潜伏期时限对早期未足月胎膜早破围产结局影响

童重新，邢小芬，乔书花，李 勋

(河北省儿童医院妇产科，河北 石家庄，050031)

潜伏期时限对早期未足月胎膜早破围产结局影响

童重新，邢小芬，乔书花，李 勋

(河北省儿童医院妇产科，河北 石家庄，050031)

目的 探讨<34周胎膜早破期待治疗时限对母婴结局的影响，为适时终止妊娠提供依据。方法 选取2008年1月至2014年12月间在河北省儿童医院产科住院分娩的28～33+6周胎膜早破单胎孕妇220例。按孕周大小和潜伏期时限分为8个组，分别为108例孕28～31+6周为A组，112例孕32～33+6周为B组。潜伏期<24h：A1组15例，B1组27例；潜伏期≥24h～<72h，A2组26例，B2组40例；潜伏期≥72h～<168h，A3组48例，B3组36例；潜伏期≥168h，A4组19例，B4组7例。对各组孕妇的一般资料和母婴并发症进行统计学分析。结果 妊娠28～31+6周潜伏期时限长于妊娠32～33+6周，A、B组差异有统计学意义(χ2=4.32,P=0.04)；大孕周、羊水过少、宫内潜在感染、未产等因素与短潜伏期相关。潜伏期时限超过72h，绒毛膜羊膜炎发生率、新生儿早期感染率升高，但早产儿并发症降低，入住NICU时间缩短。结论 延长潜伏期时限，积极完成促胎肺成熟治疗，预防感染，将有效改善母婴预后；妊娠28～31+6周胎膜早破孕妇，尽可能延长潜伏期72h以上；妊娠32～33+6周胎膜早破孕妇，适当延长潜伏期48h以上。

未足月胎膜早破；潜伏期；围产结局；绒毛膜羊膜炎

早期未足月胎膜早破是指在妊娠34周前胎膜破裂，潜伏期是指从破膜到分娩的时间间隔。最新研究显示，破水孕周，潜伏期时限与早产儿死亡率，患病率相关[1-2]。潜伏期延长虽可增加绒毛膜羊膜炎，胎盘早剥发生，但可改善早产儿预后，缩短早产儿入住新生儿重症监护室(NICU)时间。早期未足月胎膜早破的处理是临床上常见的两难选择，既能延长孕周，又能不增加母体的感染率仍是当前研究的热点。目前该类患者治疗方案的选择缺乏统一标准，主要取决于对潜伏期和早产风险的评估[3]。本研究旨在通过分析本院收治的220例28～33+6周单胎胎膜早破孕妇的临床资料，探讨不同潜伏期对不同孕周胎膜早破母婴结局的影响，为临床合理治疗提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2008年1月至2014年12月间在河北省儿童医院产科住院分娩的28～33+6周胎膜早破单胎孕妇220例。入选标准：28～33+6周单胎妊娠；定期进行产前检查；接受住院治疗和分娩；有完整的母婴资料。排除标准：宫颈环扎术后的孕妇；入院4h内分娩的孕妇；妊娠合并有脂肪肝、严重肝炎、心脏病、妊娠期肝内胆汁淤积症、重度子痫前期等的孕妇；妊娠晚期胎儿畸形、死胎的孕妇。按孕周大小和潜伏期时限分为8个组，分别为108例孕28～31+6周为A组，112例孕32～33+6周为B组。潜伏期<24h：A1组15例，B1组27例；潜伏期≥24h～<72h，A2组26例，B2组40例；潜伏期≥72h～<168h，A3组48例，B3组36例；潜伏期≥168h，A4组19例，B4组7例。

