面积较小(6cm× 7cm)的创面的有效之法，该法可不需植皮实行完整修复[6]。而轴型头皮皮瓣转移修复适合应用在头皮大面积缺损合并颅骨外露,甚至颅骨缺损的患者中，供瓣区行大张中厚皮移植。值得一提的是该法实施要注意皮瓣设计范围要把握好，一般需要超出创面1～2cm。同时，轴型头皮皮瓣转移修复只要保留头皮1根主要轴型血管，就能确保头皮恢复良好。轴型头皮皮瓣转移修复的操作难度一般，但要注意，在Ⅰ期在缺损周围正常皮肤下埋置扩张器，行头皮扩张，这样发生感染的概率较大。不建议这样实施。轴型头皮皮瓣转移修复头皮大面积缺损合并颅骨外露或缺损，是有条件的。对于修复头皮大面积缺损合并颅骨外露的创面距受区可供吻的血管较远,或受区血管有损伤,如放射性损伤、撕脱性损伤;或估计离断受区血管后对头皮皮瓣血供有影响的，则不宜选用游离皮瓣移植。游离皮瓣的缺点在于术后较臃肿,且背阔肌肌皮瓣因重力作用易发生下坠而导致血管蒂牵拉引起皮瓣血运障碍。同时，采用游离皮瓣移植，受区无毛发生长，需要患者术后可配戴假发或Ⅱ期行有毛发区头皮扩张术确保患者修复后的外形达到美观。对于头皮缺损合并硬脑膜缺损者，同期行阔筋膜游离移植修补，是最佳选择。而恶性肿瘤患者，不宜同期行颅骨修补。本次研究中，6例瘢痕癌患者，癌组织侵及颅骨及硬脑膜,行阔筋膜游离移植修补硬脑膜,其中2例同时行颅骨修补术。其余撕脱伤、钝器砸伤、烧伤、高压电伤、瘢痕溃疡、头皮肿瘤患者中有22例采用轴型头皮皮瓣转移+自体大张中厚皮移植。还有3例吻合血管的游离背阔肌肌皮瓣移植,2例肩胛皮瓣游离移植,5例股前外侧皮瓣游离移植。共切取皮瓣及肌皮瓣38块,37块皮瓣皮片均完全成活,术后随访半年至3年，患者恢复良好。3例颅骨缺损者，在同一时期行钛板修补(或Ⅱ期修补)愈合良好。

综上所述，对于修复大面积头皮缺损伴颅骨外露或颅骨缺损，适宜选用轴型头皮皮瓣转移修复方法。对于修复较小范围头皮缺损并颅骨外露或缺损，适宜选用多个局部头皮瓣转移或双侧旋转皮瓣转移法。

[1]徐永清.不同皮瓣移植修复颅骨外露创面疗效观察[A].中华医学会整形外科学分会(ChineseSocietyofPlasticSurgery)、中国康复医学会修复重建外科专业委员会.第二十次中日整形外科学术交流会暨中国康复医学会修复重建外科第十七次学术交流会论文集[C].中华医学会整形外科学分会(ChineseSocietyofPlasticSurgery)、中国康复医学会修复重建外科专业委员会:,2010:1

[2]胡克苏,张逸,祁俊,等.头皮缺损伴颅骨外露手术治疗30例分析[J].交通医学,2015,05:505-506

[3]胡海松,张卫华,朱伟雄.观察手外伤软组织缺损修复应用胸腹带蒂皮瓣修复术与穿支皮瓣修复法治疗疗效[J].浙江创伤外科,2015,6:1193-1195

[4]汤海萍,滕国栋,姜凯.游离皮瓣在颅骨外露的头皮缺损中的应用[J].中国美容医学,2013,4:431-433

[5]刘沂霖.颅骨骨质创面皮肤移植修复的实验研究[D].南华大学,2014

[6]原雪飞.头皮电烧伤颅骨外露修复方法的临床分析[D].新疆医科大学,2010

张浩(1970～)男，黑龙江鹤岗人，学士，副主任医师，硕士研究生导师。

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1008-0104(2017)02-0104-02

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