术后加速康复理念在肝胆管结石病围手术期中的临床研究

张光全 刘德顺 黄雄 蒲成容 廖忠 吴先麟 季巧 张静梅 张世巧

610051四川省成都市第六人民医院肝胆外科

术后加速康复理念在肝胆管结石病围手术期中的临床研究

张光全 刘德顺 黄雄 蒲成容 廖忠 吴先麟 季巧 张静梅 张世巧

610051四川省成都市第六人民医院肝胆外科

目的：探索术后加速康复(ERAS)理念在肝胆管结石病围手术期的临床应用。方法：收治肝胆管结石病患者346例，随机分为ERAS组和对照组。比较两组术后疼痛程度、自行排小便例数、肛门排气时间、住院时间、并发症、住院费用。结果：ERAS组术后疼痛评分和肛门排气时间明显少于对照组(P＜0.01)，术后住院时间和住院费用低于对照组(P＜0.01)，术后自行排小便例数多于对照组(P＜0.01)。结论：ERAS理念在肝胆管结石病围手术期可减轻术后疼痛，促进患者自行排小便和胃肠功能恢复，加速患者康复，缩短住院时间及降低费用。

术后加速康复；肝胆管结石病；围手术期

术后加速康复(ERAS)，20世纪称其为快通道外科(FTS)，进入21世纪都称ERAS。近5年ERAS在国内外发展迅速，已成为一门新学科分支，正引起医学界广泛的关注。2010年1月-2016年12月收治肝胆管结石病患者346例，分为ERAS组和对照组进行研究，旨在检验ERAS在肝胆管结石病围手术期的有效性与优越性，现报告如下。

资料与方法

2010年1月-2016年12月收治肝胆管结石病需要择期手术治疗患者346例，采用随机数字表方法随机分为ERAS组和对照组。ERAS组男81例，女92例；年龄24～81岁，平均53.4岁。对照组男83例，女90例；年龄26～79岁，平均54.1岁。所有病例均经超声、CT、MRCP或ERCP影像学检查确认为肝胆管结石病，无明显手术禁忌证，由同等级别的副主任医师主刀完成开腹手术。该研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术前营养状况、过去手术次数、本次手术方式，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

ERAS组措施：术前认真宣教，不按常规准备肠道，不插胃管，不在病房插尿管，若估计手术时间超过3 h要在手术台上给麻药后插尿管。训练患者床上自行排小便。手术前1 d晚不禁食，并肌注安定针10 mg保证患者休息。术前2 h口服肠内营养剂500 mL。手术台上给麻药前护士和麻醉师都要做宣教。术中控制输液速度和保温，精选麻醉配方和用药量，术毕切口局麻浸润。术后严格控制输液速度和总量，无尿管者协助患者自行排小便，有尿管者术后1 d拔除，术后1 d协助患者下床活动、进流质。对照组措施：按照围手术期传统的常规处理方法，如术前1 d晚灌肠、禁食禁水，当晚备皮，晨间置胃管和尿管；术中常规麻醉；术后肛门排气即拔除胃管、尿管，术后常规补液，3 d后开始下床活动及进食。

观察指标：记录两组患者术后疼痛程度、自行排小便例数、肛门排气时间、住院时间、并发症、住院费用的差异。

统计学方法：统计分析采用SPSS 18.0软件包，计量资料用(±s)表示，计数资料采用χ2检验，两组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结果

ERAS组患者术后疼痛评分明显降低、肛门排气时间明显缩短(P＜0.01)，自行排小便、住院时间及住院费用较对照组降低(P＜0.05)。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

讨论

肝胆管结石病是临床疑难疾病，虽然近20年来此病的发病率呈下降趋势，但在西南地区本病仍然是常见病。此病的特点是病史长、病理复杂、手术方式复杂多变、个体差异大、治疗效果不确定，往往有多次手术史。尤其是再次手术的患者，术后恢复不顺利比例高。ERAS理念要求对待外科手术患者，必须在围手术期采用服务和技术性的系列优化措施，把患者的应激反应尽可能减到最低程度，以促进患者快速康复。

表1 两组患者营养状况、过去手术次数及本次手术方式(n)

表2 两组患者术后指标比较(±s)

表2 两组患者术后指标比较(±s)