1.2研究方法

孕妇保持臀高卧位，每2天复查白细胞计数、C-反应蛋白(CRP)，每天行胎心监护，每周行1～2次超声检查。地塞米松促胎肺成熟，在破膜12h后预防性使用抗生素，对伴有宫缩的孕妇根据情况给予抑制宫缩治疗。一旦发生临床绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水进行性减少等立即终止妊娠或妊娠超过34周考虑终止妊娠。采用回顾性分析方法对比分析不同孕周，不同潜伏期时限入选孕妇的年龄、产次、剖宫产、绒毛膜羊膜炎、产后出血、脐带脱垂、胎盘早剥、产褥感染，胎儿窘迫等；对比分析新生儿死亡、新生儿窒息、辅助呼吸、出生呼吸窘迫综合征(NRDS)、颅内出血、新生儿早期感染、高胆红素血症、入住NICU时间。

1.3诊断标准

胎膜早破：根据孕妇末次月经及孕期超声检查情况，确定孕周在28～33+6周，阴道检查可见羊水并且pH试纸变色。胎盘早剥：B超检查显示胎盘和子宫壁之间有液性暗区、胎盘增厚处有不均质回声团；分娩后胎盘母面可见陈旧性血块或压迹。产后出血：胎儿娩出之后24h内失血量阴道分娩>500mL，剖宫产>1 000mL。脐带脱垂：胎膜破裂，脐带经宫颈进入阴道内或位于先露部位以下。临床绒毛膜羊膜炎：主要表现为母体体温升高(≥38℃)、脉搏增快(>100次/min)、胎儿心率增快(160次/min)、子宫底压痛、分泌物异味、白细胞升高(>15×109/L，或核左移)。母体体温升高同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断羊膜腔感染[4]；组织学绒毛膜羊膜炎：分娩后胎盘病理检查羊膜和绒毛膜板上白细胞呈现弥散性聚集，≥5个中性粒细胞浸润[5]。新生儿窒息：Apgar评分≤4分。重度为0～3分，轻度为4～7分。辅助呼吸：生后需立即气管插管者。NRDS：依据《实用新生儿学》(人民卫生出版社，第4版)标准。新生儿早期感染：出生48h内抗生素应用之前血或耳拭子培养阳性，或胸片显示肺炎征象。颅内出血：指脑室周围-脑室内出血(IVH)：CT、MRI等影像学检查有IVH征象及临床症状。

1.4统计学方法

2结果

2.1一般情况对比

入院各组间一般资料的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

初产妇所占比率A1与A2，A3与A4差异均无统计学意义(P>0.05)；以潜伏期72h为界点，初产妇所占比率有统计学意义(P<0.05)。年龄、非头位各组间差异均无统计学意义(P>0.05)。羊水过少,白细胞计数，C-反应蛋白组间差异有统计学意义(P<0.05)。

以潜伏期72h为界点，初产妇所占比率有统计学意义(P<0.05)。非头位及年龄组间差异无统计学意义(P<0.05)。羊水过少，白细胞计数，C-反应蛋白组间差异有统计学意义(P<0.05)。

项目 <24h ≥24h～ ≥72h～ ≥168h A1(n=15)B1(n=27)A2(n=26)B2(n=40)A3(n=48)B3(n=36)A4(n=19)B4(n=7)例数15(13．9)27(24．1)26(24．1)42(37．5)48(44．4)36(32．1)19(17．6)7((6．3)初产妇11(73．3)19(70．4)20(76．9)25(59．5)22(45．8)17(47．2)10(52．6)2(28．6)经产妇4(26．7)8(29．6)6(23．1)17(40．5)26(54．2)19(52．8)9(47．4)5(71．4)非头位3(20．0)7(25．9)7(26．9)6(14．3)2(4．2)3(8．3)2(10．5)1(14．3)羊水过少10(66．7)19(70．3)8(30．8)8(20．0)5(10．4)3(8．3)00年龄(岁)28．7±7．628．2±4．928．6±5．127．9±5．328．9±4．327．5±6．827．2±6．328．5±5．6WBC(×109/L)14．1±3．613．8±3．811．8±3．311．3±3．510．2±2．99．5±2．77．6±2．87．2±2．9CRP(mg/L)12．5±2．411．9±3．110．3±2．39．8±2．98．5±2．98．1±2．25．6±2．55．8±2．7

