温肾助阳法治疗老年慢性心衰急性加重期的疗效及对血浆NT-proBNP和Ghrelin水平的影响

丁茂乾，梁景岩

(1.第三军医大学大坪医院，重庆 400042；2.第三军医大学，重庆 400038)

温肾助阳法治疗老年慢性心衰急性加重期的疗效及对血浆NT-proBNP和Ghrelin水平的影响

丁茂乾1，梁景岩2

(1.第三军医大学大坪医院，重庆 400042；2.第三军医大学，重庆 400038)

目的：观察温肾助阳法治疗老年慢性心力衰竭(CHF)急性加重期的临床效果及对血浆B型氨基端利钠肽原(NT-proBNP)和脑肠肽激素(Ghrelin)水平的影响。方法：符合纳入标准的60例CHF急性加重期患者按随机数字表法分为对照组(30例)与观察组(30例)，对照组采用西医常规治疗，观察组加用温肾助阳汤治疗，2周后观察患者临床有效率，LVEF、6MWT改善情况，中医证候积分及生活质量评分，检测血浆NT-proBNP和Ghrelin水平。结果：治疗后观察组与对照组有效率分别为93.33%和73.33%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.320，P=0.038)；观察组治疗后LVEF、6 MWT较对照组改善明显(P<0.05)。两组患者的倦怠乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、心悸中医证候积分均低于治疗前，且观察组中医证候积分显著低于对照组(P<0.05)。治疗后患者躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能评分均高于治疗前，且观察组优于对照组(P<0.05)。治疗后患者血浆NT-proBNP和Ghrelin水平均低于治疗前，且观察组优于对照组(P<0.05)。结论：温肾助阳法治疗老年CHF急性加重期可改善心功能和中医证候积分，提高患者生活质量，降低血浆NT-proBNP和Ghrelin水平，值得推广应用。

CHF急性加重期；温肾助阳法；NT-proBNP；Ghrelin

慢性心力衰竭 (CHF)是多数心血管疾病的最终归宿，主要以心功能下降，心排出量不能满足机体组织代偿需求为病理表现，CHF急性加重期严重威胁患者生命，是导致患者死亡的主要原因[1]，临床实践证实中西医结合治疗CHF急性发作取得良好疗效[2-3]，心中阳气亏虚为CHF主要病因，适用温肾助阳法[4]。笔者采用温肾助阳法治疗60例老年CHF急性加重期患者，临床疗效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2012年1月—2014年12月在第三军医大学大坪医院收治的60例老年CHF急性加重期患者按随机数字表法分为对照组(30例)与观察组(30例)。其中对照组男16例，女14例；年龄60～80岁，平均(67.25±6.35)岁；心功能纽约心脏病协会(NYHA)分级[3]：Ⅱ级12例、Ⅲ级10例、Ⅳ级8例。观察组男15例，女15例；年龄60～79岁，平均(67.52±6.39)岁；心功能NYHA分级：Ⅱ级14例、Ⅲ级10例、Ⅳ级6例。两组患者一般资料比较(P>0.05)，具有可比性。本研究经第三军医大学大坪医院伦理委员会审批通过，并经患者签字同意。

1.2 纳入标准

所有患者均符合《慢性心衰诊断及治疗建议》[5]相关标准，并经实验室及影像学检查确诊，左室收缩末期容量升高，LVEF≤50%；呼吸困难或下肢水肿等；存在明显症状及体征并有心脏病史；中医辨证符合心肾阳虚证：心悸，气短、身寒肢冷，乏力等主症；尿少、浮胖、腹张等次症；舌淡；脉沉细；年龄60～80岁，心功能Ⅱ～Ⅳ级，心衰症状急性加重需要住院治疗；接受本研究治疗方案。

1.3 排除标准

年龄<60岁或>80岁；伴有急性心肌梗死、肝肾功能不全、出血性疾病、呼吸衰竭、恶性肿瘤等；不能耐受中药汤剂者；遵医行为较差，影响治疗效果者。

1.4 治疗方法

对照组给予常规西医治疗，包括休息，低流量吸氧，控制钠盐摄入量，病情严重者给予心电监护，常规给予利尿药氢氯噻嗪或螺内酯消除水肿，血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)+β受体阻滞剂控制血压，抗生素预防或治疗感染等，根据患者个体情况酌情给予洋地黄治疗，NYHA Ⅳ级患者同时给予硝普钠治疗。

观察组患者在西药常规治疗基础上给予温肾助阳汤口服治疗。组方：附子10 g(先煎)，白术10 g，茯苓15 g，猪苓15 g，干姜10 g，桂枝8 g，细辛3 g，甘草5 g。加水煎至400 ml，2次/d，早晚餐后1 h后服用，连续服用2周。

1.5 疗效判定标准[6]

显效：临床症状明显改善，NYHA分级达到NYHAⅠ级或提高2级以上；有效：临床症状有改善，心功能NYHA分级提高1级；无效：症状和者心功能为改善或恶化。

总有效率(%)=(显效+有效例数)/总例数×100%

1.6 观察指标

1)观察临床有效率；2)观察两组患者治疗前治疗后心功能，指标包括左室射血分数(LVEF)、6 min步行试验(6 MWT)距离[7]；3)观察患者的倦怠乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、心悸等证候积分，积分标准1项分0、1、2分，最高2分，分值越高，病情越严重；4)采用生存质量量表(QLQ)进行评价，量表包括情绪功能、认知功能、躯体功能、社会功能，每项100分，分值高表示生存质量较高；5)分别于治疗前后造成空腹抽取静脉血3 ml置抗凝管，3 000 r/min离心10 min，分离血浆，Elisa法检测血浆 N 氨基末端脑钠肽前体 (NT-proBNP)和血浆胃促生长素(ghrelin)水平，NT-proBNP和Ghrelin试剂盒购于美国BIOMEDICAL公司，严格按说明书操作。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组有效率93.33%高于对照组73.33%(χ2=4.320，P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