组别 疼痛程度(分) 排气时间(h) 自排小便(n) 住院时间(d) 总费用(万元) 并发症(n) ERAS组 2.1±0.4 56.0±2.3 96 6.7±0.6 3.6±2.4 8对照组 2.8±0.3 73.0±3.2 84 8.1±0.2 4.9±3.6 9 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

术前：任何患者接受手术前心理上都是恐惧的，首先需要医护人员用服务来消除这种恐惧。所以宣教显得十分重要，我们主要给患者反复讲明6点：①医院是国家三级甲等综合医院，是最高等级的医院；②科室是省重点学科，省内一流；③主刀医生是省内及国内著名专家；④本手术是科室常规及十分成熟的手术；⑤手术过程无任何痛苦；⑥现有患者×床、×床与你患一样的病，已做手术，恢复得很好。

其次是减少对患者的应激，主要做到4点：①不做有创检查；②决不在病房插胃管、尿管；③训练患者床上排小便，不插尿管，术后能顺利自行排小便，可免除患者的一大痛苦；④提前1 d在病房置好PICC管或深静脉管供术中用，避免了患者不安。

术中：患者进入手术室，躺在无影灯下，第一反应必然是紧张和恐惧，此时此刻，巡回护士必须站在患者身边，与患者亲切交流，最好是交流一些与手术无关的事，如家里的情况、小孩多大了、上学了吗等，患者会乐意回答，紧张心情会立即缓和。手术中需要置胃管的要在麻醉前插胃管，把患者不适感降到最轻。手术须插尿管者必须在麻醉后，意识消失后插胃管。麻醉医生要做4件事：①优选麻醉方法和药品；②控制麻醉量；③控制液体总量；④计划术后复合镇痛。

手术操作的ERAS理念至关重要，主要有以下几点：①手术精准；②操作熟练者担任第一助手；②在保证质量基础上强调手术速度；④主刀者坚持缝完切口才下台。

术后：护士的工作：①立即控制输液速度；②对无尿管者指导自行排小便；③指导早期进流质食物；④指导早期下床活动[1，2]。

医生的工作：①立即复查生化指标；②全面评估；③纠正三低(低血容量、低血红蛋白、低蛋白)；④有效镇痛；⑤保证手术切口Ⅰ期愈合；⑥主刀医生经常关注切口情况，必要时亲自换药[2]。

本研究结果显示，与对照组比较，ERAS组术后疼痛轻、应激反应轻、胃肠功能恢复快、切口感染率低、住院时间短、费用低、临床效益好，值得临床推广应用。

[1]蒲成容,张治巧,郭洪莉,等.快速康复外科护理学理念在肝胆管结石病肝切除围手术期的应用研究[J].现代临床医学,2012, (5)：112-113.

[2]蒲成容,季巧,张静梅,等.肝胆管结石病围手术期快通道外科护理健康教育路径应用效果[J].中国社区医师,2016,32(14)：151-152.

Clinical study on the enhanced recovery after surgery concept in the perioperative period of hepatolithiasis

Zhang Guangquan,Liu Deshun,Huang Xiong,Pu Chengrong,Liao Zhong,Wu Xianlin,Ji Qiao,Zhang Jingmei,Zhang Shiqiao
Department of Hepatobiliary Surgery,Chengdu City Sixth People's Hospital of Sichuan Province 610051

Objective：To explore the clinical application of enhanced recovery after surgery(ERAS)concept in the perioperative period of hepatolithiasis.Methods：346 patients with hepatolithiasis were selected.They were randomly divided into the enhanced recovery after surgery group and the control group.The postoperative pain degree,spontaneous urination,anal exhaust time, hospitalization time,complications and hospitalization costs were compared between groups.Results：The postoperative pain score and anal exhaust time of the ERAS group were significantly lower than those of the control group(P＜0.01);the hospitalization time and hospitalization cost were lower than those of the control group(P＜0.01);the number of patients with spontaneous urination was higher than that of the control group(P＜0.01).Conclusion：The ERAS concept in the perioperative period of hepatolithiasis can reduce the postoperative pain,promote the spontaneous urination and gastrointestinal function recovery of patients,accelerate the recovery of patients,shorten the hospitalization time and reduce the cost.

Enhanced recovery after surgery;Hepatolithiasis;Perioperative period

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.99