项目<24h(n=15)≥24h～(n=26)≥72h～(n=48)≥168h(n=19)F/χ2P初产妇11(73．3)20(76．9)22(45．8)10(52．6)8．430．033经产妇4(26．7)6(23．1)26(54．2)9(47．4)8．430．033非头位3(20．0)2(7．7)2(4．2)2(10．5)8．540．113羊水过少10(66．7)8(30．8)5(10．4)028．34<0．005年龄(岁)28．7±5．628．6±5．128．9±5．327．2±6．30．09>0．05WBC(×10/L)15．7±3．213．8±3．39．2±2．35．6±2．24．34<0．01CRP(mg/L)13．5±2．412．3±2．36．5±2．24．9±2．15．09<0．01

项目<24h(n=27)≥24h～(n=42)≥72h～(n=36)≥168h(n=7)F/χ2P初产妇25(59．5)17(47．2)2(28．6)5．740．136经产妇8(29．6)17(40．5)19(52．7)5(71．4)5．740．136非头位6(22．2)6(14．3)3(8．3)1(14．3)2．430．513羊水过少19(70．3)8(19．0)3(8．3)036．25<0．005年龄(岁)28．2±4．927．9±5．327．5±6．828．5±5．60．01>0．05WBC(×109/L)15．8±2．812．3±2．28．5±2．37．2±2．36．97<0．01CRP(mg/L)13．2±3．111．6±2．06．3±2．15．3±1．84．94<0．01

2.2 潜伏期时限对28～31+6周母婴影响

剖宫产率：A1与A4间差异有统计学意义(P<0.05)，其余组间差异无统计学意义(P>0.05)。羊水过少，A1与其他三组对比，差异均有统计学意义(P<0.05)；A2与A3差异有显著统计学意义(P<0.01)，A2与A4差异有统计学意义(P<0.05)，A3与A4差异无统计学意义(P>0.05)。绒毛膜羊膜炎，A1，A2分别与A3，A4差异有统计学意义(P<0.05)；A1与A2，A3与A4，差异无统计学意义(P>0.05)。产褥感染，产后出血，胎盘早剥，脐带脱垂各组间差异无统计学意义(P>0.05)。胎儿窘迫A1与A4间差异有统计学意义(P<0.05)，其余三组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4、表5。

表4 28～31+6周不同潜伏期(h)对母体影响[n(%)]

早产儿死亡率，A1，A2分别与A3，A4差异有统计学意义(P<0.05)；A1与A2，A3与A4，差异无统计学意义(P>0.05)。新生儿窒息，辅助呼吸，NRDS,A1，A2，A3组间差异有统计学意义(P<0.05)，A3与A4差异无统计学意义(P>0.05)。颅内出血，A1，A2分别与A3，A4差异有统计学意义(P<0.05).新生儿感染,A1与A2，A3与A4，差异无统计学意义(P>0.05)。以潜伏期72h为界点，早产儿死亡率，新生儿窒息，辅助呼吸，NRDS，颅内出血，新生儿感染，组间差异有统计学意义(P<0.05)。高胆红素血症各组间差异无统计学意义(P>0.05)。入住NICU时间各组间差异有显著统计学意义(P<0.01)。

项目<24h(n=15)≥24h～(n=26)≥72h～(n=48)≥168h(n=19)F/χ2P早产儿死亡5(33．3)5(19．2)1(2．1)016．76<0．005新生儿窒息12(80．0)11(42．3)10(20．8)3(15．8)21．70<0．005辅助呼吸10(66．7)9(34．6)6(12．5)2(10．5)25．10<0．005NRDS10(66．7)9(34．6)7(14．6)1(5．3)21．90<0．005颅内出血7(46．7)10(38．5)7(14．6)2(10．5)11．400．01新生儿感染2(13．3)4(15．4)15(31．3)7(36．8)4．630．246高胆红素血症8(53．3)12(46．3)15(31．3)6(31．6)3．490．569NICU时间(d)25．1±5．420．3±4．817．5±2．912．6±2．58．83<0．01