注：与对照组比较，△P<0.05。

2.2 两组患者心功能比较

两组患者治疗前LVEF、6 MWT比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者LVEF、6 MWT均升高，观察组治疗后LVEF、6 MWT较对照组改善明显(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后LVEF和6 MWT评分比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05。

2.3 两组患者中医症候积分比较

治疗前两组患者的倦怠乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、心悸中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的倦怠乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、心悸中医证候积分均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05。

2.4 两组患者生活质量评分比较

治疗前两组患者躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能评分比较(P>0.05)。治疗后躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能评分均升高，且观察组优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后生活质量评分比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05。

2.5 两组患者血浆NT-proBNP和Ghrelin水平比较

治疗前两组患者血浆NT-proBNP和Ghrelin水平比较(P>0.05)。治疗后血浆NT-proBNP和Ghrelin水平均低于治疗前，且观察组优于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者血浆NT-proBNP和Ghrelin水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05。

3 讨论

中医将CHF归属于“心悸”“痰饮”“喘证”“水肿”“心痹”等范畴，发病与情志失调、外邪侵袭、膏粱厚味、年老体衰等多种因素有关，虚证多以气虚、阳虚为主，是本虚标实之证，随着心功能分级的发展，证候由气虚-气阴虚-阳虚方向转化。其病位在心，但涉及肺、肾、脾、肝及其他脏腑，血瘀、痰浊、水湿、寒凝为其发病主因，当以温肾补阳法治之。

温肾助阳方中附子温肾助阳、化气行水为君；干姜助附子温阳散寒，茯苓、猪苓利水渗湿，除湿化痰，宁心安神，白术补气健脾、燥湿利水，三者为臣；白术健脾益气、燥湿利水，避免附子燥热伤阴，桂枝发汗解肌、散寒止痛、助阳化气，两者共为佐药；细辛祛风散寒、温肺化饮，引附子干姜通心阳，为使药；甘草调和诸药，诸药合用共奏温肾助阳之功。现代药理研究也发现，附子水煎剂有助于增加大鼠心肌供血，提高心肌对缺血、缺氧的耐受，保护心肌，减少能量消耗的作用；干姜提取物可有效改善心衰兔心肌舒缩性能，减轻心衰症状的功效等；白术可通过提高血清总抗氧化能力(TAA)、心肌细胞膜钠钾ATP酶(Na+/ K+-ATPase)活性改善心肌能量代谢。研究表明，NT-proBNP代谢可直接地反映心室压力和心衰的严重程度，与心室舒张末期压力成正比，具有较好的特异性和敏感性，可用于CHF的诊断及预后。Ghrelin可改善CHF心肌结构和功能，扩张动脉血管、抑制心肌细胞凋亡、降低心脏后负荷，具有有心脏保护作用。本研究采用温肾助阳法治疗老年CHF急性加重期，根据中医辨证对症辅以相关中药治疗，结果发现采用温阳补肾法治疗的患者心功能改善有效率明显高于单纯西医治疗的患者，且治疗后LVEF、6 MWT改善尤为显著，观察组倦怠乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、心悸中医证候积分明显低于对照组，观察组患者躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能评分高于对照组；治疗后患者血浆NT-proBNP和Ghrelin水平均低于治疗前，且观察组优于对照组。提示温肾助阳法治疗CHF急性加重期可降低血浆NT-proBNP和Ghrelin水平,可能是由于温肾助阳法中的附子和白术的有效成分降低血管张力和左室舒张末期压力，升高LVEF，减少心肌收缩力和每博输出量等有关。

综上所述，温肾助阳法治疗CHF急性加重期患者，可显著提高临床疗效，改善心功能和中医证候积分，提高患者生活质量，降低血浆NT-proBNP和Ghrelin水平，值得临床推广应用。

[1] 王红,张春霞,阎丽,等.老年慢性心力衰竭患者 N末端钠尿肽前体和心率变异性与心功能的相关性 [J].中华老年心脑血管病杂志,2013,15(11):1146-1148.

[2] 赵军.银杏叶片联合环磷腺苷治疗冠心病慢性心力衰竭临床疗效[J].中医药学报,2015,43(5):107-109.

[3] 全振华,艾民,金娟,等.芪苈强心胶囊对慢性心衰的治疗作用及机制的研究进展[J].中医药学报,2016,44(2):108-110.

[4] 赵天资,毛敏,贾海忠,等.温肾助阳法治疗慢性心力衰竭重症[J].现代中医临床,2015,22(4):23-25.

[5] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095.

[6] 冯晓波.BNP、hs-CRP与心衰患者心功能分级相关性分析[J].现代诊断与治疗,2014,25(6):1351-1352.

[7] 于书雨,张冬睿,李月川.慢性阻塞性肺疾病患者六分钟步行试验中的心肺不良事件[J].天津医药,2013,41(6):538-540.

国家自然科学基金项目(No.81570392)

丁茂乾(1980-),男，主治医师，主要研究方向：麻醉疼痛危急重症。

2016-10-25

R285.6

B

1002-2406(2017)03-0092-03

修回日期：2016-11-10