2.3 潜伏期对32～33+6周母婴结局的影响

羊水过少B1与其他三组间差异均有统计学意义(P<0.05)。剖宫产，B1与B3间差异有统计学意义(P<0.05)；其余各组间差异无统计学意义(P>0.05)。绒毛膜羊膜炎，B4与其他三组间差异均有统计学意义(P<0.05)。产后出血，产褥感染，胎盘早剥，脐带脱垂，胎儿窘迫各组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表6、表7。

表6 32～33+6周不同潜伏期(h)对母体影响[n(%)]

早产儿死亡率：B1与其他三组差异有统计学意义，(P<0.05)；其余组间差异无统计学意义(P>0.05)。新生儿窒息,辅助呼吸,颅内出血，NRDS，B1与其他三组差异有统计学意义(P<0.05)；B2、B3、B4组间差异有统计学意义(P<0.05)；新生儿感染,高胆红素血症各组间差异无统计学意义(P>0.05)。以潜伏期72h为界点，新生儿窒息,辅助呼吸, 颅内出血，NRDS，新生儿感染组间差异有统计学意义(P<0.05)。入住NICU时间各组间差异有显著统计学意义(P<0.01)。

项目<24h(n=27)≥24h(n=42)≥72h(n=36)≥168h(n=7)F/χ2P早产儿死亡6(22．2)1(2．4)0015．68<0．005新生儿窒息14(51．8)11(26．2)2(5．6)024．3<0．005辅助呼吸9(33．3)5(11．9)0016．02<0．005NRDS22(44．4)8(18)2(5．6)050．62<0．005颅内出血7(25．9)2(4．8)1(2．8)012．880．005新生儿感染3(10．3)3(7．1)8(22．2)2(28．9)4．930．109高胆红素血症10(37)13(32．5)8(22．2)2(28．9)2．690．672NICU时间(d)21．9±4．116．8±3．712．1±2．26．7±2．56．37<0．01

2.4不同潜伏期时限对妊娠结局的影响

剖宫产率，羊水过少，产褥感染，胎儿窘迫，四组间差异有统计学意义。新生儿窒息，辅助呼吸，NRDS，颅内出血，四组间差异有显著统计学意义。产后出血，胎盘早剥，脐带脱垂，四组间差异无统计学意义。以72h为界点，早产儿死亡率组间差异亦有统计学意义，见表8。

项目<24h(n=42)24h～<72h(n=68)72h～168h(n=84)≥168h(n=26)F/χ2P剖宫产18(42．8)20(29．4)34(40．5)16(61．5)8．350．034羊水过少33(78．6)21(30．9)11(13．1)3(11．5)65．41<0．005绒毛膜羊膜炎11(26．2)19(27．9)22(26．2)19(73．1)22．64<0．005产褥感染4(9．5)10(14．7)17(20．2)7(26．9)4．290．247产后出血06(8．8)8(9．5)4(15．4)5．520．240胎盘早剥2(4．8)5(7．4)6(7．1)2(7．7)0．360．95脐带脱垂01(1．5)1(1．2)00．940．851胎儿窘迫19(45．2)20(29．4)19(22．6)3(11．5)11．020．015早产儿死亡11(26．2)6(8．8)1(1．2)023．32<0．005新生儿窒息26(61．9)22(32．4)12(14．3)3(11．5)35．86<0．005辅助呼吸19(45．2)14(20．6)7(8．3)0(0)17．6<0．005NRDS12(28．6)17(25．0)9(10．7)1(3．8)7．92<0．05颅内出血14(33．3)12(17．6)8(9．5)2(7．7)12．98<0．005新生儿感染5(11．9)7(10．3)23(27．4)9(34．6)11．880．007高胆红素血症18(42．9)25(36．8)23(27．4)8(30．8)3．470．342NICU时间(d)23．8±3．918．8±3．214．5±2．310．6±2．25．99<0．01

3讨论

3.1不同孕周潜伏期时限对于妊娠结局的影响

本研究发现妊娠28～31+6周孕妇，以72h为界点，剖宫产率，绒毛膜羊膜炎随潜伏期延长而增加，其它母体并发症并不随潜伏期延长而增加；随潜伏期延长，剖宫产率增加，可能与羊水持续流失,羊水量减少,胎盘脐带血液循环受影响造成胎儿窘迫发生率增加,羊水过少可致胎肺和骨骼发育不良,胎儿耐受宫缩和骨盆挤压的能力差，进而造成剖宫产率增加[6]。早产儿死亡率，新生儿窒息，NRDS，颅内出血，随潜伏期延长而降低。潜伏期在24h内胎儿窘迫率高，推测与孕周小，胎肺发育不成熟，未完成促肺有关。潜伏期延长72h后促胎肺成熟药物充分起效，早产儿并发症降低。本研究显示潜伏期超过72h，新生儿早期感染几率增加，而新生儿高胆红素血症与潜伏期时限无关。Nayot等[7]研究显示孕周<32周，潜伏期<72h，早产儿严重并发症升高2倍。郑亮慧等[8]研究建议32周前胎膜早破尽量期待治疗1周以上。本研究显示妊娠32周前胎膜早破潜伏期达72小时以上，将明显改善早产儿预后，我们尽量延长孕周同时对母儿情况进行严密监测，预防绒毛膜羊膜炎。

本研究显示，妊娠32～33+6周时，以72h为界点，绒毛膜羊膜炎随潜伏期延长而增加。其它母体并发症并不随潜伏期延长而增加。潜伏期超过24h，早产儿死亡率下降，此阶段胎肺已经较为成熟，早产儿存活率明显上升。但潜伏期72h内，新生儿窒息,辅助呼吸, NRDS, 颅内出血发生率仍很高。Frenette 等[9]研究显示小于34周胎膜早破潜伏期延长48h与潜伏期24h内对比，由于早产儿不成熟所致并发症显著降低。认为推迟分娩可降低早产儿并发症，但不会增加母亲及新生儿严重感染发病率。但Tsafrir等[10]持相反观点，认为对于孕32周以上胎膜早破，保守治疗没有益处，甚至会增加母婴感染发病率。本研究认为妊娠32～33+6周的胎膜早破孕妇尽量延长潜伏期48h以上，完成促进胎肺成熟治疗。

3.2不同潜伏期时限对妊娠结局的影响

潜伏期长短与孕产妇及新生儿结局密切相关。Ekin等[2]研究显示，潜伏期延长至72h之后，绒毛膜羊膜炎，胎盘早剥，脐带脱垂，急症剖宫产率增加；早产儿RDS,新生儿窒息降低，入住NICU时间缩短；尽管新生儿早期感染几率增加，但感染的发展与潜伏期无关。本研究发现随潜伏期延长，剖宫产率，产褥感染率增加，各组间差异有统计学意义。而胎盘早剥，脐带脱垂，产后出血并不增加。胎儿窘迫几率增加与羊水过少几率增加相一致。羊水过少是胎儿窘迫的危险因素。绒毛膜羊膜炎并不随潜伏期延长而增加，有可能与应用有效抗生素有关，也可能提示绒毛膜羊膜炎并非单纯是胎膜早破的结果，也可能是胎膜早破的病因。随潜伏期延长，早产儿结局明显改善，而母体并发症并无明显增加。

3.3影响妊娠结局的多因素分析

本研究显示不同孕周潜伏期组间差异有统计学意义；孕28～31+6周潜伏期时间长于孕32～33+6周，在72h内分娩率分别为38%，61.6%；在1周内分娩率分别为82.4%，93.8%；二者差异均有统计学意义。本研究显示，羊水过少,白细胞计数，C-反应蛋白与潜伏期时限相关。以72h为界，初产妇与经产妇比例差异有统计学意义，在72h内分娩的初产妇居多。Test等[11]研究显示入院大孕周，未产，羊水过少等伴随短潜伏期。潜伏期时限和绒毛膜羊膜炎发生率相关。小孕周和经产是潜伏期超过72h的影响因素，但Ekin等[2]认为未产与潜伏期时限无关。国内李一美等[12]通过多因素Logistic回归分析得出入院孕周、羊水过少、入院WBC计数，血清CRP是期待时间的影响因素，而孕妇年龄，产次与期待时间无关。本研究也证实孕周越小，潜伏期越长，以72h为界点，初产妇潜伏期较短。白细胞计数和C-反应蛋白是反映潜在宫内感染的指标，破膜时越高，潜伏期越短。残余羊水过少，潜在宫内感染，均可导致潜伏期缩短。

综上所述，潜伏期时限是影响妊娠34周前胎膜早破孕妇围产结局的重要因素。入院后依据白细胞计数，C-反应蛋白，残余羊水量，宫颈成熟度，孕周等综合判断潜伏期时限。应用有效抗生素预防感染，延长孕周，积极完成促胎肺成熟治疗，将有效改善母婴预后。妊娠28～31+6周胎膜早破孕妇，尽可能延长潜伏期72h以上；妊娠32～33+6周胎膜早破孕妇，适当延长潜伏期48h以上。

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[专业责任编辑： 李春芳]

Influence of latency period on perinatal outcomes of preterm premature rupture of membranes

TONG Chong-xin, XING Xiao-fen, QIAO Shu-hua, LI Xun

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,Children’sHospitalofHebeiProvince,HebeiShijiazhuang050031,China)

Objective To explore the influence of latency period of preterm premature rupture of membranes before 34 weeks on perinatal outcomes so as to provide evidences for termination of pregnancy in time. Methods Totally 220 singleton pregnant women with preterm premature rupture of membranes who delivered at 28 to 33+6weeks of pregnancy in Children’s Hospital of Hebei Province during January 2008 to December 2014 were selected. According to the gestational weeks and latency period, they were divided into 8 groups. The gestational weeks in group A was 28 to 31+6weeks (108 cases) and in group B was 32 to 33+6weeks (112 cases). In group A1, there were 15 cases and in group B1, there were 27 cases. The latency period of these two groups was less than 24h. In group A2, there were 26 cases and in group B2 there were 40 cases. The latency period of the two groups was not less than 24h but less than 72h. In group A3, there were 48 case and in group B3, there were 36 cases. The latency period of two groups was not less than 72h but less than 168h. In group A4, there were 19 cases and in group B4, there were 7 cases. The latency period of two groups was not less than 168h. The general data and maternal and infant complications of each group were analyzed statistically. Results Latency periods of cases who were pregnant for 28 to 31+6weeks were longer than those of cases who were pregnant for 32 to 33+6weeks, and there was significant difference in two groups (χ2=4.32,P=0.04). More pregnancy weeks, oligohydramnios, intrauterine infection and nulliparity were associated with short latency period. When the latency period was more than 72 hours, the incidence rates of chorioamnionitis and early neonatal infection increased, while premature complications declined and the length of stay in NICU was shortened. Conclusion Latency period is an important factor of perinatal outcomes of preterm premature rupture of the membrane before 34 weeks. Prolonging latency period, actively completing treatment to improve fetal lung maturity and preventing infection will effectively improve the prognosis of mother and premature infant. Latency period of women who are pregnant for 28 to 31+6weeks with preterm premature rupture of membranes should be prolonged 72 hours or more as much as possible. Latency period of women who are pregnant for 32 to 33+6weeks with preterm premature rupture of membranes should be prolonged properly 48 hours or more.

preterm premature rupture of membranes (PPROM); latency period; perinatal outcomes; chorioamnionitis (CAM)

2016-05-28

2016年度河北省医学科学研究重点课题计划资助项目(项目编号：20160421)。

童重新(1975-)，女，副主任医师，硕士，主要从事早产及未足月胎膜早破的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.020

R714.2

A

1673-5293(2017)04-0421-05